程勇謀　莫耀良　譚　靜　王曉珊

(茂名市中醫(yī)院泌尿外科，廣東 茂名　525000)

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經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后遲發(fā)性出血原因及介入治療分析*

程勇謀莫耀良譚靜王曉珊

(茂名市中醫(yī)院泌尿外科，廣東 茂名525000)

摘要：目的分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后遲發(fā)性出血原因及介入治療效果。方法回顧性分析2013年1月-2015年6月于本院接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療后遲發(fā)性出血的30例患者臨床資料，其中腎多發(fā)性結(jié)石14例，孤立腎結(jié)石7例，腎鑄型結(jié)石6例，輸尿道上段結(jié)石3例。結(jié)合臨床資料與數(shù)字減影血管造影結(jié)果分析經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后遲發(fā)性出血原因、表現(xiàn)及介入治療效果。結(jié)果數(shù)字減影血管造影結(jié)果顯示，本研究30例患者中，假性動(dòng)脈瘤83.33%，主要表現(xiàn)為載瘤動(dòng)脈局部發(fā)生造影劑滲出；動(dòng)靜脈瘺16.67%，主要表現(xiàn)為造影劑外滲、腎靜脈早顯。經(jīng)介入栓塞治療后，本研究30例患者血尿消失，血常規(guī)(Hb、RBC與E)及腎功能(BUN、Cr與CysC)檢查均恢復(fù)正常。結(jié)論經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后遲發(fā)性出血原因主要是由術(shù)中操作損傷引發(fā)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺所致，腎動(dòng)脈介入栓塞治療效果明顯。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);遲發(fā)性出血;原因;介入治療

腹腔鏡下經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)損傷小、恢復(fù)快，是復(fù)雜性上尿路結(jié)石臨床治療首選方案[1-2]。盡管PCNL可多期有效清除一些巨大的鹿角形結(jié)石，避免切除患腎組織，但是PCNL術(shù)后并發(fā)癥較多，例如尿路感染、體溫升高、腎臟出血等，其中PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血一直以來(lái)都是泌尿科急癥處理過(guò)程的重要難題，亟待解決。本研究回顧性分析本院30例行PCNL術(shù)治療后遲發(fā)性出血患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1患者資料與手術(shù)資料回顧性分析2013年1月-2015年6月于本院接受PCNL治療后遲發(fā)性出血的30例患者臨床資料，其中男性25例，女性5例，年齡45~77歲，平均(61.23±2.58)歲，病程3~18年，平均(14.56±2.14)年，病理分型：腎多發(fā)性結(jié)石14例，孤立腎結(jié)石7例，腎鑄型結(jié)石6例，輸尿道上段結(jié)石3例，分布位置：左側(cè)18例，右側(cè)12例，所有患者手術(shù)前凝血功能均顯示正常。

術(shù)中，有18例患者采用16F單通道，12例患者采用24F-26F單通道，碎石采用EMS超聲和氣壓彈道。手術(shù)時(shí)間35~95 min，平均手術(shù)時(shí)間(59.68±2.74)min。

1.2PCNL術(shù)后結(jié)果本組患者PCNL術(shù)后3~15 d即發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性出血，出血癥狀持續(xù)至進(jìn)行介入治療前，持續(xù)2~14 d，平均持續(xù)時(shí)間(5.26±1.01)d。遲發(fā)性出血患者主要表現(xiàn)為血壓降低、心率加速、皮膚蒼白、休克、肉眼血尿、造瘺管中出現(xiàn)大量紅色引流液、膀胱內(nèi)血凝塊引發(fā)腹部不適、尿路刺激。患者在介入治療前血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、紅細(xì)胞(RBC)、紅細(xì)胞比容(Hct)均較PCNL術(shù)前降低，詳見(jiàn)表1。

表1　遲發(fā)性出血患者PCNL術(shù)后生化指標(biāo)下降情況±s)

1.3遲發(fā)性出血治療方法本組30例PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血患者首先全部接受常規(guī)保守治療即臥床靜息、制動(dòng)、補(bǔ)液擴(kuò)容、夾閉造瘺管、采用止血藥物等；針對(duì)重度出血，Hb<80 g/L患者考慮給予輸血治療；7例患者發(fā)生明顯下腹不適、排尿障礙、導(dǎo)尿管內(nèi)未見(jiàn)尿液，立即開(kāi)展膀胱鏡下血塊抽吸手術(shù)治療。常規(guī)治療后，本組30例患者均行介入下腎動(dòng)脈超選擇性栓塞治療，采用Seldinger穿刺術(shù)，局部麻醉，經(jīng)患者股動(dòng)脈插管紙盒子腎動(dòng)脈主干后實(shí)施數(shù)字減影血管造影(DSA)明確出血?jiǎng)用}血管后，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下于出血位置置入Cobra導(dǎo)管，選擇3 cm微鋼圈栓塞，重復(fù)造影檢查以明確栓塞效果。包扎穿刺部位，并做制動(dòng)處理，介入治療后適當(dāng)增加補(bǔ)液量，以發(fā)揮促進(jìn)造影劑代謝作用，同時(shí)采用止血和抗生素藥物治療。

