辛　雪

武漢市第十一醫(yī)院　武漢　430000

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甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)中神經(jīng)損傷的觀(guān)察和護(hù)理

辛雪

武漢市第十一醫(yī)院武漢430000

【摘要】目的探討甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)中神經(jīng)損傷的臨床觀(guān)察要點(diǎn)及護(hù)理措施。方法回顧性分析232例在我院行甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)患者的臨床資料，重點(diǎn)分析14例神經(jīng)損傷患者的特點(diǎn)，總結(jié)圍手術(shù)期的觀(guān)察和護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果暫時(shí)性喉上神經(jīng)損傷患者6例，喉返神經(jīng)損傷8例，其中雙側(cè)損傷1例，單側(cè)損傷7例，均發(fā)生在右側(cè)，永久性損傷1例，暫時(shí)性損傷7例，14例神經(jīng)損傷患者均恢復(fù)良好。結(jié)論甲狀腺切除手術(shù)中神經(jīng)損傷大均可避免，通過(guò)圍手術(shù)期的密切觀(guān)察和精心護(hù)理，可及早發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生的神經(jīng)損傷，降低發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；神經(jīng)損傷；護(hù)理

目前，甲狀腺切除術(shù)是臨床上治療甲狀腺結(jié)節(jié)最基本的方法，但由于甲狀腺的功能和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，神經(jīng)血管豐富，術(shù)后常伴神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥。為降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，筆者回顧性分析我院實(shí)施的232例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)患者，結(jié)合喉部神經(jīng)生理解剖特點(diǎn)，總結(jié)了甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)中易出現(xiàn)神經(jīng)損傷的原因，以及喉返神經(jīng)損傷與喉上神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)及其護(hù)理要點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料232例患者均為我院行甲狀腺切除術(shù)的患者，無(wú)其他有可能損傷神經(jīng)的疾病，如神經(jīng)炎等。男52例，年齡25～75歲；女180例，年齡24～72歲。甲狀腺瘤181例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例，甲狀腺癌6例。

1.2手術(shù)方法行甲狀腺腺瘤摘除 109 例，單側(cè)甲狀腺葉全切除 42 例，單側(cè)或雙側(cè)腺葉次全切 40 例，甲狀腺峽部切除 9 例，全甲狀腺切除術(shù) 32 例。有目的地解剖分離可能損傷的神經(jīng)并注意保護(hù)與未解剖分離神經(jīng)對(duì)神經(jīng)的損傷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　解剖分離與未解剖分離喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)

1.3損傷標(biāo)準(zhǔn)[1]術(shù)中、術(shù)后患者出現(xiàn)聲嘶、音調(diào)降低、喉部黏膜感覺(jué)喪失，進(jìn)食及飲水時(shí)易出現(xiàn)嗆咳，提示喉神經(jīng)損傷，通過(guò)纖維喉鏡檢查認(rèn)定聲帶松弛或麻痹即可診斷。如功能在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，即為暫時(shí)性損傷，反之即為永久性損傷。術(shù)前即出現(xiàn)聲嘶或音調(diào)降低者不包括在該標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)。

1.4結(jié)果232例患者中14例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，其中暫時(shí)性喉上神經(jīng)損傷患者6例，4例表現(xiàn)為不能發(fā)高音，2例飲水嗆咳；8例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，其中雙側(cè)損傷1例，單側(cè)損傷7例，均發(fā)生在右側(cè)，永久性損傷1例，暫時(shí)性損傷7例。通過(guò)密切觀(guān)察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效治療措施并精心護(hù)理，14例神經(jīng)損傷患者護(hù)理滿(mǎn)意度達(dá)95%。

2圍手術(shù)期的觀(guān)察及護(hù)理

2.1術(shù)前完善醫(yī)技檢查、正確評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)為正確判斷術(shù)中術(shù)后有無(wú)神經(jīng)損傷及損傷程度，以便術(shù)后對(duì)照評(píng)價(jià)，術(shù)前應(yīng)正確評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)，為避免神經(jīng)損傷，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者病史，如病程、甲狀腺大小、發(fā)聲及進(jìn)食情況以及是否瘢痕體質(zhì)等，尤其注意既往有無(wú)甲狀腺手術(shù)史，因再次行甲狀腺手術(shù)時(shí)，組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，神經(jīng)損傷幾率將大大增加。術(shù)前進(jìn)行頸部B超檢查及拍攝正位胸片，以了解有無(wú)氣管受壓、移位及狹窄；進(jìn)行纖維喉鏡檢查了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況及聲門(mén)狀態(tài)。

