蔡江南

在所有醫(yī)療資源中，醫(yī)生是最為核心和重要的資源。培養(yǎng)一名合格和優(yōu)秀的醫(yī)生，需要耗費(fèi)數(shù)十年的時(shí)間，也需要吸引最優(yōu)秀的人才來(lái)學(xué)醫(yī)。一名合格的醫(yī)生不僅需要掌握和精通醫(yī)療技術(shù)，還需要具備良好的人際溝通本領(lǐng)，具有愛(ài)心和同情心。如何吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)生工作，如何最有效率地發(fā)揮醫(yī)生的作用，使得這個(gè)最重要的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的作用，這是任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制需要解決的問(wèn)題。

醫(yī)生從事醫(yī)療這個(gè)職業(yè)需要滿足經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)。從經(jīng)濟(jì)（收入）目標(biāo)來(lái)看，既包括收入的水平，也包括收入與工作直接聯(lián)系的密切程度。后者與收入的方式有關(guān)，固定工資的收入方式與個(gè)人貢獻(xiàn)的聯(lián)系密切程度低于獎(jiǎng)金，而個(gè)人自由執(zhí)業(yè)的收入方式具有最為直接的激勵(lì)。非經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)包括了專業(yè)和學(xué)術(shù)上的發(fā)展機(jī)會(huì)、與病人的關(guān)系，以及工作的舒適度（工作時(shí)間長(zhǎng)度和可控度）。

在滿足醫(yī)生職業(yè)的各種目標(biāo)上，醫(yī)生的就業(yè)制度是最重要的手段。醫(yī)生是以雇員的方式就業(yè)，還是以自由執(zhí)業(yè)的方式就業(yè)，會(huì)對(duì)上述經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)的目標(biāo)發(fā)生直接影響，從而會(huì)影響到是否能夠吸引優(yōu)秀人才學(xué)醫(yī)從醫(yī)，影響到醫(yī)生資源是否能夠有效利用。就業(yè)方式會(huì)影響到醫(yī)生的收入，甚至影響醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，而價(jià)格與醫(yī)生的收入密切相關(guān)。

醫(yī)生短缺與資源浪費(fèi)的矛盾

從世界上十個(gè)人口最多的國(guó)家來(lái)看，在醫(yī)生與人口比重的指標(biāo)上，中國(guó)處于中位的情況，比印度好得多，俄羅斯的比例是最高的。然而在中國(guó)兩百多萬(wàn)的醫(yī)生當(dāng)中，只有不到一半的醫(yī)生具有本科以上的學(xué)歷。在絕大多數(shù)國(guó)家當(dāng)中，本科學(xué)歷是成為一個(gè)醫(yī)生的基本門(mén)檻，還有些國(guó)家將研究生學(xué)歷作為醫(yī)生的門(mén)檻。因此，如果我們按照醫(yī)生的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，中國(guó)醫(yī)生人口比重便低于許多國(guó)家。中國(guó)的醫(yī)生人口比，比印度的醫(yī)生人口比高出一倍多。但是，如果去除了本科以下學(xué)歷的醫(yī)生，將同樣教育背景的醫(yī)生人口比與印度相比，兩個(gè)國(guó)家的比例接近?？紤]到中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高于印度，因此，中國(guó)醫(yī)生的供求矛盾便遠(yuǎn)過(guò)于印度。

然而，目前在醫(yī)生數(shù)量上存在著一個(gè)極其荒謬的矛盾和悖論，即一方面我們大量缺乏有質(zhì)量的好醫(yī)生，但另一方面我們發(fā)現(xiàn)大量的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生又沒(méi)有加入醫(yī)生的行列，而去從事其他工作。從最近六年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，與每5個(gè)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生相對(duì)應(yīng)，醫(yī)生人數(shù)只增加了1個(gè)。醫(yī)生收入不高、工作壓力大、醫(yī)患矛盾?chē)?yán)重，這些都是阻礙醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生從事臨床工作的原因。

長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)沒(méi)有規(guī)范的醫(yī)生臨床培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生在工作崗位上完成臨床培訓(xùn)，因此使得不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)生的專業(yè)水平存在很大差距?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)生專業(yè)水平無(wú)法與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生相比。同時(shí)，中國(guó)的基礎(chǔ)和全科醫(yī)療體系非常不健全，基層醫(yī)生的職業(yè)成為政府收支包干的準(zhǔn)公務(wù)員崗位，醫(yī)生干得好壞差別很小?；鶎俞t(yī)生的職業(yè)發(fā)展缺乏通道，與三級(jí)醫(yī)院之間嚴(yán)重隔離，無(wú)法得到業(yè)務(wù)交流和發(fā)展的空間。因此，醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生只想去三級(jí)醫(yī)院做醫(yī)生，一旦無(wú)法實(shí)現(xiàn)，便放棄從事臨床醫(yī)生工作。

