李潔　齊素艷　孫榮濤　張冉

050011　河北省石家莊市第一醫(yī)院

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·論著·

主動(dòng)脈縮窄支架置入前后多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的比較研究

李潔齊素艷孫榮濤張冉

050011河北省石家莊市第一醫(yī)院

【摘要】目的對(duì)支架置入術(shù)前、術(shù)后多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)主動(dòng)脈縮窄的診斷價(jià)值。方法48例心臟造影確診為主動(dòng)脈縮窄患者納入研究。所有患者均于支架置入前后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估，進(jìn)行2維和多普勒超聲心動(dòng)圖掃描并記錄全部指標(biāo)，比較支架置入前后的指標(biāo)及各項(xiàng)指標(biāo)的診斷價(jià)值。結(jié)果48例患者中除腹主動(dòng)脈平均速度和平均壓力梯度外，其他指標(biāo)在支架置入后顯示明顯改變。速度時(shí)間積分和壓力半降時(shí)間的診斷準(zhǔn)確性最高(P<0.01)。結(jié)論支架植入后超聲心動(dòng)圖影像可提供主動(dòng)脈縮窄血流動(dòng)力學(xué)可靠的診斷及術(shù)后隨訪指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈縮窄；描記術(shù)，多普勒超聲心動(dòng)；指標(biāo)；診斷價(jià)值

主動(dòng)脈縮窄是較常見的先天性心臟病之一，可以具有不同的形態(tài)學(xué)特征[1,2]。成人年齡組中主動(dòng)脈縮窄亦較多見，多數(shù)需要行手術(shù)治療[3]?，F(xiàn)今，經(jīng)皮支架是治療主動(dòng)脈縮窄的公認(rèn)方法[4]。支架為光滑的內(nèi)皮細(xì)胞沿主動(dòng)脈壁生長(zhǎng)，減少血栓形成、 新內(nèi)膜增生及隨后的再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)提供一個(gè)均質(zhì)性框架[5]。動(dòng)脈縮窄的診斷和評(píng)價(jià)意義重大，無論是支架前或是支架后，其目的是評(píng)估再狹窄的發(fā)生。主動(dòng)脈縮窄的評(píng)價(jià)，心血管磁共振成像(CMR)是可選擇的方法，但CMR的應(yīng)用受到一定限制[6]。臨床懷疑主動(dòng)脈縮窄者，超聲心動(dòng)圖檢查是一種重要的診斷工具，其2維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖技術(shù)包括脈沖波分析和連續(xù)性多普勒波形分析均可用于主動(dòng)脈縮窄的早期評(píng)價(jià)和干預(yù)后再評(píng)估[4]，使主動(dòng)脈縮窄的診斷準(zhǔn)確性極大提高。先前的研究已經(jīng)得出一些超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，但是，不同患者年齡組不同的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)的臨床應(yīng)用價(jià)

值尚不清楚[4-8]。因此，本研究通過對(duì)支架置入術(shù)前、 后多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行比較評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)主動(dòng)脈縮窄的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2013年12月納入48例診斷為主動(dòng)脈縮窄的患者，所有患者無其他病變?nèi)缰鲃?dòng)脈支架或血管重建、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、頭部及頸部血管異常。除了基礎(chǔ)資料如人口學(xué)變量(性別、血壓、縮窄長(zhǎng)度)外，支架特征如長(zhǎng)度和寬度、球囊長(zhǎng)度和寬度、支架前后心導(dǎo)管最大壓力梯度均進(jìn)行了記錄。 所有研究對(duì)象均知情同意。48例患者中，男28例，女20例；年齡14～56歲，平均年齡(26±10)歲。疾病診斷時(shí)間中位值為12.00(IQR=31)個(gè)月，支架的平均長(zhǎng)度為(20.44±10.47)mm。此外，患者的射血分?jǐn)?shù)為35%～60%，平均(54.55±5.10)%。見表1。