2.2術(shù)中神經(jīng)損傷的觀(guān)察和護(hù)理喉上神經(jīng)損傷的觀(guān)察和護(hù)理：術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)將雙極電極至于環(huán)甲肌內(nèi)，電極直接接觸引發(fā)神經(jīng)刺激，觀(guān)察刺激信號(hào)與環(huán)甲肌收縮情況判斷有無(wú)接觸到喉上神經(jīng)；術(shù)中應(yīng)用肌電圖即時(shí)發(fā)現(xiàn)環(huán)甲肌收縮及肌電圖的變化，避免損傷。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，立即解除致傷因素，包括松開(kāi)牽拉、解除鉗夾、拆除結(jié)扎線(xiàn)。 喉返神經(jīng)損傷的觀(guān)察和護(hù)理：如術(shù)中疑有喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)施行患側(cè)全程探查。術(shù)中如出因縫拉結(jié)扎、致聲音嘶啞，立即停止并行松懈術(shù)；如神經(jīng)被切但無(wú)明顯缺損，立即行顯微鏡端口吻合術(shù)；如神經(jīng)被切且缺損明顯，則進(jìn)行頸袢神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)。

2.3術(shù)后呼吸及發(fā)聲情況的觀(guān)察和護(hù)理喉上神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)的結(jié)狀神經(jīng)節(jié)，分為內(nèi)支和外支，內(nèi)支穿過(guò)甲狀舌骨膜入喉，損傷后患者喉部黏膜感覺(jué)喪失，進(jìn)食、特別是飲水時(shí)易發(fā)生誤咽、嗆咳；外支支配環(huán)甲肌，損傷后會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓，導(dǎo)致聲帶松弛呈波浪狀，音質(zhì)變粗且弱，音調(diào)降低且無(wú)法發(fā)出高音，易疲乏。喉返神經(jīng)支配聲帶的運(yùn)動(dòng)，控制聲門(mén)開(kāi)閉，單側(cè)喉返神經(jīng)損失引起聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可導(dǎo)致失音、呼吸困難、甚至窒息。術(shù)后患者回到病房，待患者麻醉清醒后，鼓勵(lì)患者發(fā)音，與患者溝通交流，以盡早判斷有無(wú)神經(jīng)損傷。聲音嘶啞低沉患者應(yīng)考慮喉上神經(jīng)損傷，而出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息者，則應(yīng)考慮喉返神經(jīng)損傷。喉上神經(jīng)損傷，服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、超聲霧化噴喉等治療，并協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)食物，且進(jìn)食速度不可過(guò)快。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，如因手術(shù)中牽拉、鉗夾等，則多為暫時(shí)性損傷，通過(guò)促神經(jīng)恢復(fù)類(lèi)藥物、配合理療及控制言語(yǔ)等，一般數(shù)月即可恢復(fù)；如因手術(shù)中切斷神經(jīng)，則為永久性損傷，通過(guò)健側(cè)代償可改善發(fā)聲情況但不能完全復(fù)原有音色；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，根據(jù)患者具體情況，如有窒息，必須立即做氣管切開(kāi)。甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)后要保持呼吸道通暢，密切觀(guān)察患者呼吸情況，床旁應(yīng)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包、吸痰器、急救包。

2.4術(shù)后進(jìn)食情況的觀(guān)察和護(hù)理喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支為感覺(jué)支，其支配腭部黏膜、喉部感覺(jué)。內(nèi)側(cè)支受損將導(dǎo)致喉部防御放射減弱甚至消失，導(dǎo)致患者在飲水及進(jìn)流質(zhì)食物時(shí)易進(jìn)入氣管引發(fā)嗆咳，而進(jìn)食硬、稠及強(qiáng)刺激性食品時(shí)，則無(wú)明顯異常。如術(shù)后患者進(jìn)食后有以上表現(xiàn)，則可判斷為喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)損傷，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生，由主管醫(yī)生提出解決方案。同時(shí)，指導(dǎo)患者以較慢速度進(jìn)食，食物性質(zhì)不應(yīng)過(guò)軟。同時(shí)還要進(jìn)行心理開(kāi)導(dǎo)，疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，耐心解釋出現(xiàn)這些癥狀的原因及應(yīng)對(duì)措施，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)患者飲食調(diào)節(jié)劑適應(yīng)，以及對(duì)側(cè)神經(jīng)的代償，多數(shù)后上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷患者預(yù)后良好。

2.5遲發(fā)性神經(jīng)損傷的觀(guān)察和護(hù)理多次甲狀腺手術(shù)時(shí)由于組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，易造成新的損傷及增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率。遲發(fā)型神經(jīng)損傷是比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為手術(shù)后一段時(shí)間發(fā)音正常，出院后出現(xiàn)聲嘶音沉或飲水嗆咳等癥狀。對(duì)于此類(lèi)患者的護(hù)理，心理上的顧慮是最大的負(fù)擔(dān)，耐心做好患者的思想工作，對(duì)癥治療，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物、糖皮質(zhì)激素等，多數(shù)可恢復(fù)正常。

