叢　妍，姜志梅，王　浩，朱俊麗，周　雪，劉　洋

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孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的胃腸道問題①

叢妍1，姜志梅1，王浩2，朱俊麗1，周雪1，劉洋1

[摘要]目的探究孤獨(dú)癥譜系障礙(ASD)兒童與胃腸道問題的關(guān)系。方法2014年7月～2015年8月，對(duì)172例明確診斷的ASD兒童采用自制行為問題調(diào)查表進(jìn)行篩查，比較ASD兒童胃腸道癥狀期間和沒有胃腸道癥狀期間的運(yùn)動(dòng)行為頻率、聲音行為頻率、行為問題頻率、行為問題強(qiáng)度。結(jié)果胃腸道癥狀期間，運(yùn)動(dòng)行為頻率(F=67.4,P<0.001)、聲音行為頻率(F=43.6,P<0.001)、行為問題頻率(F=79.4,P<0.001)、行為問題強(qiáng)度(F=65.7,P<0.001)顯著高于沒有胃腸道癥狀期間。結(jié)論較無(wú)胃腸問題的ASD兒童而言，有胃腸道問題的ASD兒童更易發(fā)生行為問題；行為癥狀可為ASD兒童胃腸道問題的篩查提供新途徑。

[關(guān)鍵詞]孤獨(dú)癥譜系障礙；胃腸；行為；功能障礙

[本文著錄格式]叢妍，姜志梅，王浩，等.孤獨(dú)癥譜系障礙兒童的胃腸道問題[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(3):257-260.

CITED AS:Cong Y,Jiang ZM,Wang H,et al.Gastrointestinal problems in children with autism spectrum disorder[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):257-260.

作者單位：1.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院，佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，黑龍江佳木斯市154003；2.黑龍江省社會(huì)康復(fù)醫(yī)院，黑龍江哈爾濱市150000。作者簡(jiǎn)介：叢妍(1989-)，女，漢族，黑龍江虎林市人，碩士研究生，主要研究方向：小兒腦損傷發(fā)病機(jī)制及早期防治研究。通訊作者：姜志梅，女，碩士，博士研究生，主任醫(yī)師。E-mail:mynard93@163.com。

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組終生性、固定性、具有異常行為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，以兒童自幼開始的社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣范圍狹窄和刻板重復(fù)的行為方式為基本臨床特征。約30％～50％伴有智力障礙，多數(shù)伴有焦慮障礙、睡眠障礙、胃腸道問題、感覺異常等。近年來(lái)關(guān)于ASD兒童胃腸道癥狀的報(bào)道頻繁。據(jù)報(bào)道，ASD兒童中胃腸道癥狀的發(fā)生率是非ASD兒童的4.42倍，絕大多數(shù)ASD兒童受到胃腸道問題的困擾[1-2]。胃腸道癥狀可引起疼痛或不適，而ASD兒童普遍存在溝通、交流障礙，無(wú)法向父母、照顧者表達(dá)疼痛的部位與程度。ASD兒童的一些行為問題可能是胃腸道問題的外在表現(xiàn)，這些行為有助于護(hù)理者對(duì)ASD兒童胃腸道問題進(jìn)行識(shí)別[3-6]。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2014年7月～2015年8月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心就診且明確診斷的ASD兒童。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①由2名副主任醫(yī)師職稱的精神科醫(yī)師判斷，符合國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡2～7歲；③家長(zhǎng)同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他廣泛發(fā)育障礙以及原因明確的與遺傳有關(guān)的孤獨(dú)障礙；②有特殊飲食嗜好；③正使用影響胃腸功能的藥物。

最終入選172例ASD兒童，其中男性151例，女性21例；年齡2歲6個(gè)月～6歲2個(gè)月，平均(3.8±1.6)歲。

1.2信息提供者

按與兒童相處時(shí)間長(zhǎng)短分為第一信息提供者和第二信息提供者。

進(jìn)行信息提供者信度檢驗(yàn)，第一信息提供者和第二信息提供者對(duì)預(yù)測(cè)性行為問題調(diào)查問卷中第1題、第2題100％符合。