表1　患者的基礎(chǔ)特征　n=48

1.2儀器與方法超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)行2次，分別為支架置入前和支架置入后24 h。2維和多勒超聲心動(dòng)圖掃描采用Vivid 3 Imaging System(GE,USA)，由同一超聲波醫(yī)生檢查。同時(shí)顯示腹主動(dòng)脈和(或)降主動(dòng)脈?；颊呷?biāo)準(zhǔn)骨窗測(cè)量測(cè)量主動(dòng)脈縮窄區(qū)的最大速度，然后行連續(xù)波多普勒記錄。腹主動(dòng)脈和(或)降主動(dòng)脈采集最大收縮期速度(peak systolic velocity，PSV；m/s)、舒張?jiān)缙谒俣?early diastolic velocity，EDV；m/s)、舒張晚期速度(late diastolic velocity,LDV;m/s)、收縮期加速時(shí)間(acceleration time，AT；m/s)、壓力半降時(shí)間(pressure half-time，PHT；m/s)、平均速度(mean velocity，m/s)、最大壓力梯度平均值(mean of peak gradient，mean PG)、舒張期速度/收縮期速度比值(diastolic velocity/systolic velocity，D/S ratio velocity)、速度時(shí)間積分(velocity-time integral，VTI)、達(dá)到最大收縮速度時(shí)間(time to peak systolic velocity，m/s)、脈沖延遲(pulse delay)及搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)。支架前后的檢查均同時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，以心電圖T波末作為心臟舒張的開始。此外，連續(xù)測(cè)量3個(gè)周期計(jì)算平均值。計(jì)算觀察者間和觀察者內(nèi)變異。

2結(jié)果

2.148例患者支架植入前后分別進(jìn)行多普勒超聲波檢查支架使脈沖延遲指標(biāo)由(8.11±3.36)下降為(3.19±1.78)(P<0.01)；另外，EDV[PAb(腹主動(dòng)脈)<0.01,PDs(降主動(dòng)脈)<0.01]、LDV (PAb=0.002,PDs<0.01)、 AT(PAb<0.01,PDs=0.020)、PHT(PAb<0.01，PDs<0.01)、平均速度(PAb<0.01,PDs<0.01)、平均PG(PDs<0.01)、D/S速度比(PAb<0.01,PDs<0.01)、VTI(PAb=0.005,PDs<0.01)及達(dá)到最大收縮速度時(shí)間(PAb<0.01,PDs=0.026)顯著降低。腹主動(dòng)脈的PSV支架標(biāo)下入后顯著增加(PAb<0.01)，而降主動(dòng)脈的PSV值相應(yīng)降低(PDs<0.01)。搏動(dòng)指數(shù)增加最大(119.57% )，由(0.89 ±0.30)增加至(1.75 ±0.51)(PDs<0.01)。見表2。

表2　研究對(duì)象支架前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果　n=48

2.2主動(dòng)脈縮窄(導(dǎo)管的基線峰值梯度)的嚴(yán)重程度和支架置入前腹部和降主動(dòng)脈超聲心動(dòng)圖指標(biāo)之間的相關(guān)性脈沖延遲>5.98診斷主動(dòng)脈縮窄的敏感性為87%，特異性為95.7%。此外，搏動(dòng)指數(shù)>1.21 區(qū)分顯著縮窄(支架前或支架后)敏感性為87%，特異性為91.3%。心導(dǎo)管檢查基礎(chǔ)主動(dòng)脈壓力梯度與支架前超聲心動(dòng)圖的某些指標(biāo)顯著相關(guān)。在腹主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈，壓力梯度與壓力半降時(shí)間顯著相關(guān)(rAb=0.637,PAb=0.001;rDs=0.613,PDs=0.003)。腹主動(dòng)脈的速度時(shí)間積分亦與支架前的壓力梯度相關(guān)(rDs=0.548,PDs=0.010)。見表3。

表3　主動(dòng)脈縮窄 (導(dǎo)管的基線峰值梯度) 的嚴(yán)重程度和支架置入前腹部和降主動(dòng)脈的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)之間的相關(guān)性

2.312種多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)(腹主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈)檢測(cè)結(jié)果除腹主動(dòng)脈的平均速度(PAb=0.177)和平均 PG(PAb=0.489)外，腹主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的其他指標(biāo)，對(duì)于區(qū)別顯著主動(dòng)脈縮窄或支架前狀態(tài)在曲線下面積(AUC)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 降主動(dòng)脈的VTI達(dá)到最大的AUC 0.980(PDs<0.01)；速度時(shí)間積分為>87.50時(shí)，檢出主動(dòng)脈縮窄的敏感性和特異性分別為90.9%與91.3%；速度時(shí)間積分>94.50 時(shí)，檢出主動(dòng)脈縮窄的敏感性和特異性分別為86.4%和 100%。見表4。

2.4基礎(chǔ)主動(dòng)脈壓力梯度與支架后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)變化平均百分值的關(guān)系予以分析后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，縮窄嚴(yán)重度和支架后LDV變化之間負(fù)相關(guān)。壓力梯度越大，腹主動(dòng)脈的LDV變化越小(rAb=-0.455,PAb=0.033)。相反，腹主動(dòng)脈的PHT與基礎(chǔ)壓力梯度直接相關(guān)(rAb=0.436,PAb=0.043)。其他的指標(biāo)與主動(dòng)脈基礎(chǔ)壓力梯度無顯著相關(guān)。

