曾永吉

重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院　重慶　401121

?

膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)與關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛關(guān)系的解剖研究

曾永吉

重慶市北部新區(qū)第一人民醫(yī)院重慶401121

【摘要】目的探討膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)變化，并分析其與關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的相關(guān)性。方法選取4具成年防腐尸體和4具成年新鮮尸體作為解剖對(duì)象，并經(jīng)磁共振掃描，明確其各個(gè)神經(jīng)支和皮神經(jīng)走行的相關(guān)關(guān)系，更好觀察立體狀況。結(jié)果膝關(guān)節(jié)周圍顯示4支皮神經(jīng)，即股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支、股中間皮神經(jīng)和隱神經(jīng)的主支。且神經(jīng)位置淺表，直徑細(xì)小，局部觀察困難。經(jīng)磁共振三維重建能夠清晰觀察神經(jīng)的走行，便于臨床觀察。結(jié)論臨床通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)解剖觀察，可以更好明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的疼痛神經(jīng)，為臨床指導(dǎo)實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)以減輕患者疼痛提供可靠的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)；皮神經(jīng)；疼痛；解剖

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于骨科常見(jiàn)手術(shù)方式，臨床應(yīng)用前景也較廣泛，具有較好的效果。而術(shù)后疼痛是其常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率較高[1-2]。主要是由于手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)疼痛神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致術(shù)后皮神經(jīng)形成神經(jīng)瘤，引發(fā)疼痛[3]。臨床膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因較多，且受到各方面影響，如何更好的控制或者緩解患者術(shù)后疼痛在臨床具有重要臨床意義。手術(shù)治療中的去神經(jīng)化可有效治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，國(guó)內(nèi)對(duì)這一研究相對(duì)較少。本研究觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)解剖，旨在為膝關(guān)節(jié)疼痛后的治療提供臨床依據(jù)，具體分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取4具成年防腐的尸體和4具成年新鮮尸體作為解剖對(duì)象，成年防腐的尸體共8個(gè)下肢，成年新鮮的尸體共4個(gè)下肢，均由解剖教研室所提供。

1.2方法

1.2.1神經(jīng)解剖方法：選取顯微外科器械，并在顯微鏡下6倍觀察，采取正位固定，取髕骨正中位，需要去除皮膚，并詳細(xì)去除其皮下脂肪組織，全面探查神經(jīng)分支和支走形態(tài)。探查兩側(cè)和腘窩的神經(jīng)分支，并依次分離其股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)以及股中間皮神經(jīng)與股外側(cè)皮神經(jīng)等，詳細(xì)探查各個(gè)神經(jīng)支的走行和周圍組織所對(duì)應(yīng)關(guān)系。

1.2.2磁共振掃描方法：選取西門子Trio Tim 3.0磁共振掃描儀，TR：10 790.0，SP：R 24.7，TE：74.0，F(xiàn)OV：180.0×180.0，矩陣307×384。選擇直徑1.0 mm的神經(jīng)分支置入空心塑料軟管中，并注入水代替皮神經(jīng)顯影，密封處理，嚴(yán)格按神經(jīng)走行進(jìn)行固定處理。然后，進(jìn)行磁共振掃描，包括薄層掃描和三維重建。最后，將采集的圖像進(jìn)行三維重建，并采取偽彩優(yōu)化圖像。

2結(jié)果

2.1尸解剖周圍皮神經(jīng)觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)主要顯示為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終端與分支，走行縫匠肌標(biāo)準(zhǔn)和縫匠肌深部(見(jiàn)圖1)。在縫匠肌中下1/3位置淺出，并在股骨內(nèi)上踝位置分為兩個(gè)支行向髕下繞行，且緊貼其髕骨下極，加入髕下的神經(jīng)叢，在髕骨中外2/3位置終止。此次的標(biāo)本顯示，2例股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)終末支且由髕骨下極后，并折返髕骨外側(cè)，在平股骨外上踝平面終止(見(jiàn)圖2)。

隱神經(jīng)走行收肌管內(nèi)部，且分為髕下支與主支，主支在其股骨內(nèi)上踝下4.0 cm位置穿出，且伴有大隱靜脈繼續(xù)向遠(yuǎn)端走行，支配足內(nèi)側(cè)的淺感覺(jué)。部分顯示分支，且向下走行，支配髕骨下區(qū)域皮膚(見(jiàn)圖1)。髕下支在股骨內(nèi)上踝3.0 cm或平股骨內(nèi)踝穿出，且向下走行，并出現(xiàn)2支或者多個(gè)分支，支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和髕骨下極部分外側(cè)皮膚的淺感覺(jué)(見(jiàn)圖2)。隱神經(jīng)髕下肢在距離股骨內(nèi)上踝的6.0 cm位置穿出縫匠肌并向下走行，支配小腿外側(cè)的皮膚(見(jiàn)圖3)。

股中間皮神經(jīng)分內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，且在股骨中上的1/3位置，其內(nèi)側(cè)支穿出其闊筋膜，在其外側(cè)支常常先穿出縫匠肌后穿出闊筋膜到淺筋膜位置。然后，繼續(xù)向下走行，且達(dá)到髕骨的表面位置，且支配髕骨表面的皮膚感覺(jué)。部分股中間皮神經(jīng)穿出縫匠肌后在距離髕骨上的3.0～5.0 cm位置終止。