最終確定40名家長(zhǎng)、7名老師為信息提供者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參與調(diào)查；②對(duì)觀察對(duì)象身體情況有所了解；③時(shí)間充裕，可以全程參與完成調(diào)查，包括回顧性調(diào)查問卷和預(yù)測(cè)性調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查過(guò)程中斷1個(gè)月以上。

1.3調(diào)查工具及方法

參照2010年專家共識(shí)會(huì)議，并結(jié)合2010年～2015年有關(guān)ASD兒童胃腸道問題、行為問題的文獻(xiàn)[7-11]，自擬“回顧性行為問題調(diào)查問卷”和“預(yù)測(cè)性行為問題調(diào)查問卷”，由信息提供者填寫。

行為問題是指兒童總體狀態(tài)的改變，包括睡眠紊亂、入睡困難、保持睡眠困難；興奮性增加(對(duì)刺激的夸張反應(yīng))；對(duì)于一般能得到合理回應(yīng)的要求不服從(對(duì)抗行為)等。

運(yùn)動(dòng)行為：做鬼臉，磨牙，臉部肌肉抽搐，不斷吃/喝/吞咽，反復(fù)拉扯耳朵，牙關(guān)緊閉，咬衣服，異食癖，睡眠障礙，入睡難，睡眠時(shí)間短，自傷，毀壞物品。

聲音行為：哭泣，干咳，惡心，哼聲，頻繁的清嗓子，尖叫，無(wú)緣無(wú)故的哭、嘆息、抱怨、呻吟，或用言語(yǔ)表達(dá)哎呦/嗷等。

1.3.1回顧性行為問題調(diào)查問卷

回顧性行為問題調(diào)查問卷對(duì)可能伴有行為問題的ASD兒童進(jìn)行篩查，主要包括行為問題、胃腸道問題以及有無(wú)胃腸道癥狀時(shí)行為問題的頻率和強(qiáng)度。其中對(duì)有無(wú)胃腸道癥狀期間行為問題頻率和強(qiáng)度的評(píng)估采用Likert 7級(jí)評(píng)分。

1.3.2預(yù)測(cè)性行為問題調(diào)查問卷

預(yù)測(cè)性行為問題調(diào)查問卷對(duì)ASD兒童每天行為問題的頻率、強(qiáng)度以及運(yùn)動(dòng)性行為、聲音性行為的頻率進(jìn)行量化。主要包括胃腸道問題類型、藥物使用情況、行為問題頻率、行為問題強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)性行為以及聲音性行為發(fā)生的頻率。其中對(duì)行為問題頻率、強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)性行為、聲音性行為發(fā)生頻率評(píng)估采用Likert 7級(jí)評(píng)分，≥2分即有行為問題。

1.4實(shí)驗(yàn)步驟

采用回顧性行為問題調(diào)查問卷對(duì)ASD兒童進(jìn)行篩查。對(duì)篩選中同時(shí)伴有行為問題和胃腸道問題的ASD兒童49例，排除過(guò)去2年內(nèi)沒有出現(xiàn)胃腸道癥狀或在有胃腸道癥狀期間沒有出現(xiàn)行為問題的ASD兒童11例，最終確定研究對(duì)象38例，其中男性33例，女性5例。

對(duì)38例篩選出的研究對(duì)象采用預(yù)測(cè)性行為問題調(diào)查問卷進(jìn)行為期3個(gè)月觀察，測(cè)評(píng)時(shí)間為每天的“結(jié)束”(父母完成者為睡覺之前，老師完成者為課程結(jié)束時(shí)，陪護(hù)完成者為與兒童分開時(shí))。詳細(xì)記錄出現(xiàn)胃腸道癥狀的天數(shù)及每天聲音行為頻率、運(yùn)動(dòng)行為頻率、行為問題的頻率和強(qiáng)度。如某天出現(xiàn)胃腸道癥狀，應(yīng)匹配觀察沒有胃腸道癥狀1 d；如果兒童連續(xù)3 d出現(xiàn)胃腸道癥狀，則應(yīng)匹配連續(xù)3 d無(wú)胃腸道癥狀的記錄。無(wú)胃腸道癥狀的記錄需與出現(xiàn)胃腸道癥狀之間最少間隔5 d，以確保疾病得到恢復(fù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。顯著性水平α=0.01。

