王麗娜　劉啟成　史春　萬鵬飛　牛衛(wèi)東

[摘 要] 口腔科由于特殊的醫(yī)療以及自費醫(yī)療較多等特點，導(dǎo)致口腔醫(yī)療中的“醫(yī)療糾紛”的發(fā)生一直居高不下。因此，提高口腔醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力顯得更為重要。主要探索口腔醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因，以及從教學(xué)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間等途徑增加口腔醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，為構(gòu)建口腔醫(yī)生與患者和諧的醫(yī)患關(guān)系打下良好基礎(chǔ)。

[關(guān) 鍵 詞] 醫(yī)療糾紛；醫(yī)患溝通；口腔醫(yī)學(xué)生

[中圖分類號] G642 [文獻標(biāo)志碼] A [文章編號] 2096-0603（2016）03-0019-03

一、引言

隨著人們生活水平的提高及對美觀的追求逐年升高，越來越多的人選擇來口腔醫(yī)院進行口腔治療及美學(xué)修復(fù)，但是由于口腔專科醫(yī)院的專業(yè)體系劃分相對獨立，與其他學(xué)科又存在很多交叉點需經(jīng)常轉(zhuǎn)診，自費醫(yī)療較多且醫(yī)患比例失調(diào)等特點[1]，很容易導(dǎo)致口腔“醫(yī)患糾紛”的增加。醫(yī)學(xué)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍，2014年隨著國家衛(wèi)生計生委等七部門聯(lián)合制定的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的出臺，要求到2015年，各省（區(qū)、市）須全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。因此抓住住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的契機，除了增強醫(yī)學(xué)生的臨床實際操作能力外，還要提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生必備的職業(yè)素質(zhì)之一[2]。

本文對某院口腔科近四年的醫(yī)療糾紛進行總結(jié)，分析原因并通過教學(xué)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間等途徑增加口腔醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。

二、口腔醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

（一）對象與方法

查詢我院醫(yī)務(wù)處登記在冊的2010年1月—2014年10月近四年的口腔科醫(yī)療糾紛，對糾紛產(chǎn)生的原因分類歸納匯總并具體分析。

（二）結(jié)果

近四年我院經(jīng)醫(yī)生本人調(diào)節(jié)無效，需上級主任醫(yī)生或醫(yī)務(wù)處協(xié)助處理的醫(yī)療糾紛共19例，其中醫(yī)生技術(shù)原因所致的醫(yī)患糾紛9例，占47.4%，占主要原因。醫(yī)患溝通不足所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛8例，占42.1%，僅次于技術(shù)因素，患者心理因素所致2例，占10.5%，見下表。

（三）醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析

技術(shù)因素中誤拔牙1例，醫(yī)療糾紛的責(zé)任產(chǎn)生完全在于醫(yī)生，實習(xí)醫(yī)生馬虎大意，而帶教醫(yī)生并未仔細(xì)指導(dǎo)確認(rèn)也是導(dǎo)致牙齒誤拔的主要原因，該病例再一次證明嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度是口腔醫(yī)生必不可少的。誤傷粘膜病例2例，醫(yī)生的技術(shù)占主要原因，但是口腔科的治療過程中，誤傷粘膜的情況偶有發(fā)生，大部分病例均可通過治療醫(yī)生良好的醫(yī)患溝通而解決。2例并發(fā)癥產(chǎn)生，如果醫(yī)生嚴(yán)格按照操作標(biāo)準(zhǔn)進行治療，并在治療前對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥交代清楚，術(shù)后醫(yī)囑明確，并發(fā)癥出現(xiàn)后也不足以產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。3例治療失敗，其中對牙髓狀況的誤判2例，1例為強行要求保留無法保留的患牙最終導(dǎo)致患牙拔除。

