柳磊　杜博英　李濱　李召彬　徐貫杰　王園園

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右美托咪啶與丙泊酚在小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣中的應(yīng)用對(duì)比研究

柳磊杜博英李濱李召彬徐貫杰王園園

【摘要】目的對(duì)比小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用右美托咪啶與丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果及安全性。方法選擇100例體外循環(huán)心臟直視術(shù)后常見(jiàn)簡(jiǎn)單先心病患兒，隨機(jī)分為右美托咪啶組和丙泊酚組，每組50例。入監(jiān)護(hù)室后分別以右美托咪啶0.2～0.7 μg·kg(－1)·h(－1)和丙泊酚0.5～3 mg·kg(－1)·h(－1)靜脈泵入，根據(jù)患兒鎮(zhèn)靜分級(jí)(Ramsay分級(jí))調(diào)整藥物劑量。記錄2組患兒鎮(zhèn)靜效果(Ramsay分級(jí))、機(jī)械通氣時(shí)間、停藥至拔除氣管插管時(shí)間及用藥期間心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、躁動(dòng)及譫妄等不良事件發(fā)生次數(shù)。結(jié)果2組患兒鎮(zhèn)靜效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5)，右美托咪啶組患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間(P=0.019)、停藥至撤除氣管插管時(shí)間(P=0.002)較丙泊酚組明顯縮短，躁動(dòng)及譫妄發(fā)生率低于丙泊酚組(P=0.036)，低血壓(P=0.795)及心動(dòng)過(guò)緩(P=0.741)發(fā)生率2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論右美托咪啶在小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣期間應(yīng)用鎮(zhèn)靜效果可靠，與丙泊酚相比可降低機(jī)械通氣時(shí)間，躁動(dòng)及譫妄發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】?jī)和?深度鎮(zhèn)靜;右美托咪啶;二異丙酚;通氣機(jī)，機(jī)械;心臟缺損，先天性

體外循環(huán)心臟直視手術(shù)后多需要機(jī)械通氣支持治療，因此必須配合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以使患者能夠耐受氣管插管機(jī)械通氣等各種有創(chuàng)治療。然而過(guò)度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又會(huì)影響患者自主呼吸功能恢復(fù)，延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間。右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮作用，且無(wú)呼吸抑制的作用，在成人心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜已得到廣泛應(yīng)用，然而在小兒心臟術(shù)后應(yīng)用情況有待進(jìn)一步深入研究［1］。本研究觀察右美托咪啶應(yīng)用于小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院行體外循環(huán)下先心病矯治手術(shù)的常見(jiàn)簡(jiǎn)單先心病患兒100例，男49例，女51例;心功能ASAⅠ級(jí);年齡1～3歲;體重8～21 kg，平均體重(15±4) kg;其中房間隔缺損21例，室間隔缺損70例，肺動(dòng)脈瓣狹窄9例。100例患兒隨機(jī)分為右美托咪啶組和丙泊酚組，每組50例。2組患兒年齡、性別比、體重、疾病種類、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患兒家屬對(duì)治療均知情同意。見(jiàn)表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

表1　2組一般資料比較　n=50，±s±s

表1　2組一般資料比較　n=50，±s±s

注: ASD房間隔缺損; VSD室間隔缺損; PS肺動(dòng)脈瓣狹窄

組別　男/女(例)年齡(月)體重(kg)手術(shù)種類(例) ASD/VSD/PS (21/70/9)體外循環(huán)時(shí)間(min)升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間(min)右美托咪啶組　23/17　25.1±5.5　15.6±4.5　11/34/5　55.28±15.7835.27±8.65丙泊酚組　26/14　24.3±6.2　14.9±2.5　10/36/4　53.36±16.57 36.53±9.87 P值0.647　0.595　0.225　0.898　0.617　0.756

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn): 1～3歲簡(jiǎn)單先心病行體外循環(huán)下修補(bǔ)術(shù)后患兒，包括單純房間隔缺損、室間隔缺損、中度肺動(dòng)脈瓣狹窄患兒。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):心、腦、肝、腎功能障礙，合并肺動(dòng)脈高壓、多發(fā)畸形、凝血功能障礙、回監(jiān)護(hù)室后引流多需要輸血、使用臨時(shí)心臟起搏器、入監(jiān)護(hù)室時(shí)心率或血壓超出相應(yīng)年齡患兒術(shù)后正常范圍的均不列為研究對(duì)象。

