王旭華　趙明亮

中國人民解放軍153中心醫(yī)院神經(jīng)外科　鄭州　450000

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不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響

王旭華趙明亮

中國人民解放軍153中心醫(yī)院神經(jīng)外科鄭州450000

【摘要】目的探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響。方法選取106例高血壓腦出血患者為研究對象，根據(jù)其發(fā)病至送診時(shí)間間隔將其分成研究組(<6 h，A組，n=66)和對照組(6～24 h，B組，n=40)，均接受小骨窗顯微手術(shù)治療方案。對比2組患者術(shù)后第6個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后(GOS)優(yōu)良率、再出血率及生存率差異，記錄其術(shù)后第7天及術(shù)后第6個(gè)月時(shí)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)評分結(jié)果變化情況。結(jié)果(1)在為期6個(gè)月的隨訪中，2組患者除再出血率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，A組GOS優(yōu)良率及生存率分別為81.8%和93.9%，顯著高于B組的62.5%和75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(2)術(shù)后第6個(gè)月時(shí)，2組患者WHOQOL-BREF評分均較術(shù)后第7天時(shí)顯著提升，其中A組增幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對高血壓腦出血患者予以超早期小骨窗顯微手術(shù)方案，療效確切且預(yù)后水平突出，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)時(shí)機(jī)；小骨窗；顯微手術(shù)；高血壓；腦出血；預(yù)后

臨床研究表明，高血壓作為一種臨床常見病，以40歲以上的中老年人為主要發(fā)病群體，是誘發(fā)心血管疾病及腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，需引起臨床重視。高血壓腦出血作為高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以血壓短期內(nèi)急劇升高為病機(jī)，具有起病急、病情發(fā)展快、致死率高等特點(diǎn)，對患者健康安全威脅極大。隨著相關(guān)研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦出血后就診時(shí)間間隔是影響患者外科手術(shù)效果的關(guān)鍵因素之一[2]，出血時(shí)間越長，腦組織損傷程度則越重，24 h后大部分腦細(xì)胞會呈現(xiàn)壞死或凋亡狀態(tài)[3]，不僅提升了治療難度，還增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，于其預(yù)后提升不利。對此，本次研究選取106例經(jīng)顱腦CT掃描確診患者為研究對象，以探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)小骨窗顯微手術(shù)對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院于2012-05—2014-05收治的106例高血壓腦出血患者為研究對象，均通過實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，有既往高血壓史同時(shí)符合高血壓腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者發(fā)病至送診時(shí)間間隔將其分成研究組(<6 h，A組，n=66)和對照組(6～24 h，B組，n=40)2組，A組男43例，女23例；年齡35～69歲，平均(53.9±5.2)歲；發(fā)病至就診時(shí)間間隔(3.1±1.4)h。B組男30例，女10例；年齡34～69歲，平均(53.8±5.2)歲；發(fā)病至就診時(shí)間間隔(14.4±2.5)h。2組患者除送診時(shí)間存在明顯差異外(P<0.05)，年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)同時(shí)符合《中國高血壓防治指南2010》[4]中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國腦血管病防治指南》[5]中腦出血相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)符合《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[6]中相關(guān)治療適應(yīng)癥者；(3)臨床資料完整者；(4)發(fā)病至送診時(shí)間間隔≤24 h；(5)出血量≤60 mL；(6)經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)者；(7)自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)未合并高血壓的腦出血者；(2)送診時(shí)間距發(fā)病時(shí)間24 h以上者；(3)合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙、心肺功能障礙或惡性腫瘤者；(4)合并精神疾病、意識障礙、語言障礙或聽力障礙者；(5)未成年或年齡超過70歲者；(6)孕期或哺乳期婦女；(7)相關(guān)治療禁忌證者；(8)術(shù)前死亡、中途轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式或隨訪期失聯(lián)者。

1.4治療方法2組患者均予以小骨窗顯微手術(shù)治療方案，A組于超早期手術(shù)(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔<6 h)，B組于早期手術(shù)(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間間隔為6～24 h)。小骨窗顯微手術(shù)操作步驟：(1)術(shù)前常規(guī)體征檢查，確認(rèn)無異常后行氣管插管全麻，取仰臥位，頭顱偏向健側(cè)方，常規(guī)手術(shù)鋪巾；(2)耳前顴弓上方行60 mm的直切口，離斷顳肌，開30 mm×40 mm的小骨窗；(3)“十字形”切開硬膜，懸吊硬膜；(4)顯微鏡下于顳上回距顳極40 mm范圍內(nèi)電灼切開皮層，腦穿針穿刺血腫；(5)分離腦實(shí)質(zhì)造瘺，深入血腫，吸出血腫腔內(nèi)液體；(6)見活動(dòng)性出血點(diǎn)則電凝止血，確認(rèn)無滲血點(diǎn)后，于血腫腔內(nèi)置入引流管，縫合硬膜，固定骨瓣，術(shù)畢。

1.5評估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1GOS分級標(biāo)準(zhǔn)：參考《神經(jīng)外科學(xué)(第3版)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估，該量表分為5級，Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾；Ⅳ級：輕度殘疾；Ⅴ級：恢復(fù)良好。優(yōu)良率=Ⅳ級+Ⅴ級。