醫(yī)患溝通因素中醫(yī)生治療前對病情交代不清，是并發(fā)癥產(chǎn)生后造成醫(yī)療糾紛的主要原因。收費原因的糾紛中主要是醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者有非主訴牙的其他牙齒有問題后，在患者不知情的情況下強行治療，最后收費時導(dǎo)致費用過高所引起。另外，由于患者需要轉(zhuǎn)診治療，兩個科室的醫(yī)生溝通不到位，且在治療過程中產(chǎn)生的費用未及時告知病人而使治療費用增加。且這幾例醫(yī)療糾紛的記載中均顯示患者覺得醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度差、醫(yī)生解釋不到位以及醫(yī)生的約診時間不準(zhǔn)。

患者心理因素原因中2例是并發(fā)癥的產(chǎn)生。其中主要原因是患者對治療的期望值過高，分別是前牙修復(fù)治療和牙齒美白后效果沒有達到預(yù)期而產(chǎn)生。醫(yī)生在臨床治療過程中對于患者的心理期望值一定要有較好的判斷，以避免醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

針對我院口腔科醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的固有特點，雖然技術(shù)因素占主要因素，這與國內(nèi)一些同行的統(tǒng)計相類似[4、5]。但是除了誤拔牙及患者心理因素外，其余的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生均存在醫(yī)患溝通不足的原因。提高口腔醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，可通過在學(xué)校教學(xué)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)兩個途徑獲得。

三、提高口腔醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的途徑

（一）在學(xué)校教學(xué)中，可采取如下方法

1.在口腔專業(yè)課學(xué)習(xí)之前，借鑒西方醫(yī)學(xué)經(jīng)驗增設(shè)醫(yī)患溝通教育專門課程

醫(yī)患溝通課程教學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)知識到臨床實踐的橋梁和紐帶，具有重要的意義。加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)在西方醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)有很長時間的歷史，這也是為什么西方醫(yī)療事故較多，醫(yī)患糾紛卻很少的原因之一。他們通過開設(shè)醫(yī)患溝通課程，傳授學(xué)生如何藝術(shù)化地處理臨床醫(yī)患關(guān)系。例如，告訴學(xué)生如何告知壞消息，如何與投訴的患者或家屬打交道的策略等內(nèi)容[6]。而我國僅有少數(shù)的高校試點開設(shè)了醫(yī)患溝通學(xué)等課程。因此，在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育教學(xué)體系中融入醫(yī)患溝通教育，調(diào)整原有的教學(xué)計劃，增設(shè)專門的醫(yī)患溝通課程，力求在臨床實習(xí)前就強化醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通的意識是非常必要的[7]。

2.口腔專業(yè)課學(xué)習(xí)過程中，增設(shè)與口腔專業(yè)相關(guān)的醫(yī)患溝通內(nèi)容

采用PBL教學(xué)法與情景教學(xué)法相結(jié)合的方法，使學(xué)生理解和掌握醫(yī)患溝通的技巧與方法。目前，我國有些口腔院校已經(jīng)開設(shè)了口腔專業(yè)課PBL教學(xué)課程，在課程中選取臨床中典型的病歷，提出具體的問題，學(xué)生分組討論，分析和提出解決問題的方法。如果再加上情景教學(xué)，由同學(xué)扮演患者、患者家屬和醫(yī)護人員的角色，模擬整個診療過程會讓學(xué)生的體會更加深刻。有意識地、循序漸進地在實踐中建立平等良好的醫(yī)患關(guān)系。最后，教師要做到全面正確地總結(jié)，使學(xué)生體會到在醫(yī)患溝通中美好語言的作用。教會學(xué)生在醫(yī)患溝通中要經(jīng)常使用安慰性、鼓勵性、積極的暗示性及指令性語言，對患者遵照執(zhí)行醫(yī)囑常常起到事半功倍的效果。傷害性語言往往是引起醫(yī)療糾紛的主要原因，醫(yī)生在與患者溝通時嚴(yán)禁使用[8]。

3.定期開展專題講座

定期舉辦醫(yī)患溝通方面的系列講座和專題討論，使學(xué)生能與醫(yī)院內(nèi)或國內(nèi)的專家面對面交流，榜樣的力量是無窮的。通過專題講座，可以探討適用于我國當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的醫(yī)患溝通模式[9]，進而提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。