表4　超聲心動(dòng)圖指標(biāo)區(qū)分腹部和降主動(dòng)脈主動(dòng)脈縮窄

3討論

主動(dòng)脈縮窄的特征是降主動(dòng)脈段的解剖學(xué)梗阻，這種梗阻的評(píng)價(jià)存在一定的困難，因?yàn)樾呐K輸出量的變異很大，而且側(cè)支循環(huán)的數(shù)量和大小形態(tài)對(duì)其亦有影響，外周阻力亦值得重視[8]。初步診斷和以后對(duì)縮窄嚴(yán)重度的評(píng)估及主動(dòng)脈的再縮窄評(píng)估，習(xí)慣上是根據(jù)股動(dòng)脈搏動(dòng)進(jìn)行判斷，股動(dòng)脈搏動(dòng)的消失、減弱或延遲可能是主動(dòng)脈縮窄的結(jié)果。通過狹窄部位最大壓力梯度、壓力半降時(shí)間、舒張期血流廣泛用于評(píng)估，但其作為診斷主動(dòng)脈縮窄的指標(biāo)并不準(zhǔn)確。這些指標(biāo)可能受到許多其他的因素如心搏出量、病變長(zhǎng)度、側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)、主動(dòng)脈順應(yīng)性等的影響[5-8]。

支架置入是治療主動(dòng)脈縮窄的可靠手段。支架植入具有一些優(yōu)勢(shì)，比單純的動(dòng)脈成形效果要好[9]。CCISC 2011年發(fā)表文章[10]，認(rèn)為支架置入術(shù)和外科手術(shù)在改善血流動(dòng)力學(xué)和主動(dòng)脈形態(tài)的效果要明顯優(yōu)于球囊擴(kuò)張術(shù)。支架治療CoA的并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%～4%[10-12]，均明顯低于外科手術(shù)(8.1%) 和球囊擴(kuò)張術(shù)(9.8%)[10]。Mohan 等[11]報(bào)道未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，而Thanopoulos 等[13]報(bào)道 74 例病例，僅 1 例發(fā)生并發(fā)癥。因此，與外科手術(shù)和球囊擴(kuò)張術(shù)相比，支架置入術(shù)明顯降低了并發(fā)癥和再狹窄的發(fā)生率。主動(dòng)脈縮窄包括膈膜型縮窄和管狀縮窄,可伴隨其他先天畸形。在膈膜型縮窄和局限性管狀縮窄經(jīng)皮支架置入治療中,Lam等[14]觀察21例成年患者主動(dòng)脈縮窄支架術(shù)后長(zhǎng)期效果。在平均(14±2)個(gè)月的隨訪期,縮窄處收縮壓峰值差從(55±15)mm Hg降至(18±8) mm Hg,主動(dòng)脈收縮壓、平均壓及左心室重量降低,左心室功能改善。與6例匹配的外科修復(fù)組相比,兩者跨縮窄處壓差和左心室功能改善無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此認(rèn)為,局限性主動(dòng)脈縮窄支架置入術(shù)是可以替代外科修復(fù)術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)方法。

支架對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響尚不完全明了。此外，雖然評(píng)價(jià)支架的并發(fā)癥及其對(duì)血壓長(zhǎng)期效果的研究較多，但是，尚缺少這些患者長(zhǎng)期隨訪的可靠指標(biāo)。 本研究采用量化多普勒超聲心動(dòng)圖指標(biāo)評(píng)估支架前后主動(dòng)脈縮窄的嚴(yán)重程度，具有重要的臨床意義，是支架成功植入評(píng)價(jià)的實(shí)用性指標(biāo)。

先前的所有方法，包括血壓的監(jiān)測(cè)、2維超聲心動(dòng)圖、 心臟磁共振成像和血管造影均不能提供滿意的結(jié)果。持續(xù)性高血壓，即使是無復(fù)發(fā)或殘余狹窄，采用2維超聲心動(dòng)圖檢查不足以評(píng)估解剖學(xué)異常，MRI的檢查受到金屬的影響而受限，因此缺少理想的干預(yù)后隨訪指標(biāo)。而且，血管造影屬于侵入性手段，具有相應(yīng)的并發(fā)癥。多普勒超聲心動(dòng)圖克服了這些問題，超聲心動(dòng)圖的敏感性不如血管造影，這是臨床應(yīng)用中需要注意的問題[4]。

