高有淑　陳代途　段靈敏

四川達(dá)州市中心醫(yī)院臨床功能檢查科　達(dá)州　635000

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中孕期產(chǎn)前超聲篩查胎兒神經(jīng)管缺陷的臨床研究

高有淑陳代途段靈敏

四川達(dá)州市中心醫(yī)院臨床功能檢查科達(dá)州635000

【摘要】目的探討中孕期產(chǎn)前超聲篩查胎兒神經(jīng)管缺陷的臨床價(jià)值，以期提高新生兒質(zhì)量，降低出生缺陷率，提高總體人口質(zhì)量。方法選取2009-05—2013-05 1 350例中孕期孕婦為研究對(duì)象，參考國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)操作規(guī)范，均予超聲檢查，系統(tǒng)檢查胎兒頭顱、脊柱等結(jié)構(gòu)。結(jié)果1 350例中孕期孕婦中共檢出神經(jīng)管缺陷胎兒43例(3.18%)，其中腦室擴(kuò)張17例(39.53%)，前腦無(wú)裂畸形4例(9.3%)，無(wú)腦兒3例(6.98%)，脈絡(luò)膜囊腫3例(6.98%)，腦脊膜膨出5例(11.63%)，脊柱裂11例(25.58%)，超聲檢查和經(jīng)最終引產(chǎn)、尸檢和出生后證實(shí)的符合率為100%。結(jié)論中孕期產(chǎn)前超聲能最大程度檢出胎兒神經(jīng)管缺陷情況，對(duì)臨床上降低漏診率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高人口素質(zhì)有重要作用。

【關(guān)鍵詞】中孕期；產(chǎn)前超聲；胎兒；神經(jīng)管缺陷；臨床價(jià)值

胎兒神經(jīng)管缺陷是臨床上最常見(jiàn)的缺陷，占全部缺陷的25%左右，是圍生期胎兒死亡主要原因，也是造成孕婦死亡、死胎和死產(chǎn)等重要原因。神經(jīng)管缺陷是在胚胎發(fā)育早期，尤其是在神經(jīng)管閉合期，由于某些因素造成神經(jīng)管關(guān)閉受阻，造成神經(jīng)管不閉合而引起先天性畸形。研究[1]稱，目前神經(jīng)管缺陷在臨床上發(fā)病率明顯下降，其中40%左右是依靠超聲進(jìn)行初步篩查，這說(shuō)明了對(duì)孕婦進(jìn)行超聲篩查對(duì)降低神經(jīng)管缺陷發(fā)生率至關(guān)重要，本次研究觀察中孕期產(chǎn)前超聲篩查胎兒神經(jīng)管缺陷價(jià)值，以期明確超聲的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2009-05—2013-05 1 350例中孕期孕婦為研究對(duì)象。年齡21～41歲，平均(24.5±5.1)歲；孕周21～32周，平均(28.5±4.2)周。所有孕婦在檢查期間均無(wú)發(fā)熱、服藥、吸煙和大量飲酒史，均無(wú)放射性和分娩畸形胎兒史。

1.2方法 采用美國(guó)菲利普公司生產(chǎn)的專業(yè)型多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為4.0～6.0 MHz，在孕22～26周對(duì)所有胎兒進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)畸形超聲檢查，系統(tǒng)性檢查胎兒頭顱、脊柱等結(jié)構(gòu)，包括頭顱的側(cè)腦室平面、丘腦平面、小腦平面，四個(gè)冠狀切面，包括經(jīng)前額冠狀切面，經(jīng)尾狀冠狀切面，經(jīng)丘腦冠狀切面，經(jīng)小腦冠狀切面，三個(gè)矢狀切面，包括正中、左旁正中、右旁正中矢狀切面。對(duì)可疑的進(jìn)行三維表面成像、四維成像和三維超聲斷層超聲成像技術(shù)等，最終以國(guó)際婦產(chǎn)超聲學(xué)會(huì)2007年制定的操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參考。