1.3麻醉方法采用靜吸復(fù)合麻醉，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg和維庫(kù)溴銨0.2 mg/kg誘導(dǎo)氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。靜脈間斷給予咪達(dá)唑侖、芬太尼和維庫(kù)溴銨維持。體外循環(huán)使用Sarns 8000型人工心肺機(jī)，泰爾茂膜式氧合器。預(yù)充液用醋酸鈉林格液及琥珀酰明膠，另加入適量庫(kù)存紅細(xì)胞、20%人血白蛋白等，維持紅細(xì)胞壓積在25%左右。

1.4鎮(zhèn)靜方法鎮(zhèn)靜效果評(píng)估采用Ramsay氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為6級(jí):Ⅰ級(jí)，患者煩躁不安;Ⅱ級(jí)，安靜合作，定向準(zhǔn)確;Ⅲ級(jí)，僅對(duì)指令有反應(yīng);Ⅳ級(jí)，入睡，輕扣眉間反應(yīng)敏捷;Ⅴ級(jí)，入睡，輕扣眉間反應(yīng)遲鈍;Ⅵ級(jí)，入睡，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)?；純喝氡O(jiān)護(hù)室后入監(jiān)護(hù)室后右美托咪啶組給予右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.5 μg·kg－1·h－1靜脈泵入，丙泊酚組以丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司) 1 mg·kg－1·h－1靜脈泵入作為起始用量，其后根據(jù)患兒鎮(zhèn)靜分級(jí)情況對(duì)鎮(zhèn)靜藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，右美托咪啶用量0.2～0.7 μg·kg－1·h－1，丙泊酚用量0.5～3 mg·kg－1·h－1。2組患兒均于病情恢復(fù)，達(dá)到撤除呼吸機(jī)指標(biāo)時(shí)停用鎮(zhèn)靜劑，待自主呼吸功能恢復(fù)、意識(shí)徹底清醒時(shí)撤離呼吸機(jī)并拔除氣管插管。

1.5觀察指標(biāo)連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄呼吸機(jī)參數(shù)、心電圖、心率、血壓、呼吸脈搏血氧飽和度，并進(jìn)行血?dú)夥治觥⒂涗泝山M患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、停鎮(zhèn)靜藥至拔管時(shí)間。并計(jì)算鎮(zhèn)靜效率(維持RamsayⅢ～Ⅴ級(jí)的時(shí)間占總鎮(zhèn)靜時(shí)間的百分比)，觀察2組患兒機(jī)械通氣過(guò)程中，在鎮(zhèn)靜目標(biāo)范圍內(nèi)血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩和躁動(dòng)及譫妄發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組鎮(zhèn)靜效果和臨床指標(biāo)比較2組患兒鎮(zhèn)靜效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5)。右美托咪啶組患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間較丙泊酚組顯著縮短(P=0.019)、停藥至撤除氣管插管時(shí)間較丙泊酚組亦顯著縮短(P=0.002)，2組血管活性藥物使用時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.465)。見(jiàn)表2。

表2　2組鎮(zhèn)靜效果和臨床指標(biāo)比較　n=50，±s

表2　2組鎮(zhèn)靜效果和臨床指標(biāo)比較　n=50，±s

組別　鎮(zhèn)靜效率［例(%)］機(jī)械通氣時(shí)間(h)血管活性藥物使用時(shí)間(h)停鎮(zhèn)靜藥至拔管時(shí)間(h)右美托咪啶組　49(98.0)6.2±3.3　32.2±3.4　2.6±5.4丙泊酚組　48(96.0)　8.6±4.5　34.2±3.8　3.1±2.6 P值0.5　0.019　0.465　0.002

2.22組不良事件發(fā)生率比較2組低血壓(P=0.795)及心動(dòng)過(guò)緩(P=0.741)不良事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右美托咪啶鎮(zhèn)組鎮(zhèn)靜期間躁動(dòng)及譫妄發(fā)生率明顯低于丙泊酚組(P=0.036)。見(jiàn)表3。

表3　2組不良事件發(fā)生率比較　n=50，例(%)

