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2016-05-04 19:33:04劉祖春
家庭醫(yī)藥 2016年4期
劉祖春
心臟是一個(gè)強(qiáng)而有力的“泵”，通過(guò)動(dòng)脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到身體各器官，而供應(yīng)心臟本身營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的動(dòng)脈被稱作“冠狀動(dòng)脈”。冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化，使冠狀動(dòng)脈狹窄或不穩(wěn)定斑塊破裂形成血栓，導(dǎo)致管腔閉塞、心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。
冠心病5大“兄弟”
在臨床上，冠心病分為以下5種類型，俗稱為冠心病5大“兄弟”。
1.心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感、悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3～5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部、肩部、下頜、咽喉部、背部，也可放射到右臂；有時(shí)可累及上述部位而不影響胸骨后區(qū)。用力、情緒激動(dòng)、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況下引起的疼痛發(fā)作稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油后可以緩解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊、暈厥、虛弱、噯氣，此類情況多見(jiàn)于老年人。
心絞痛根據(jù)發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度又分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛指的是發(fā)作1個(gè)月以上的勞力性心絞痛，其發(fā)作部位、頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、誘使發(fā)作的勞力大小、能緩解疼痛的硝酸甘油用量等基本穩(wěn)定。不穩(wěn)定型心絞痛指的是原來(lái)的穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等增加，或者新發(fā)作的勞力性心絞痛（發(fā)生1個(gè)月以內(nèi)），或靜息時(shí)發(fā)作的心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛是急性心肌梗死的前兆，所以一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院就診。
2.心肌梗死型：梗死發(fā)生前1周左右常有前驅(qū)癥狀，如靜息和輕微體力活動(dòng)時(shí)發(fā)作的心絞痛，伴有明顯的不適和疲憊。梗死表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈壓迫感、悶塞感，甚至刀割樣疼痛，位于胸骨后，常波及整個(gè)前胸，以左側(cè)為重。部分患者可沿左臂尺側(cè)向下放射，引起左側(cè)腕部、手掌和手指麻刺感；部分患者可放射至上肢、肩部、頸部、下頜，以左側(cè)為主。疼痛部位與以前心絞痛部位一致，但持續(xù)更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能緩解。有時(shí)候表現(xiàn)為上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。伴有低熱、煩躁不安、多汗和冷汗、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、極度乏力、呼吸困難、瀕死感，持續(xù)30分鐘以上，常達(dá)數(shù)小時(shí)。發(fā)現(xiàn)這種情況應(yīng)立即就診。
3.無(wú)癥狀性心肌缺血型：很多患者有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒(méi)有感到過(guò)心絞痛，甚至有些患者在心肌梗死時(shí)也沒(méi)感到心絞痛。部分患者在發(fā)生了心臟性猝死或常規(guī)體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。部分患者由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類患者發(fā)生心臟性猝死和心肌梗死的機(jī)會(huì)和有心絞痛的患者一樣，所以應(yīng)注意平時(shí)的心臟保健。
4.心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊、水腫、乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸。還有部分患者從來(lái)沒(méi)有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。
5.猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測(cè)的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。
防治冠心病應(yīng)從源頭干預(yù)
正常人的冠狀動(dòng)脈是內(nèi)壁光滑的血管腔。但是，如果冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化的形態(tài)學(xué)改變，如內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，冠脈內(nèi)壁有斑塊形成，會(huì)使動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)入心臟的血流減少，導(dǎo)致心肌供血不足。如果冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁斑塊破裂，引起局部血栓形成，堵塞動(dòng)脈管腔，會(huì)使心臟完全失去供血，就會(huì)出現(xiàn)人們懼怕的心臟事件——急性心肌梗死或猝死。可見(jiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化病變是冠心病發(fā)生發(fā)展的源頭，防治冠心病，最大限度地減少猝死的發(fā)病率，關(guān)鍵應(yīng)從動(dòng)脈粥樣硬化的源頭抓起，即控制發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的各種危險(xiǎn)因素。
加拿大的約瑟夫教授，調(diào)查了全球52個(gè)國(guó)家近3萬(wàn)人，其中約1.5萬(wàn)名心梗首發(fā)患者和1.4萬(wàn)名心臟健康者。結(jié)果表明，絕大多數(shù)心梗可以用9種危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)測(cè)，而發(fā)生心梗的危險(xiǎn)程度也是依次排列的：（1）吸煙；（2）血脂異常；（3）高血壓；（4）糖尿病；（5）腹部肥胖；（6）緊張焦慮；（7）每日水果蔬菜攝入不足；（8）靜息的生活方式；（9）過(guò)度飲酒。其中，前兩項(xiàng)就可以預(yù)測(cè)2/3心?；颊叩陌l(fā)病危險(xiǎn)，而控制好這9項(xiàng)危險(xiǎn)因素，就能最大限度地減少冠心病發(fā)生率，當(dāng)然也就能很大程度地降低猝死率。