1.3效果評(píng)定觀察超聲對(duì)神經(jīng)管缺陷的檢出率和經(jīng)最終引產(chǎn)、尸檢和出生后證實(shí)的符合率為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1 350例中孕期孕婦中共檢出神經(jīng)管缺陷胎兒43例(3.18%)，其中腦室擴(kuò)張17例(39.53%)，前腦無(wú)裂畸形4例(9.3%)，無(wú)腦兒3例(6.98%)，脈絡(luò)膜囊腫3例(6.98%)，腦脊膜膨出5例(11.63%)，脊柱裂11例(25.58%)，超聲檢查和經(jīng)最終引產(chǎn)、尸檢和出生后證實(shí)的符合率為100%，見(jiàn)表1。

表1　2組血管異常率比較　[n(%)]

3討論

神經(jīng)管缺陷是胎兒期嚴(yán)重的致死性畸形，由于神經(jīng)系統(tǒng)胚胎發(fā)育缺陷，胎兒無(wú)法正常出生并存活。研究[2]稱，在妊娠后6周后，神經(jīng)溝在背側(cè)折疊并逐漸融合形成神經(jīng)管，且一般是從神經(jīng)板中部開(kāi)始，然后向頭、尾兩端方向進(jìn)行，位頭側(cè)的前神經(jīng)孔在孕后3周左右就會(huì)封閉，故在受孕后的第6周就會(huì)因某些原因損傷而形成脊柱裂，第7周開(kāi)始就會(huì)因?yàn)楫惓５哪X中線結(jié)構(gòu)和腦室結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)和腦室結(jié)構(gòu)異常。

超聲檢查作為一個(gè)無(wú)創(chuàng)傷性檢查，早期能探查出胎兒頭顱和脊柱大致情況，如顱后凹池和脊柱光帶平行特征等，中期則能探測(cè)出腦室和中線結(jié)構(gòu)，能探測(cè)出部分腦溝腦回樣結(jié)構(gòu)，此時(shí)脊柱能清晰顯示出來(lái)。在三維超聲下還能顯示出內(nèi)在的脊髓圓椎，能在不同程度上反映出神經(jīng)管發(fā)育缺陷[3]。在本次研究中，腦室擴(kuò)張或腦積水表現(xiàn)為腦側(cè)室擴(kuò)張?jiān)?0～15 mm以上，側(cè)腦室內(nèi)可出現(xiàn)脈絡(luò)叢漂移情況，而腦積水則是在腦室擴(kuò)大后出現(xiàn)下列情況：四腦室擴(kuò)張，腦中線結(jié)構(gòu)破壞，小腦延髓擴(kuò)張，頭圍出現(xiàn)增大。無(wú)腦兒一般在孕后12周就能得到初步診斷，在超聲上表現(xiàn)為顱骨光環(huán)缺失，面部結(jié)構(gòu)和顱骨基底部存在，眼眶上可見(jiàn)無(wú)回聲雜亂塊狀物，可見(jiàn)似娃狀的眼眶回聲，羊水往往較渾濁，且無(wú)腦兒往往合并有其他部位畸形，如脊柱、心臟、肺臟等[4]，故在臨床上可結(jié)合對(duì)其他部位檢查達(dá)到明確診斷目的。