醫(yī)生的就業(yè)方式不僅與收入激勵(lì)有關(guān)，而且還與醫(yī)生的就業(yè)機(jī)會(huì)直接相關(guān)。我問(wèn)了很多醫(yī)學(xué)院的學(xué)生，你畢業(yè)為什么不去做醫(yī)生？回答是找不到醫(yī)院工作， 事實(shí)上是找不到三級(jí)醫(yī)院的工作位置。因?yàn)樵谥袊?guó)醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系，基本上是一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系。在這種就業(yè)方式下，永遠(yuǎn)解決不了醫(yī)生的就業(yè)問(wèn)題，因?yàn)槿揍t(yī)院的位置永遠(yuǎn)是有限的，不可能容納每年畢業(yè)的這么多人。在中國(guó)，如果進(jìn)不了三甲醫(yī)院，去基層、去二級(jí)醫(yī)院的話，意味著你的職業(yè)生涯就沒(méi)有什么希望了，因?yàn)槠渌幌盗械目蒲?、晉升指標(biāo)和機(jī)會(huì)都與三甲醫(yī)院聯(lián)系在一起。

正是由于現(xiàn)有的有限醫(yī)生人才都集中在三級(jí)醫(yī)院中，基層醫(yī)生的水平無(wú)法提供病人需要的醫(yī)療服務(wù)，所以病人只好大病小病都涌向大城市的三級(jí)醫(yī)院，造成了“看病難、看病貴”的問(wèn)題，形成了中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的倒金字塔現(xiàn)象。目前政府希望建立病人的分級(jí)診療制度，讓病人首先在基層診療，根據(jù)需要再去三級(jí)醫(yī)院。但是，如果我們不能向基層醫(yī)療輸送大量合格的醫(yī)生，分級(jí)診療就無(wú)法落實(shí)。盡管我們通過(guò)醫(yī)保定價(jià)，讓病人在基層看病支付更少的醫(yī)療費(fèi)用，但是這些有限的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)仍然無(wú)法引導(dǎo)病人流向基層醫(yī)療。

醫(yī)生問(wèn)題是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系中存在的最嚴(yán)重問(wèn)題，一方面有質(zhì)量的醫(yī)生極度缺乏，而另一方面醫(yī)生卻沒(méi)有成為人們向往的職業(yè)，無(wú)法吸引最優(yōu)秀的人才?，F(xiàn)在好多呼聲認(rèn)為，只要政府多投錢(qián)，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制中的許多問(wèn)題就可以解決了。其實(shí)絕不是一個(gè)簡(jiǎn)單的資金投入問(wèn)題。如果醫(yī)生問(wèn)題得不到解決，無(wú)論政府投多少錢(qián)，都無(wú)法解決看病難的問(wèn)題。

自由執(zhí)業(yè)是根本出路

如何才能解決醫(yī)生的悖論問(wèn)題？我們可以看一下經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家中醫(yī)生收入與社會(huì)平均收入的比。我們發(fā)現(xiàn)在這些國(guó)家里，全科醫(yī)生的收入是社會(huì)平均收入的三倍，?？漆t(yī)生與社會(huì)平均收入比差不多是四倍。盡管中國(guó)醫(yī)生的收入有多少是一個(gè)誰(shuí)都說(shuō)不清楚的糊涂賬，但從公開(kāi)合法的收入來(lái)看，醫(yī)生的收入絕沒(méi)有社會(huì)平均收入的3-4倍。從人們對(duì)公務(wù)員的職位趨之若鶩，而對(duì)醫(yī)生的職業(yè)避之不及來(lái)看，醫(yī)生的收入肯定不具有吸引力。即使有一些高收入的醫(yī)生，但其收入方式的不光明正大，也使得醫(yī)生職業(yè)失去了應(yīng)有的尊嚴(yán)，不僅得不到人們尊重，而且成為醫(yī)患沖突的重要原因之一。

醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)問(wèn)題需要解決。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的長(zhǎng)期嚴(yán)重偏低，使得醫(yī)生服務(wù)無(wú)法得到合理補(bǔ)償，造成了醫(yī)生需要依靠藥品和檢查以及病人紅包等不合法或不體面的收入做補(bǔ)償。由此造成了醫(yī)生收入偏低、醫(yī)生職業(yè)沒(méi)有吸引力、醫(yī)生的職業(yè)沒(méi)有尊嚴(yán)，也是造成醫(yī)患矛盾的根源。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格需要有一個(gè)合理的定價(jià)制度，不能繼續(xù)由政府部門(mén)單方面行政定價(jià)，需要盡快建立醫(yī)療服務(wù)相關(guān)各方組成的價(jià)格談判協(xié)商制度。醫(yī)生資源的流動(dòng)是形成醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的必要條件。我們目前大多數(shù)醫(yī)生都是公立醫(yī)院的雇員，只能固定在一家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，不能多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)生不能流動(dòng)便不能形成醫(yī)生的市場(chǎng)，沒(méi)有市場(chǎng)便沒(méi)有價(jià)格。因此，只有當(dāng)醫(yī)生可以流動(dòng)起來(lái)，才能為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革創(chuàng)造條件。

還有一個(gè)很有意思的研究，將14個(gè)OECD國(guó)家的全科醫(yī)生與專科醫(yī)生分開(kāi)，看依靠工資收入的醫(yī)生占整個(gè)醫(yī)生的比重是多少。我們發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)生當(dāng)中，主要靠工資收入的國(guó)家很少，只有芬蘭和冰島。在比較多的國(guó)家中，依靠工資收入的主要是?？漆t(yī)生。當(dāng)然從總體上看，在多數(shù)國(guó)家里，依靠工資收入的?？漆t(yī)生還是少數(shù)。醫(yī)生是否以工資的收入方式為主，代表著醫(yī)生的就業(yè)方式：是作為一個(gè)醫(yī)院的雇員，還是作為一個(gè)獨(dú)立的自由執(zhí)業(yè)者來(lái)就業(yè)。這些數(shù)據(jù)表明，在多數(shù)國(guó)家里的大多數(shù)醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，特別是全科醫(yī)生，而只有少數(shù)醫(yī)生是醫(yī)院的雇員。

這還說(shuō)明了一個(gè)重要的道理，即全科醫(yī)生需要有更強(qiáng)的收入激勵(lì)，而自由執(zhí)業(yè)才能夠給他提供足夠強(qiáng)的收入激勵(lì)。而?？漆t(yī)生，因?yàn)樗诖筢t(yī)院當(dāng)中做科研、有研究的經(jīng)費(fèi)，有其他學(xué)術(shù)發(fā)展和出名的機(jī)會(huì)，所以反而較多的?？漆t(yī)生可以是醫(yī)院的雇員。從英國(guó)的情況來(lái)看也是如此，英國(guó)的全科醫(yī)生基本上都是自由執(zhí)業(yè)者。由此看來(lái)，我們現(xiàn)在的做法正好是走了相反的道路，即把基層的醫(yī)生用收支兩條線的計(jì)劃體制給包下來(lái)做死了，把激勵(lì)機(jī)制做死了。相反專科醫(yī)生卻既享受了計(jì)劃體制的工資、就業(yè)保障，又拿了很多體制外的收入和機(jī)會(huì)，享受了市場(chǎng)機(jī)制和計(jì)劃?rùn)C(jī)制的所有好處。在這樣一種激勵(lì)機(jī)制下，我們是不可能把基層醫(yī)療做強(qiáng)的，而必定是把基層醫(yī)療越做越死，沒(méi)人愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)醫(yī)生，病人也不愿意去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病。

哈佛醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生并不是每個(gè)都去大醫(yī)院工作，而可以去當(dāng)一個(gè)基層診所的醫(yī)生。一個(gè)好的醫(yī)生與好的醫(yī)院之間是一個(gè)互相競(jìng)爭(zhēng)和吸引的關(guān)系。即使你是一個(gè)小診所的醫(yī)生，只要你醫(yī)術(shù)高明，就可以與一家或者幾家大醫(yī)院簽約，有推薦病人去大醫(yī)院看病的權(quán)力，或者自己去大醫(yī)院給病人開(kāi)刀。這種彈性合同制的就業(yè)方式，就把大醫(yī)院的醫(yī)療資源盤(pán)活了。大醫(yī)院的先進(jìn)設(shè)備和手術(shù)室，是向全社會(huì)開(kāi)放的資源，它對(duì)最好的醫(yī)生開(kāi)放，你都有機(jī)會(huì)可以來(lái)使用我的資源。同時(shí)好醫(yī)生的資源也被盤(pán)活了，它是一個(gè)靈活的彈性資源，可以同時(shí)在診所和幾家醫(yī)院工作。