2.6出院指導(dǎo)時(shí)常出門(mén)走動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)疾病的抵抗力；盡可能避免咽炎、喉炎的發(fā)生；保證充足的睡眠，不過(guò)度發(fā)音，講話(huà)時(shí)發(fā)聲要輕柔，音調(diào)適中，如感覺(jué)嗓子不舒服，應(yīng)停止講話(huà)，喝水時(shí)要小心吞咽，避免損傷聲帶；按醫(yī)囑用藥，自己不能亂用藥、停藥，不可隨意服用潤(rùn)喉片。

3討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種很常見(jiàn)的外科手術(shù)疾病，一般多見(jiàn)于中年女性，該病主要是因甲狀腺功能低下，刺激垂體分泌調(diào)節(jié)激素，導(dǎo)致甲狀腺增生，從而出現(xiàn)結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)絕大部分都是良性的，所以通過(guò)手術(shù)治療可取得很好臨床效果。但因甲狀腺緊貼食管和氣管，其后方還有許多神經(jīng)組織，所以手術(shù)治療易引發(fā)很多并發(fā)癥，其中又以神經(jīng)損傷(包括喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng))最為常見(jiàn)[2]。

喉上神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，分為內(nèi)外兩支，其外支為運(yùn)動(dòng)支，支配環(huán)甲肌，內(nèi)支為感覺(jué)支，穿過(guò)甲狀舌骨膜分布于喉的黏膜[3]。由于喉上神經(jīng)外支入喉位置較內(nèi)支更低，與甲狀腺上動(dòng)脈的關(guān)系更為密切，外支的損傷比內(nèi)支更為多見(jiàn)。喉上神經(jīng)外支受損，導(dǎo)致環(huán)甲肌麻痹，患者出現(xiàn)音調(diào)降低；喉上神經(jīng)內(nèi)支受損，患者出現(xiàn)飲水嗆咳。喉上神經(jīng)損傷的原因有下列幾種：與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，操作粗暴，分離不細(xì)致；過(guò)度牽拉腺體，大幅度翻動(dòng)甲狀腺體造成神經(jīng)鈍性損傷；喉上神經(jīng)走行變異而未被注意，將血管神經(jīng)一并結(jié)扎；術(shù)中大出血，盲目慌亂鉗夾組織止血；熱傳導(dǎo)損傷導(dǎo)致神經(jīng)損傷。牽拉、鉗夾、切斷、結(jié)扎可使喉上神經(jīng)受損，前兩者引起暫時(shí)性損傷，3～6個(gè)月可恢復(fù)功能，后兩者則導(dǎo)致永久性損傷。

喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)發(fā)出，向上行走在氣管、食管之間的溝中，向下向后繞鎖骨下動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓后[4]。喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺手術(shù)中經(jīng)常發(fā)生。單側(cè)喉返神經(jīng)受損，可導(dǎo)致聲音嘶啞，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可引起雙側(cè)聲帶永久性麻痹，導(dǎo)致失音及呼吸困難，情況嚴(yán)重者必須進(jìn)行緊急氣管切開(kāi)。喉返神經(jīng)易受損的原因主要有：甲狀腺下級(jí)處理不當(dāng)，未仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)，操作粗暴，大塊鉗夾；喉返神經(jīng)入喉處手術(shù)操作易出血，如用鉗夾止血，易損傷喉返神經(jīng)；術(shù)中過(guò)分牽拉腺體，甲狀腺牽動(dòng)喉返神經(jīng)引起神經(jīng)水腫，導(dǎo)致喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷，電熱灼傷至瘢痕形成壓迫喉返神經(jīng)；縫合甲狀腺包膜時(shí)牽拉神經(jīng)醫(yī)生資歷不深，不了解神經(jīng)解剖位置變異、移位導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷。

目前，臨床上對(duì)于喉上神經(jīng)與喉返神經(jīng)受損的治療效果均不十分滿(mǎn)意，因此通過(guò)圍手術(shù)期的觀(guān)察和護(hù)理來(lái)預(yù)防神經(jīng)損傷的發(fā)生就顯得尤為重要。筆者認(rèn)為，通過(guò)術(shù)前完善醫(yī)技檢查、正確評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，術(shù)中使用儀器密切關(guān)注患者環(huán)甲肌情況，術(shù)后觀(guān)察患者呼吸，指導(dǎo)患者正確飲食，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，盡早采取相應(yīng)措施，從而降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，對(duì)提高患者生活質(zhì)量、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生有重要意義。

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(收稿2014-12-07)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0133-02