周文來，鄭祥德，李充沛，劉小毅，張麗，劉成達州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川達州　635000

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兩種有創(chuàng)機械通氣模式在肺挫傷患者的比較研究

周文來，鄭祥德，李充沛，劉小毅，張麗，劉成
達州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川達州635000

[摘要]目的比較兩種有創(chuàng)機械通氣治療肺挫傷患者的效果。方法回顧分析2011年8月—2015年4月肺挫傷患者60例，所有患者均采取經(jīng)口氣管插管機械通氣，分為治療組（n=30），通氣模式為適應性支持通氣+呼氣末正壓；對照組（n=30），通氣模式為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼氣末正壓。觀察兩組機械通氣情況和血氣分析指標。結果治療組的機械通氣時間、住ICU時間和VAP發(fā)生率少于對照組（P＜0.05）。治療后兩組的血氣指標均優(yōu)于治療前（P＜0.05），治療組效果優(yōu)于對照組[PaO2（64.8±3.0）mmHg vs（62.2±2.3）mmHg; PaCO2（39.8±2.9）mmHg vs（42.3±1.5）mmHg; SaO2（94.7±2.2）% vs（92.9±1.7）%; PaO2/FiO2（162.2±6.5）vs（154.7±5.8）,均P＜0.05]。結論肺挫傷患者采用ASV模式機械通氣療法可提高通氣效果，改善血氣指標，具有潛在的臨床推廣價值。

[關鍵詞]機械通氣；肺挫傷；血氣分析

肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的常見因素，出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時早期給予機械通氣治療[1]。常用有創(chuàng)機械通氣方式較多，易發(fā)生呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），即指機械通氣48 h后至拔管后48 h內出現(xiàn)的肺炎[2]。該研究回顧分析2011年8月—2015年4月肺挫傷并接受有創(chuàng)機械通氣的病例60例，旨在評價兩種有創(chuàng)機械通氣治療肺挫傷的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取并回顧分析2011年8月—2015年4月肺挫傷并接受有創(chuàng)機械通氣的病例60例，其中男性35例，女性25例，16～63歲，其中車禍傷25例，高處墜落傷17例，砸傷18例；單側多發(fā)性肋骨骨折12例，雙側多發(fā)性肋骨骨折27例；19例血氣胸者安置胸腔閉式引流，11例合并腹部外傷者急診手術治療。根據(jù)治療方法分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。治療組男性18例，女性12例，年齡24～65歲，平均年齡（42.9±11.3）歲；對照組男17例，女13例，年齡21～61歲，平均年齡（40.6± 12.7）歲，兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法

一般治療：入院后72 h內患者進行性出現(xiàn)ARDS，均經(jīng)口氣管插管接呼吸機通氣治療，采用適應性支持通氣（ASV）+呼氣末正壓（PEEP）和同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）+PEEP。呼吸機采用瑞士哈美頓公司的伽利略型呼吸機。

治療組：PEEP降至4～6 cmH2O后不再下調，F(xiàn)IO2降至0.4；通過ASV圖顯示的患者自主呼吸次數(shù)和壓力支持水平，若患者自主呼吸頻率10～14次，呼吸機支持頻率0次/min，壓力支持水平10～12 cmH20，試脫呼吸機，改用導管供氧。

對照組：設置通氣頻率降至6次/min及PS水平降至10 cmH20、PEEP降至4～6 cmH2O FIO2降至0.4，試脫呼吸機，改用導管供氧[3]。

1.3評價標準①機械通氣時間、留住ICU的時間和VAP發(fā)生率。②治療前后血氣分析指標PaO2、PaCO2、SaO2和PaO2/FiO2。

1.4統(tǒng)計方法

2　結果

2.1患者治療情況比較

治療組接受機械通氣時間、留住ICU時間和VAP發(fā)生率均少于對照組，其中治療組VAP發(fā)生率5.8%與對照組41.1%相比（χ2=9.32，P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　觀察治療組和對照組機械通氣情況的比較[（±s），d]

表1　觀察治療組和對照組機械通氣情況的比較[（±s），d]

組別　機械通氣時間　留住ICU時間治療組（n=30）對照組（n=30）t P 3.4±1.1 4.8±1.0 -5.16 <0.05 6.4±1.1 7.4±1.2 -3.36 <0.05

2.2觀察治療組和對照組治療前后血氣分析指標的比較

治療后PaO2、PaCO2、SaO2及PaO2/FiO2均較治療前明顯改善，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與對照組相比，治療組治療后血氣分析指標改善情況提高，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2　兩組治療前后血氣分析指標比較（±s）

表2　兩組治療前后血氣分析指標比較（±s）

注：與治療前相比，*P<0.05。

組別PaO2(mmHg)治療前　　治療后PaCO2(mmHg)治療前　　治療后治療組(n=30)對照組(n=30) t P 56.1±2.1 56.3±2.2 -0.04 >0.05 (64.8±3.0)*(62.2±2.3)*3.78 <0.05 42.5±5.6 44.3±5.2 -1.29 >0.05 SaO2(%)治療前　　治療后PaO2/FiO2治療前　　治療后(39.8±2.9)*(42.3±1.5)*-4.19 <0.05 85.5±2.9 85.4±3.2 0.01 >0.05 (94.7±2.2)*(92.9±1.7)*3.55 <0.05 140.5±5.9 142.5±5.0 1.42 >0.05 (162.2±6.5)*(154.7±5.8)*4.72 <0.05