美國(guó)80%的醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，他們可以是在一到兩個(gè)人的小診所中工作，也可以在許多醫(yī)生組成的醫(yī)生集團(tuán)中工作，與醫(yī)院簽訂合同。他們作為個(gè)人執(zhí)業(yè)或作為合伙人，具有自主決定權(quán)。墨西哥情況不同，很多醫(yī)生是醫(yī)院中的雇員，但他們同時(shí)有一部分時(shí)間可以個(gè)體從業(yè)，在私人診所看病。因此，私人診所收入成為一個(gè)重要的補(bǔ)償部分，給醫(yī)生帶來(lái)收入上的激勵(lì)。這兩個(gè)國(guó)家代表了醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的兩種方式，可以是直接就業(yè)關(guān)系上的雇員制或者自由執(zhí)業(yè)制度，也可以是像墨西哥那樣在時(shí)間上允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，盡管他們是醫(yī)院的雇員。從中國(guó)目前的情況看，墨西哥的方式至少在短期內(nèi)比較可行。

比醫(yī)生流動(dòng)更為重要的是醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，即允許醫(yī)生私人行醫(yī)，開(kāi)辦私人診所和醫(yī)生集團(tuán)。世界各國(guó)的普遍規(guī)律是，基層社區(qū)全科醫(yī)生主要是在私人診所開(kāi)業(yè)行醫(yī)。他們的收入與行醫(yī)水平和服務(wù)態(tài)度密切相關(guān)，從而形成了很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的收入可觀，甚至可以超過(guò)在大醫(yī)院行醫(yī)的收入。同時(shí)，私人行醫(yī)的醫(yī)生可以與多家醫(yī)院簽約，使用醫(yī)院的設(shè)備，參與醫(yī)學(xué)院教學(xué)活動(dòng)，使得他們職業(yè)發(fā)展的道路可以有繼續(xù)提高的空間。只有在這樣的醫(yī)生就業(yè)體制下，大量醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生才愿意去基層診所就業(yè)，才能提高基層醫(yī)生的水平。

自由執(zhí)業(yè)將帶來(lái)什么改變

醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)使得醫(yī)生資源可以自由流動(dòng)，使得醫(yī)生資源得到了最有效的利用。同時(shí)，醫(yī)生流動(dòng)和自由執(zhí)業(yè)有利于形成醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)價(jià)格和醫(yī)生的合理收入水平。醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)對(duì)于醫(yī)生帶來(lái)了最為直接的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。所有這些都保證了最大程度調(diào)動(dòng)醫(yī)生的工作積極性，有利于吸引最優(yōu)秀的人才學(xué)醫(yī)。中國(guó)目前出現(xiàn)的醫(yī)生集團(tuán)也是醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)道路上的一種可喜嘗試，值得鼓勵(lì)和支持。

對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)有利于解決醫(yī)生的短缺問(wèn)題，吸引更多更優(yōu)秀的人才從事醫(yī)療工作，同時(shí)提高醫(yī)生的素質(zhì)和水平。與世界各國(guó)的普遍情況相同，醫(yī)生診所將會(huì)大量出現(xiàn)，為病人提供解決日常小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的診療途徑。大量的合格醫(yī)生將會(huì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，為病人提供更方便和人性化的服務(wù)，改變目前大病小病都去大醫(yī)院的狀況，使得醫(yī)療服務(wù)的倒金字塔恢復(fù)正常，這樣有利于解決“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題。

醫(yī)生在醫(yī)療體系中具有關(guān)鍵的地位，只有當(dāng)醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量能夠滿足病人的需要，醫(yī)療體系才能合理運(yùn)轉(zhuǎn)。中國(guó)醫(yī)生的收入補(bǔ)償存在嚴(yán)重的扭曲，公開(kāi)合理收入嚴(yán)重偏低，只能依靠過(guò)度用藥和檢查來(lái)彌補(bǔ)，這樣導(dǎo)致了醫(yī)生職業(yè)本身的尊嚴(yán)喪失，導(dǎo)致了病人對(duì)醫(yī)生的不信任，也導(dǎo)致了醫(yī)療行為的嚴(yán)重不規(guī)范和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的混亂使用。從2009年開(kāi)始的新一輪醫(yī)改，政府投入大量資金，建設(shè)了許多新的設(shè)施，購(gòu)買(mǎi)了許多新的設(shè)備，希望病人下沉，希望強(qiáng)基層醫(yī)療。但是由于沒(méi)有觸動(dòng)醫(yī)生本身的問(wèn)題，醫(yī)療的倒金字塔狀況更加嚴(yán)重，“看病難”“看病貴”的問(wèn)題沒(méi)有緩解。醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)有助于解決醫(yī)生問(wèn)題，從而推動(dòng)中國(guó)的醫(yī)改，真正解決醫(yī)療體制的其他問(wèn)題。醫(yī)生問(wèn)題的解決才是中國(guó)醫(yī)改成功的根本標(biāo)志。