膝關(guān)節(jié)后方其坐骨神經(jīng)主要定位在脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)的交叉位置，并且由脛神經(jīng)引發(fā)分支，并且向下走行，穿入到膝關(guān)節(jié)囊，支配其膝關(guān)節(jié)外側(cè)的支持帶。且在此分支下的6.0 cm位置引發(fā)另一分支，且向下走行，穿入其膝關(guān)節(jié)囊，并且支配膝內(nèi)側(cè)的支持帶(見(jiàn)圖4)。

2.2三維重建觀察通過(guò)磁共振掃描與三維重建觀察，磁共振可以清晰觀察膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的走行，更清晰觀察各個(gè)分支與膝關(guān)節(jié)周圍骨性標(biāo)志。見(jiàn)圖5。

圖5　A為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；B為隱神經(jīng)的髕下支；

3討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床中常見(jiàn)的手術(shù)方式，臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值，術(shù)后肢體疼痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床常采取外科手術(shù)治療頑固性疼痛。臨床常采用膝關(guān)節(jié)前側(cè)手術(shù)入路，從而減少對(duì)周圍神經(jīng)的損傷，但這種操作很容易引起對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)瘤或者遠(yuǎn)端神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良而引起膝關(guān)節(jié)的周圍疼痛[4-5]。臨床研究顯示[6-7]，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)損傷是避免不了的，且如何更好、更快地完成手術(shù)成為醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)。臨床采取皮神經(jīng)切斷很容易引起疼痛。臨床研究顯示，對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施去神經(jīng)化治療，其術(shù)后疼痛程度較手術(shù)前有明顯的降低，且膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也較治療前有明顯的提高，并提高其臨床療效。因此有學(xué)者提出，了解患者膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的變化，可以更好地實(shí)施手術(shù)，并減輕術(shù)后疼痛。臨床研究顯示[8-9]，膝關(guān)節(jié)手術(shù)的疼痛原因也較多，無(wú)論何種原因采取神經(jīng)化治療均可緩解患者的疼痛。因此，加強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的觀察，弄清其神經(jīng)的走向，更好地指導(dǎo)術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，減輕疼痛。

本研究顯示，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)進(jìn)行解剖觀察，并詳細(xì)分析周圍皮神經(jīng)的分布狀況，明確不同神經(jīng)的走行狀況，更便于以后手術(shù)的實(shí)施。解剖顯示，膝關(guān)節(jié)周圍顯示4個(gè)支皮神經(jīng)，主要為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)的髕下支、股中間皮神經(jīng)和隱神經(jīng)的主支。傳統(tǒng)解剖觀察顯示其神經(jīng)位置淺表，直徑細(xì)小，局部觀察也比較困難。臨床采取核磁共振對(duì)相關(guān)神經(jīng)進(jìn)行三維重建，從而更清晰地觀察膝關(guān)節(jié)周圍的各個(gè)神經(jīng)分支分布狀況，且全面明確病變的神經(jīng)分支，從而更好地進(jìn)行手術(shù)。相關(guān)研究[10]也顯示，膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)與疼痛控制的區(qū)域有緊密聯(lián)系，進(jìn)一步說(shuō)明臨床中加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍皮神經(jīng)的解剖觀察，可以明確神經(jīng)的走行，臨床實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)更好的控制，避免損傷，減輕術(shù)后疼痛[11]。

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的周圍皮神經(jīng)解剖觀察，可以更好地明確膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的疼痛神經(jīng)。同時(shí)，為臨床指導(dǎo)患者實(shí)施關(guān)節(jié)置換術(shù)而減輕疼痛提供可靠的參考依據(jù)。

4參考文獻(xiàn)

[1] 黃濤，薛剛，趙琳，等.高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥防治對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12(19):67-67.

[2]黃國(guó)欽.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛原因綜合分析[D].廣東:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[3]程興旺，張峽.髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍持續(xù)性疼痛[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014，12(5):673-676.

[4]寧宇，崔冰，張計(jì)超.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的影響因素研究[J].河北醫(yī)藥，2013，35(10):1 510-1 511.

[5]余正紅，蔡胥，趙衛(wèi)東，等.膝關(guān)節(jié)神經(jīng)分布的解剖學(xué)研究及其臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(1):11-16.

[6]Rai AK，Singh S，Kumaraswamy V，et al.Bicentric bipolar hip prosthesis: A radiological study of movement at the interprosthetic joint[J].Indian J Orthop，2011，45(6):508-513.

[7]Memtsoudis SG，Sun X，Chiu YL，et al. Utilization of critical care services among patients undergoing total hip and knee arthroplasty: epidemiology and risk factors[J].Anesthesiology，2012，117(1):107-116.

[8]夏中玉，蔣濤，鄭沖，等.髕骨軟骨退變與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝前痛關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(11):2 532-2 533.

[9]Jain S，Wasnik S，Mittal A，et al.Outcome of subvastus approach in elderly nonobese patients undergoing bilateral simultaneous total knee arthroplasty: A randomized controlled study[J].Indian J Orthop，2013，47(1):45-49.

[10]陳士文，路屹，陳傳好，等.兔膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)及在動(dòng)物模型的意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，30(1):100-102.

[11]夏江，俞光榮，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的解剖學(xué)研究及應(yīng)用[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2010，28(4):369-374.

(收稿2015-04-12)

【中圖分類號(hào)】R687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0040-03