2結(jié)果

2.1評(píng)估者間信度

運(yùn)動(dòng)行為頻率(r=0.69,P<0.01)、聲音行為頻率(r= 0.75,P<0.01)、行為問題頻率(r=0.89,P<0.001)、行為問題強(qiáng)度(r=0.95,P<0.001)的Likert評(píng)分均具有滿意的評(píng)估者間信度。

2.2胃腸道問題發(fā)生率

回顧性行為問題調(diào)查問卷篩選出行為問題ASD兒童104例，其中49例有胃腸道問題；沒有行為問題的ASD兒童68例，其中18例有胃腸道問題。有非常顯著性差異(χ2=7.37,P<0.01)。

2.3預(yù)測(cè)性行為問題調(diào)查

38例研究對(duì)象在為期3個(gè)月的監(jiān)測(cè)中，15例出現(xiàn)7種胃腸道癥狀，共患病32人天。見表1。

表1　出現(xiàn)胃腸道癥狀A(yù)SD兒童的發(fā)病情況

有胃腸道癥狀期間和無(wú)胃腸道癥狀期間，兒童運(yùn)動(dòng)行為、聲音行為的頻率，行為問題的頻率、強(qiáng)度有非常高度顯著性差異(P<0.001)。見表2。

表2　是否出現(xiàn)胃腸道癥狀時(shí)ASD兒童的行為評(píng)分

3討論

2013年，美國(guó)精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅴ)對(duì)孤獨(dú)癥的診斷新增6項(xiàng)，要求除診斷之外，對(duì)每名被診斷者都要有基因情況(如脆性X染色體綜合征、Rett綜合征)、語(yǔ)言水平、其他智力殘疾、醫(yī)療情況(如癲癇、焦慮癥、抑郁癥、腸道問題等)的描述[12-14]。同時(shí)兒科共識(shí)會(huì)議呼吁對(duì)ASD兒童胃腸道問題以及胃腸道與行為問題之間的關(guān)系做進(jìn)一步研究。ASD兒童胃腸道問題得到廣泛關(guān)注。

ASD兒童產(chǎn)生較多胃腸道問題的原因，White認(rèn)為是由于消化不良、吸收不好，腸道微生物(真菌、細(xì)菌和病毒)過(guò)度生長(zhǎng)，以及異常的腸漏[15]。Ashwood等提出ASD兒童慢性胃腸問題的首要原因是免疫系統(tǒng)損傷。ASD特有的免疫或炎性調(diào)節(jié)機(jī)制引起異常免疫功能或腸的滲透性增加，可能是ASD胃腸異常潛在的理論基礎(chǔ)[16-18]。Hsiao認(rèn)為，ASD兒童存在對(duì)食物的不耐受和過(guò)敏，尤其是對(duì)奶類、麥類、蛋黃等富含酪蛋白和谷蛋白的食物，文獻(xiàn)支持腦腸互動(dòng)理論，即腸道異?？赡芘cASD發(fā)病機(jī)制或嚴(yán)重程度有關(guān)[19]。Brown等提出，胃腸道問題可能是ASD的一個(gè)亞型[7]。有研究指出，胃腸因素可能是引起ASD的誘因[20-21]。胃腸道問題是ASD的病因還是結(jié)果，目前尚不清楚。

絕大多數(shù)ASD兒童至少伴有一種行為問題，如易怒、睡眠障礙(入睡難、睡眠時(shí)間短、白天嗜睡)、自傷、毀壞物品、尖叫、無(wú)緣無(wú)故的哭等。兒科共識(shí)會(huì)議(pediatric consensus report)提出8種可以對(duì)胃腸道問題進(jìn)行識(shí)別的行為問題，即睡眠紊亂(sleep disturbance)、重復(fù)刻板行為(stereotypic/repetitive behavior)、自傷行為(self injurious behavior)、異常飲食習(xí)慣(abnormal eating habits)、易怒(aggression)、情緒障礙(mood disturbance)、反抗行為(oppositional behaviors)、突然發(fā)怒(tantrums)。