前腦無(wú)裂畸形在超聲上表現(xiàn)為第三腦室、胼胝體、隔腔等缺損，但很難區(qū)別出無(wú)葉全前腦和半葉全前腦。研究稱，無(wú)葉全前腦往往表現(xiàn)為單一腦室，丘腦往往融合，而半葉全前腦則表現(xiàn)為顱腦前方的腦室腔缺損[5]，故臨床上常以側(cè)腦室后角存在和丘腦融合情況來(lái)判斷該神經(jīng)管缺陷。脈絡(luò)膜囊腫是超聲檢查較為明確的一個(gè)畸形類型，超聲上表現(xiàn)為脈絡(luò)叢內(nèi)囊腫，且往往合并有其他畸形，如草莓頭、小頭畸形、足內(nèi)翻等。腦脊膜膨出指的是腦脊液等組織從顱骨缺損處疝出，臨床上可根據(jù)膨出物質(zhì)不同分成腦脊膜膨出和腦膨出[6]。就我們經(jīng)驗(yàn)看，腦脊膜膨出多發(fā)生在枕部。在四維超聲上能直觀顯示出腫塊和胎頭相連，且會(huì)隨著胎頭運(yùn)動(dòng)而運(yùn)動(dòng)，結(jié)合TUI技術(shù)能明確診斷，在本次研究中符合率為100%，這說(shuō)明該缺陷在超聲中就能明確。脊柱裂是臨床神經(jīng)管缺陷較為常見(jiàn)類型之一，超聲中表現(xiàn)為小腦延髓池變窄，呈香蕉征，且會(huì)出現(xiàn)梗阻性腦積水等，縱向掃描可見(jiàn)脊柱兩條串珠樣強(qiáng)回聲某一部分不連續(xù)，患處排列不整齊，光帶小三，在任何椎體上見(jiàn)脊柱變窄，呈U型改變，冠狀面上可見(jiàn)兩條平行的椎弓骨化中心在裂開(kāi)處異常增寬[7]。研究[8]稱，其形成原因是由于椎管壓力下降，造成脊膜和脊髓通過(guò)未閉合的椎弓處向外疝出，小腦蚓部疝會(huì)通過(guò)枕骨大孔，最終在超聲上體現(xiàn)出來(lái)，但隱性的脊柱裂病變很難顯示出。報(bào)道[9]稱，脊柱裂在孕20周左右超聲顯示最清晰，故在孕后17～18周要開(kāi)始逐漸進(jìn)行超聲檢查。

我們經(jīng)驗(yàn)是，在檢查時(shí)要規(guī)范化，減少漏診，要按照一定順序進(jìn)行，多切面、多角度，仔細(xì)和全面進(jìn)行，特別要注意遺漏任何環(huán)節(jié)，防止較小的畸形如隱性脊柱裂等漏診；要熟悉掌握胎兒神經(jīng)系統(tǒng)整個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育解剖特征，掌握不同階段超聲表現(xiàn)；對(duì)合并其他系統(tǒng)畸形要多切面、多角度進(jìn)行，對(duì)腦外結(jié)構(gòu)要仔細(xì)，盡可能明確胎兒是否合并有其他系統(tǒng)畸形[10]。最重要的是注重隨訪，由于早期診斷胎兒神經(jīng)管畸形有一定限制，加上胎兒體位、設(shè)備條件、羊水量等限制，可能存在漏診等情況，故臨床上就要隔一段時(shí)間進(jìn)行復(fù)查，特別是對(duì)高危產(chǎn)婦要定期檢查和篩查[11]。

結(jié)果顯示，超聲檢查和經(jīng)最終引產(chǎn)、尸檢和出生后證實(shí)的符合率為100%，這說(shuō)明了超聲檢查在神經(jīng)管缺陷中的意義很重要，另外，為減少誤診和漏診，可結(jié)合近年來(lái)流行的三維表面成像和四維超聲，該儀器能直觀獲得胎兒外部結(jié)構(gòu)特征和胎兒在宮內(nèi)活動(dòng)情況，此外三維超聲多平面成像能獲得常規(guī)超聲很難獲得的冠狀切面和矢狀面，能做任意切面的掃描，可獲得感興趣的內(nèi)、外部結(jié)構(gòu)[12]，對(duì)降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和減少胎兒畸形出生至關(guān)重要。

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(收稿2015-03-21)

【中圖分類號(hào)】R714.14+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0047-02