1.5.2WHOQOL-BREF評分標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國腦血管病防治指南》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估，該量表由生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域及環(huán)境領(lǐng)域等4個(gè)領(lǐng)域共24個(gè)問題及2個(gè)獨(dú)立分析問題條目構(gòu)成，總分記130分，得分越高則生活質(zhì)量越高。

1.5.3觀察指標(biāo)：觀察對比2組患者術(shù)后第6個(gè)月時(shí)GOS優(yōu)良率、再出血率及生存率差異，記錄其術(shù)后第7天及術(shù)后第6個(gè)月時(shí)WHOQOL-BREF評分結(jié)果變化情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1GOS優(yōu)良率、再出血率及生存率差異對比為期6個(gè)月的隨訪中，2組患者再出血率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組GOS優(yōu)良率及生存率分別為81.8%和93.9%，顯著高于B組的62.5%和75.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表1。

表1　GOS優(yōu)良率、再出血率及生存率比較　[n(%)]

2.2術(shù)后WHOQOL-BREF評分變化分析術(shù)后第7天，2組患者在WHOQOL-BREF評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第6個(gè)月時(shí)，2組患者WHOQOL-BREF評分均較術(shù)后第7天時(shí)顯著提升，其中A組增幅大于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

表2　術(shù)后WHOQOL-BREF評分比較　，分)

3討論

高血壓腦出血是一種以50～70歲男性群體為高發(fā)人群的常見心血管內(nèi)科疾病，由情緒激動(dòng)、過度用腦、超強(qiáng)度的體力勞動(dòng)引起血壓急劇升高致腦底小動(dòng)脈病理性變化為病機(jī)[7]，春秋季發(fā)生率較高，對患者生命健康安全存在一定威脅，積極有效的手術(shù)干預(yù)是快速清理出血點(diǎn)、降低腦出血對腦神經(jīng)的損傷程度、改善患者預(yù)后水平的關(guān)鍵。

本次研究發(fā)現(xiàn)，行小骨窗顯微開顱手術(shù)的106例受試患者均獲得較理想的預(yù)后效果，術(shù)后再出血率較低，同趙冠焱等[8]報(bào)告結(jié)論基本一致。此前也有學(xué)者就該術(shù)式的治療優(yōu)勢展開分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前臨床應(yīng)用的保守療法多適用于出血量偏小且存在明顯外科手術(shù)禁忌證的患者中，存在止血效果差、預(yù)后不足、恢復(fù)緩慢等弊端，對患者遠(yuǎn)期預(yù)后提升不利；小骨窗顯微手術(shù)作為一種麻醉時(shí)間短、操作便捷、出血量少的微創(chuàng)開顱手術(shù)，能徹底止血，術(shù)后再出血率較低，對延長患者生存時(shí)間、改善其預(yù)后質(zhì)量等就具有積極影響。而隨著相關(guān)研究的日益深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)也是影響外科手術(shù)療效的關(guān)鍵因素之一，可因出血時(shí)間過久致腦損傷嚴(yán)重程度加深，增加手術(shù)治療難度，對患者生存率與預(yù)后水平造成不利影響。汪亮等[9]研究者也在報(bào)告中指出，腦出血后24 h手術(shù)者，能在腦細(xì)胞未大面積凋亡、壞死前抑制病情發(fā)展，降低出血對腦神經(jīng)的進(jìn)一步損傷，以此發(fā)揮正常腦組織修復(fù)再生的功效，縮短預(yù)后恢復(fù)時(shí)間，延長患者生存時(shí)間、提高氣逆生存質(zhì)量。而腦出血超過24 h再予以手術(shù)治療，可能因顱內(nèi)壓過高、腦組織長時(shí)間受壓或處于缺氧、缺血狀態(tài)，致腦細(xì)胞大面積凋亡，造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，于患者病情轉(zhuǎn)歸不利。本研究將最佳手術(shù)時(shí)間窗縮短至6 h內(nèi)，試圖比較早期手術(shù)與超早期手術(shù)對患者預(yù)后及生存率的影響差異，發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)的A組患者GOS優(yōu)良率、近期生存率與生存質(zhì)量評分情況均顯著優(yōu)于早期手術(shù)的B組患者，同莫合特爾·阿布力米提等[10]報(bào)告結(jié)論基本一致，證實(shí)在腦出血后6 h內(nèi)就診，外科手術(shù)療效更確切，對快速清理滲血點(diǎn)、降低顱內(nèi)出血對腦神經(jīng)及腦組織的不良影響、減少后遺癥發(fā)生等具有積極意義，提示患者在出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡或昏迷癥狀時(shí)及時(shí)送院治療，以此節(jié)省寶貴的治療時(shí)間，提高預(yù)后水平。除上述結(jié)論外，陳一民等[11]研究者還在報(bào)告中指出，除手術(shù)時(shí)機(jī)外，術(shù)式的選擇也是影響高血壓腦出血患者預(yù)后質(zhì)量的重要因素，需引起臨床重視。本次研究并未將其他影響因素納入探究范圍，可擴(kuò)大樣本容量后將其作為后續(xù)研究課題予以深入分析。

綜上所述，對高血壓腦出血患者予以超早期小骨窗顯微手術(shù)方案，療效確切且預(yù)后水平突出，值得臨床推廣。

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(收稿2015-03-11)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0071-03