危險(xiǎn)因素與冠心病之間并不是直接明確的因果關(guān)系，而是“相關(guān)”的關(guān)系，即與無(wú)危險(xiǎn)因素者比較，有危險(xiǎn)因素者未來(lái)發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性大，危險(xiǎn)因素越多，未來(lái)發(fā)病的危險(xiǎn)越大。每增加1個(gè)危險(xiǎn)因素，未來(lái)患病的風(fēng)險(xiǎn)將成倍增加。
控制危險(xiǎn)因素從青少年抓起
生活習(xí)慣常從青少年時(shí)期養(yǎng)成，這與冠狀動(dòng)脈的早期病變多發(fā)生在青年時(shí)代相關(guān)聯(lián)。從基礎(chǔ)病變發(fā)生到出現(xiàn)臨床癥狀，一般需要5～10年時(shí)間。最終發(fā)生心肌梗死多在中年以后，男性多見(jiàn)于45歲以后，女性比男性大約晚10年，即55歲以后。
動(dòng)脈粥樣硬化是生活方式病，也可通俗地稱之為“富貴病”。二次世界大戰(zhàn)后初期，饑餓的歐洲心肌梗死罕見(jiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇與發(fā)展，冠心病己成為歐洲的頭號(hào)殺手。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中死亡的美國(guó)年輕士兵的尸解資料顯示，動(dòng)脈壁上膽固醇沉著的跡象：脂紋或輕度斑塊相當(dāng)常見(jiàn)。而中朝士兵的血管壁一清二白?？纯慈缃裎覈?guó)青少年的飲食習(xí)慣改變，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖增多，血脂異常，就可以想象當(dāng)年美國(guó)士兵的血管早期硬化跡象，已經(jīng)出現(xiàn)在今天不少的中國(guó)青少年中?？刂莆ｋU(xiǎn)因素必須從青少年抓起。只要及早預(yù)防，早期的病變可以逆轉(zhuǎn)。
由于患者常同時(shí)有多種危險(xiǎn)因素，因此不應(yīng)單一地控制個(gè)別危險(xiǎn)因素，而應(yīng)多種危險(xiǎn)因素綜合控制，可望達(dá)到事半功倍之效。
高危人群可用藥物干預(yù)
對(duì)于已篩選出的高危人群，除指導(dǎo)其進(jìn)行科學(xué)、衛(wèi)生的生活方式外，必要時(shí)需藥物干預(yù)?？梢赃x用的藥物包括硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板及他汀類藥物等，以改善冠狀動(dòng)脈血供、穩(wěn)定斑塊。其他措施包括腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)、支架安置術(shù)及外科治療手段等。
冠心病是現(xiàn)代社會(huì)危害人類健康的罪魁禍?zhǔn)?，隨著其發(fā)病率及病死率的逐年升高，積極、有效地預(yù)防冠心病、延緩病程、減少并發(fā)癥，已刻不容緩。雖然冠心病多見(jiàn)于中、老年人，但冠狀動(dòng)脈的早期病變可能在青年時(shí)代已開(kāi)始。因此，從青少年抓起，積極去除或控制引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，防患于未然，可有效降低發(fā)病率和病死率。
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1.心絞痛型：表現(xiàn)為胸骨后的壓榨感、悶脹感，伴隨明顯的焦慮，持續(xù)3～5分鐘，常發(fā)散到左側(cè)臂部、肩部、下頜、咽喉部、背部，也可放射到右臂；有時(shí)可累及上述部位而不影響胸骨后區(qū)。用力、情緒激動(dòng)、受寒、飽餐等增加心肌耗氧情況下引起的疼痛發(fā)作稱為勞力性心絞痛，休息和含化硝酸甘油后可以緩解。有時(shí)候心絞痛不典型，可表現(xiàn)為氣緊、暈厥、虛弱、噯氣，此類情況多見(jiàn)于老年人。
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3.無(wú)癥狀性心肌缺血型：很多患者有廣泛的冠狀動(dòng)脈阻塞卻沒(méi)有感到過(guò)心絞痛，甚至有些患者在心肌梗死時(shí)也沒(méi)感到心絞痛。部分患者在發(fā)生了心臟性猝死或常規(guī)體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。部分患者由于心電圖有缺血表現(xiàn)，發(fā)生了心律失常，或因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而做冠脈造影才發(fā)現(xiàn)。這類患者發(fā)生心臟性猝死和心肌梗死的機(jī)會(huì)和有心絞痛的患者一樣，所以應(yīng)注意平時(shí)的心臟保健。
4.心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心絞痛發(fā)作，以后由于病變廣泛，心肌廣泛纖維化，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊、水腫、乏力等，還有各種心律失常，表現(xiàn)為心悸。還有部分患者從來(lái)沒(méi)有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。
5.猝死型：指由于冠心病引起的不可預(yù)測(cè)的突然死亡，在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時(shí)內(nèi)發(fā)生心臟驟停所致。主要是由于缺血造成心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)異常，而發(fā)生嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致。
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控制危險(xiǎn)因素從青少年抓起
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動(dòng)脈粥樣硬化是生活方式病，也可通俗地稱之為“富貴病”。二次世界大戰(zhàn)后初期，饑餓的歐洲心肌梗死罕見(jiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇與發(fā)展，冠心病己成為歐洲的頭號(hào)殺手。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中死亡的美國(guó)年輕士兵的尸解資料顯示，動(dòng)脈壁上膽固醇沉著的跡象：脂紋或輕度斑塊相當(dāng)常見(jiàn)。而中朝士兵的血管壁一清二白?？纯慈缃裎覈?guó)青少年的飲食習(xí)慣改變，運(yùn)動(dòng)減少，肥胖增多，血脂異常，就可以想象當(dāng)年美國(guó)士兵的血管早期硬化跡象，已經(jīng)出現(xiàn)在今天不少的中國(guó)青少年中?？刂莆ｋU(xiǎn)因素必須從青少年抓起。只要及早預(yù)防，早期的病變可以逆轉(zhuǎn)。
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