（二）在口腔醫(yī)學(xué)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，可采用以下方法

1.加強住院醫(yī)生對口腔科患者心理狀況的正確把握

口腔科不同于其他科室，有些治療方案及治療材料需要醫(yī)生在介紹完利弊后由患者自行選擇，在這種情況下醫(yī)生除了詳細(xì)講解口腔醫(yī)療知識外，更需要通過問診的技巧了解患者真正的心理需求。例如，臨床上常見一些病人經(jīng)濟狀況一般，對美觀的要求較高，這就要求醫(yī)生綜合判斷推薦合適的治療方案給患者。如果醫(yī)生一味地強調(diào)價格低的材料，治療效果差，讓患者在不得已的情況下必須選擇價格較貴的治療材料，無形中提高了患者對最終的治療效果的期望值，而治療結(jié)束后醫(yī)療糾紛就很容易產(chǎn)生。所以良好的口腔醫(yī)患溝通關(guān)系還需要醫(yī)生對患者精神狀況的良好評估。

2.提高實習(xí)醫(yī)生對患者的人文關(guān)懷

“醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”是一種實踐人類內(nèi)心醫(yī)學(xué)人文精神信仰的具體的對象化的過程[10]。在一項580名醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力與人際交流現(xiàn)狀的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生與患者在溝通時態(tài)度是積極的、語氣是禮貌的、問診是詳細(xì)的，但是普遍存在只重視疾病，不關(guān)心患者身心病痛的問題[11]。這些反映出目前醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)過程中重視醫(yī)療技術(shù)學(xué)習(xí)輕視醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的現(xiàn)狀。因此，在臨床工作中要讓學(xué)生理解，醫(yī)生要想解決病人的病痛，首先要理解病人的心情。來口腔科就診的病人，疼痛是主要的癥狀，對于因牙痛而飽受折磨的患者，在條件允許的情況下盡量安排先為其診治，如果沒有辦法第一時間處理，可以通過分散病人的注意力減輕病人的疼痛知覺，通過安慰的語言減輕病人的壓力減少疼痛感，讓學(xué)生明白在接診的每一個過程中都站在病人的角度著想，對整個治療的和諧溝通尤為重要。

3.增加標(biāo)準(zhǔn)化病人的使用，逐步建立科學(xué)的考核機制

住院醫(yī)生在培訓(xùn)結(jié)束前，應(yīng)該有一個標(biāo)準(zhǔn)的考核機制，來評價學(xué)生是否已經(jīng)具備了較好的醫(yī)患溝通能力。2004年以來，美國職業(yè)醫(yī)師考試就是通過標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP）來考查醫(yī)學(xué)生的人際溝通和交往技能。SP指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的正常人或病人。我國在這方面起步較晚，尤其是對于口腔科專業(yè)來說更是少見?？梢孕Х率锥坚t(yī)科大學(xué)的做法，由具有豐富的口腔臨床經(jīng)驗的教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化病人，真實反映病人在口腔科就診時對病情的描述及要求，在考核過程中保證對每一位考生的表現(xiàn)都能一致，并能對住院醫(yī)生的表現(xiàn)作出指導(dǎo)及回饋[12]。對考核的結(jié)果認(rèn)真分析，對于尚未達到標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)生重點培養(yǎng)他們的醫(yī)患溝通能力，可以有效減少以后臨床工作中的醫(yī)患糾紛。因此，建立一套科學(xué)、客觀的評價臨床溝通能力的標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)高質(zhì)量的口腔醫(yī)務(wù)工作者的重要保證。

四、結(jié)束語

當(dāng)今社會，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，新的模式意味著醫(yī)生不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，而且要關(guān)心患者，善于與患者溝通。尤其是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，社會重視程度不足，醫(yī)患糾紛逐年增加，但是對如何培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力起步晚，這就要求口腔醫(yī)學(xué)院校的老師，不僅要進行醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的傳授，也要進行人文素質(zhì)教育，把知識傳授和能力培養(yǎng)相結(jié)合，培養(yǎng)口腔醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力，要求教師在臨床帶教時要突出醫(yī)患溝通技能的重要性，言傳身教，不斷更新自己的教學(xué)思維習(xí)慣。醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的增強是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要保障。

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