對(duì)于正在接受行為干預(yù)的ASD兒童，照顧者需要考慮胃腸道問題的存在，因其可能增加行為問題(如自傷、易怒)的嚴(yán)重性。當(dāng)兒童出現(xiàn)行為問題時(shí)，需要鑒別是單純的行為問題還是由于胃腸道異?；蚋杏X負(fù)荷過(guò)大所致。如果兒童出現(xiàn)頻繁觸摸身上不舒服的部位、回避某些原來(lái)喜歡吃的食物、睡眠規(guī)律出現(xiàn)紊亂，應(yīng)懷疑有胃腸道癥狀的可能。臨床上可通過(guò)對(duì)一些聲音以及運(yùn)動(dòng)行為進(jìn)行識(shí)別，發(fā)現(xiàn)潛在的腹痛或不舒服，有利于臨床醫(yī)生干預(yù)、治療兒童胃腸道問題。

相較無(wú)胃腸問題的ASD兒童，有胃腸道問題的ASD兒童更易伴有行為問題，如睡眠模式異常、情緒異常易怒、反抗行為、破壞性行為[22]。由于這些行為也經(jīng)常出現(xiàn)在無(wú)胃腸道問題的ASD兒童中，因此行為癥狀只能作為ASD兒童胃腸道問題的篩查手段，不能代替醫(yī)學(xué)診斷。

Maenner等發(fā)現(xiàn)，較無(wú)胃腸道問題的ASD兒童而言，有胃腸道疾病史的ASD兒童更易并發(fā)腦癱(11.4％)、癲癇(54.3％)，且與性別、種族、智力無(wú)關(guān)[23]。胃腸失調(diào)與智力落后、腦癱、癲癇之間的關(guān)系與胃腸失調(diào)可能是ASD的亞型這一觀點(diǎn)相符，即神經(jīng)/免疫失調(diào)可影響多個(gè)器官系統(tǒng)功能，包括胃腸道[24]。

2013年十大ASD研究進(jìn)展指出，大量研究支持胃腸與ASD兒童的行為問題有關(guān)聯(lián)。有研究指出，行為問題不僅與身體疾病有關(guān)，還與疼痛或不適的程度有關(guān)[25]。但ASD行為問題和胃腸道問題之間的關(guān)系以及行為問題和身體疾病之間的詳細(xì)機(jī)制尚不清楚。

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Gastrointestinal Problems in Children with Autism Spectrum Disorder

CONG Yan1,JIANG Zhi-mei1,WANG Hao2,ZHU Jun-li1,ZHOU Xue1,LIU Yang1
1.The Third Affiliated Hospital of Jiamusi University,Rehabilitation College of Jiamusi University,Jiamusi,Heilongjiang 154003,China;2.Heilongjiang Social Rehabilitation Hospital,Harbin,Heilongjiang 150000,China

Correspondence to JIANG Zhi-mei.E-mail:mynard93@163.com

Abstract:Objective To explore the relationship between autism spectrum disorder(ASD)and gastrointestinal problems.Methods 172 ASD children were investigated with self-made questionnaire from July,2014 to Augest,2015.The frequencies of motor behaviors,vocal behaviors and behavioral problems,and the intensity of the behavioral problems in the period with or without gastrointestinal symptoms were compared.Results The frequencies of motor behaviors(F=67.4,P<0.001),vocal behaviors(F=43.6,P<0.001)and behavioral problems(F=79.4,P<0.001),and the intensity of the behavioral problems(F=65.7,P<0.001)were all more in the period with gastrointestinal symptoms than without gastrointestinal symptoms.Conclusion There are more behavioral problems in the ASD children with the presence of gastrointestinal symptoms;while the behavioral symptoms may be a indicator of gastrointestinal problems in children with ASD.

Key words:autism spectrum disorder;gastrointestine;behavior;dysfunction

(收稿日期：2015-11-09修回日期：2016-01-19)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.003

[中圖分類號(hào)]R749.93

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)03-0257-04