3　討論

小兒體外循環(huán)心臟手術(shù)后多需一定時(shí)間的機(jī)械通氣治療，期間常規(guī)使用的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜劑包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚等，能達(dá)到足夠的鎮(zhèn)靜效果，但是也容易因呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率增加［2］。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用且無(wú)呼吸抑制作用，在成人心臟外科圍術(shù)期得到廣泛應(yīng)用［3］。研究表明，右美托咪啶可以降低手術(shù)室及ICU患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂的發(fā)生率［4，5］，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率［6］，而且能降低機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率［7］。本研究結(jié)果顯示小兒心臟術(shù)后應(yīng)用右美托咪啶鎮(zhèn)靜與丙泊酚相比較鎮(zhèn)靜效率無(wú)明顯差異，且右美托咪啶組機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短。此結(jié)果與Prasad等［8］報(bào)道一致，不同之處在于Prasad等［8］的研究選擇患兒主要病種包括法洛四聯(lián)癥、室間隔缺合并肺動(dòng)脈高壓、完全性肺靜脈畸形引流等復(fù)雜畸形，術(shù)后預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)，而本研究病例選擇研究對(duì)象病種較為一致，均為常見(jiàn)簡(jiǎn)單先心病，不合并復(fù)合畸形、肺動(dòng)脈高壓等，手術(shù)及術(shù)后管理簡(jiǎn)單，術(shù)后預(yù)期拔管時(shí)間較為一致，無(wú)過(guò)多的術(shù)后循環(huán)波動(dòng)過(guò)程，無(wú)影響術(shù)后撤離呼吸機(jī)拔除氣管插管的其他影響因素，更突出了鎮(zhèn)靜藥物選擇對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響。我們發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間的縮短主要獲益于右美托咪啶沒(méi)有呼吸抑制作用，在患兒達(dá)到脫機(jī)指標(biāo)停鎮(zhèn)靜劑后自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間較丙泊酚組時(shí)間明顯縮短，臨床工作中也體會(huì)到在心臟術(shù)后使用丙泊酚鎮(zhèn)靜患兒經(jīng)常在意識(shí)已經(jīng)很清楚，但自主呼吸次數(shù)不足，而不能盡快拔管的情況發(fā)生。

本研究結(jié)果也提示右美托咪啶鎮(zhèn)靜組躁動(dòng)及譫妄發(fā)生率要低于丙泊酚組，因入選患兒均為簡(jiǎn)單先心病患兒，術(shù)后患兒躁動(dòng)不至于影響手術(shù)預(yù)后，然而在危重患兒，比如全腔靜脈肺動(dòng)脈吻合術(shù)、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后或合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后躁動(dòng)勢(shì)必會(huì)影響患兒肺循環(huán)阻力，從而可能對(duì)循環(huán)造成嚴(yán)重影響。右美托咪啶鎮(zhèn)靜無(wú)呼吸抑制作用，甚至在拔管期間無(wú)需停藥，從而減少患兒躁動(dòng)，有利于循環(huán)穩(wěn)定。實(shí)際上早期右美托咪啶應(yīng)用于小兒心臟術(shù)后正是基于這種考慮，在危重患兒比如四聯(lián)癥、Fontan術(shù)后對(duì)鎮(zhèn)靜要求比較高的患兒中應(yīng)用顯示了滿意的臨床效果［9－11］。

由于右美托咪啶存在血壓下降和心率減慢等不良反應(yīng)，之前用于小兒心臟圍術(shù)期治療還有一些顧慮，因?yàn)樾簩?duì)心血管不穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力明顯較成年人差［12，13］。我們體會(huì)右美托咪啶常見(jiàn)不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩和血壓降低，多見(jiàn)于注入速度過(guò)快。因此在本次研究中，患兒心臟術(shù)后回監(jiān)護(hù)室后，并不給首劑的負(fù)荷劑量，直接以右美托咪啶0.2～0.7 μg·kg－1·h－1靜脈泵入的使用方法可有效維持患兒在RamsayⅢ～Ⅴ級(jí)的鎮(zhèn)靜深度，而心率減慢、血壓降低情況、血管活性藥物使用時(shí)間與丙泊酚組無(wú)明顯區(qū)別。有研究顯示在復(fù)雜先心病術(shù)后靜脈泵入右美托咪啶有助于減少患兒房性心律失常和室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率［14，15］。本研究結(jié)果證實(shí)在小兒體外循環(huán)心臟術(shù)后中持續(xù)靜脈泵入方法使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜是可以安全耐受的。

綜上所述，右美托咪啶對(duì)小兒心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜療效確切，與丙泊酚相比效果相當(dāng)，且患兒躁動(dòng)及譫妄發(fā)生率降低，加之可縮短停鎮(zhèn)靜藥至拔管時(shí)間，可作為小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣安全有效的鎮(zhèn)靜治療藥物。但本研究也存在不足之處，所有研究對(duì)象均為1～3歲簡(jiǎn)單先心病，研究結(jié)果否適用于1歲以下及復(fù)雜先心病患兒還有待進(jìn)一步研究。

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·論著·

(收稿日期:2015－09－27)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.010

【中圖分類號(hào)】R 654.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0676－03

項(xiàng)目來(lái)源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號(hào):20150731)

作者單位: 050051石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科(柳磊、李濱、李召彬、王園園)，麻醉科(徐貫杰) ;河北省石家莊市第二醫(yī)院兒科(杜博英)