3　討論

肺挫傷引起ARDS，及早機械通氣能降低患者的死亡率[4]。機械通氣患者的纖毛運動能力減弱，氣管插管可使氣道防御能力下降，易導致肺部感染，需盡可能早期撤除呼吸機。

ASV是閉環(huán)通氣模式，其以最低的氣道壓、最佳的呼頻率和潮氣量實現(xiàn)最小分鐘通氣量，可自動引導患者進入撤離呼吸器的過程，避免呼吸肌萎縮，使用ASV模式撤機時間明顯短于其他通氣模式[5]。ASV圖提供患者的自主呼吸參數(shù)，醫(yī)生可以隨時判斷患者呼吸狀態(tài)，為患者撤除呼吸機提供可靠參數(shù)[6]。SIMV模式雖對改善患者換氣功能較好，但是容易發(fā)生人機對抗，因此鎮(zhèn)靜劑使用率相應增高。研究發(fā)現(xiàn)SIMV模式可以顯著延長機械通氣時間，從而增加VAP發(fā)生[7]。謝勇等[3]研究了SIMV+PSV+PEEP模式治療慢性阻塞性肺疾病合并II型呼衰的效果，發(fā)現(xiàn)該模式可以縮短患者住院時間，增加PaO2水平，減少PaCO2水平。徐喜媛等[8]比較了ASV 與SIMV+PSV+PEEP在慢性阻塞性肺疾病急性加重期II型呼吸衰竭患者中效果，發(fā)現(xiàn)ASV可以縮短患者通氣時間，在血氣指標的改善方面優(yōu)于后者。該研究中，相比采用SIMV+PSV+PEEP模式的患者，采用ASV+ PEEP模式患者機械通氣時間[（3.4±1.1）d vs（4.8±1.0）d]、留住ICU時間[（6.4±1.1）d vs（7.4±1.2）d]和VAP發(fā)生率（5.8% vs 41.1%）均減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后的氣血分析指標改善情況優(yōu)于對照組[PaO2（64.8±3.0）mmHg vs（62.2±2.3）mmHg;PaCO2（39.8±2.9）mmHg vs（42.3± 1.5）mmHg;SaO2（94.7±2.2）%vs（92.9±1.7）%; PaO2/FiO2（162.2±6.5）vs（154.7±5.8）, P＜0.05）]。

綜上所述，ASV模式與傳統(tǒng)SIMV+PSV模式應用于肺挫傷患者相比，ASV模式能為患者提供安全的、最佳的通氣參數(shù)，可顯著縮短患者有創(chuàng)機械通氣的時間和ICU留住時間，明顯降低VAP發(fā)生率，改善患者血氣指標。

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[報紙]作者.文章題目[N].報紙名，出版年月日（版）.

Comparison of the Effect of Two Kinds of Invasive Mechanical Ventilations in the Treatment of Pulmonary Contusion

ZHOU Wen-lai, ZHENG Xiang-de, LI Chong-pei, LIU Xiao-yi, ZHANG Li, LIU Cheng ICU, Dazhou Central Hospital, Dazhou, Sichuan Province, 635000 China

[Abstract]Objective To compare the effect of two kinds of invasive mechanical ventilations in the treatment of pulmonary contusion. Methods An analysis was conducted on 60 cases with pulmonary contusion enrolled from August 2011 to April 2015. All the subjects were treated by mechanical ventilation with orotracheal intubation. The patients were divided into the treatment group (n=30) and the control group (n=30) according with different treatments. The treatment group received ASV and PEEP, while the control group received SIMV, PSV and PEEP. Mechanical ventilation and blood gas analysis indexes were observed in both groups. Results Compared with the control group, the treatment group had shorter duration of mechanical ventilation, less length of stay in the ICU and lower incidence rate of VAP, the differences were statistically significant, P<0.05. After treatment, the values of blood gas indexes in both groups were better than those before treatment, P< 0.05. Furthermore, the treatment group had better treatment effect than the control group after treatment in PaO2[(64.8±3.0) mmHg vs (62.2±2.3)mmHg)], PaCO2 [(39.8±2.9)mmHg vs (42.3±1.5)mmHg], SaO2[(94.7±2.2)% vs (92.9±1.7)%] and PaO2/ FiO2 [(162.2±6.5) vs (154.7±5.8)], all P<0.05. Conclusion ASV mode mechanical ventilation is a good treatment for patients with pulmonary contusion, which can improve the ventilation effect and blood gas indexes with the value of potential clinical promotion.

[Key words]Mechanical ventilation; Pulmonary contusion; Blood gas analysis

收稿日期：（2015-10-23）

[作者簡介]周文來（1979-），男，四川達州人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.02.012

[中圖分類號]R65

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2016）01（b）－0012-03