多普勒超聲心動(dòng)圖資料可用于區(qū)別明顯的縮窄(支架后)，具有較高的診斷價(jià)值。在1989年至2005年期間完成的對(duì)17個(gè)中心578例主動(dòng)脈縮窄支架患者隨訪觀察[10,15],顯示97.9%患者支架置入后跨縮窄段壓差降至20 mm Hg以下,縮窄段/降主動(dòng)脈直徑比值>0.8?？s窄段直徑由擴(kuò)張前(7.4±3.0)mm增至(14.3±3.2)mm,壓力階差則由(31.6±16.0)mm Hg降至(2.7±4.2)mm Hg,縮窄段/降主動(dòng)脈直徑比值由(0.43±0.17)增至(0.85±0.15)。與一些相似的研究相比，本研究的評(píng)估采用更多的指標(biāo)，可能使結(jié)果分析準(zhǔn)確度大大提高。

根據(jù)本研究結(jié)果，主動(dòng)脈脈搏延遲在支架后減輕。搏動(dòng)指數(shù)<1.21提示明顯的主動(dòng)脈縮窄，這一臨界點(diǎn)與Silvilairat等[3]計(jì)算結(jié)果為<2是一致的。目前已知由于主動(dòng)脈縮窄對(duì)血流的阻塞導(dǎo)致血壓下降及狹窄遠(yuǎn)端脈搏的減弱或消失，這些現(xiàn)象可以通過超聲心動(dòng)圖中心臟收縮期后腹主動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)降低來體現(xiàn)。早期和晚期舒張速度是評(píng)估動(dòng)脈縮窄嚴(yán)重度的實(shí)用指標(biāo)。另外，降主動(dòng)脈的平均壓力梯度于支架后明顯下降，可達(dá)58%。這一點(diǎn)可能是支架使血流動(dòng)力學(xué)改變的結(jié)果[4]。不過，在一些患者中，多普勒檢查可能使通過縮窄部位的壓力梯度低估或者高估。正如前面所述，這些是由于其他因素如心搏出量、病變長(zhǎng)度、側(cè)動(dòng)循環(huán)的建立、主動(dòng)脈順應(yīng)性影響所致。因此，壓力梯度本身作為主動(dòng)脈狹窄的指標(biāo)一般并不合適。

雖然，降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈平均速度在支架后顯著下降，而以降主動(dòng)脈差異更顯著，大約下降45%。同樣，降主動(dòng)脈加速時(shí)間與升主動(dòng)脈縮窄測(cè)量的差異是一致的[7]。支架植入后，加速時(shí)間在降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈均有明顯下降。

根據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，速度時(shí)間積分和到達(dá)最大收縮速度時(shí)間亦作為新的指標(biāo)用于明顯縮窄的評(píng)估。支架后這兩種指標(biāo)顯著下降。研究還發(fā)現(xiàn)，壓力減半時(shí)間指標(biāo)(收縮期和舒張期速度減半時(shí)間、收縮期和舒張期壓力減半時(shí)間)可用于評(píng)估縮窄的嚴(yán)重程度，對(duì)于腹主動(dòng)脈來說，其敏感性為87%，特異性為81.8%；而對(duì)于主動(dòng)脈縮窄，其敏感性為100%，特異性為87%。這些結(jié)果與先前的一些研究結(jié)果[4,7]是一致的。心臟舒張速度(DVs)和舒張壓力延遲對(duì)于評(píng)估縮窄的嚴(yán)重性并無價(jià)值。 D/S 比可作為明顯縮窄的指標(biāo)[4]，D/S>0.53時(shí)，檢出主動(dòng)脈縮窄的敏感性100%，特異性96%。但是，本研究發(fā)現(xiàn)，D/S的臨界值更低些。D/S >0.365時(shí)，降主動(dòng)脈縮窄檢出的敏感性為95.7%，特異性達(dá)87%；當(dāng)其>0.43時(shí)，腹主動(dòng)脈縮窄的檢出敏感性81.8%，特異性達(dá)91.3%。 D/S 速度比值是腹主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈縮窄檢出的良好指標(biāo)。 新近，將 D/S比值作為冠狀動(dòng)脈血流速度非侵入性檢查用來評(píng)估左前降支狹窄(LAD)[16]。

本研究除了評(píng)價(jià)超聲指標(biāo)的診斷價(jià)值外，還對(duì)支架前縮窄嚴(yán)重度和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)之間的相關(guān)性進(jìn)行了分析。分析發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈的 PHT和 VTI、降主動(dòng)脈的EDV、LDV、PHT、平均速度和平均壓力梯度與縮窄部位的峰值壓力梯度之間顯著相關(guān)。分析縮窄狹窄程度和支架后PHT變化的相關(guān)性，結(jié)果提示PHT很可能是決定支架效果及再狹窄復(fù)發(fā)概率的最好指標(biāo)。不過，是否真是如此值得進(jìn)一步研究。

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(收稿日期：2015-10-07)

【中圖分類號(hào)】R 543.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)06-0833-04

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.009