1.4觀察指標(biāo)DSA結(jié)果；介入治療效果：血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)、嗜酸性粒細(xì)胞(E)；腎功能指標(biāo)：血尿素氮(BUN)、尿肌酐(Cr)、胱抑素c(CysC)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1DSA情況DSA結(jié)果顯示，本研究30例患者中，假性動(dòng)脈瘤占83.33%,動(dòng)靜脈瘺占16.67%，詳見(jiàn)表2。

表2　DSA情況[n(%)]

2.2介入治療效果所有患者介入栓塞治療效果均較滿意，重復(fù)造影也未發(fā)生造影劑滲出，治療3 d后患者血尿顏色恢復(fù)正常，隨訪1~6個(gè)月，患者均未發(fā)生肉眼血尿，血常規(guī)及腎功能檢查結(jié)果均正常，詳見(jiàn)表3。

表3　介入治療后血常規(guī)與腎功能指標(biāo)情況±s)

3討論

PCNL是治療大體積復(fù)雜性腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的首選方案之一，其操作通道較大，可利用EMS碎石系統(tǒng)行超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石，手術(shù)時(shí)間短，微創(chuàng)，可吸出細(xì)碎結(jié)石，清石率高，并且可減少細(xì)菌侵入機(jī)會(huì)，因此PCNL被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本研究回顧性分析本院行PCNL術(shù)治療后發(fā)生遲發(fā)性出血的30例患者臨床資料，考慮PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血可能與患者結(jié)石病程相關(guān)，即本研究患者平均病程高達(dá)(14.56±2.14)年。由于結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間刺激、合并積水均容易使結(jié)石周圍發(fā)生粘連、肉芽，能夠增加腎盂粘膜水腫和脆性，長(zhǎng)期性無(wú)癥狀結(jié)石可提高巨大復(fù)雜性結(jié)石形成機(jī)會(huì)，均容易增加PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究所有患者均接受DSA，結(jié)果顯示：30例患者中，假性動(dòng)脈瘤83.33%(25/30)，包括中極動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤患者7例，下極動(dòng)脈分支假性動(dòng)脈瘤15例，中、下極兼有患者3例，DSA表現(xiàn)為載瘤動(dòng)脈局部造影劑滲出，聚集成塊；動(dòng)靜脈瘺16.67%(5/30)，SA表現(xiàn)為造影劑外滲、腎靜脈早顯。說(shuō)明假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺是PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血的主要原因，考慮可能與PCNL術(shù)中操作步驟、手法相關(guān)，因此在手術(shù)過(guò)程操刀醫(yī)師應(yīng)提高警惕，根據(jù)患者實(shí)際情況給予針對(duì)性對(duì)策處理，例如針對(duì)腎盞穿刺患者，穿刺入路的選擇特別重要，目前大部分臨床研究證明從患者身后放經(jīng)Brodel無(wú)血管區(qū)域穿刺腎中下盞可有效避免血管損傷，從而減少術(shù)后遲發(fā)性出血。同時(shí)要求主治醫(yī)師熟練掌握手術(shù)技巧，在B超透視定位情況進(jìn)行穿刺，避免盲穿、重復(fù)穿刺或穿刺過(guò)深而損傷血管，提升出血率。例如針對(duì)單發(fā)小結(jié)石患者采用小通道穿刺；針對(duì)巨大鹿角結(jié)石則采用大通道穿刺，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血風(fēng)險(xiǎn)做基礎(chǔ)鋪墊[5]。另外，在PCNL術(shù)擴(kuò)張過(guò)程中避免導(dǎo)絲脫落，確保每次擴(kuò)張的方向和深度一致，避免擴(kuò)張器邊緣損傷患者血管，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究所有患者接受介入治療后，結(jié)果顯示，治療3 d后患者血尿消失，血常規(guī)和腎功能均有效轉(zhuǎn)歸，實(shí)際表現(xiàn)為血常規(guī)指標(biāo)，并且隨訪1~6個(gè)月，無(wú)1例患者發(fā)生肉眼血尿，與魯可權(quán)等[6]臨床研究結(jié)果相同，充分說(shuō)明對(duì)于保守治療無(wú)效的重度大出血患者，在行DSA確定出血部位后，開(kāi)展介入栓塞治療PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血療效確切?？紤]可能與該治療方案適應(yīng)癥證較廣、創(chuàng)傷小、起效快，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少腎臟外科手術(shù)切除治療等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)相關(guān)。關(guān)于介入治療指征、時(shí)機(jī)，何永忠等[7]經(jīng)研究指出當(dāng)Hb<80 g/L、膀胱探查顯示輸尿管口持續(xù)流血現(xiàn)象時(shí)即可開(kāi)展介入治療；孫陽(yáng)等[9]則認(rèn)為PCNL術(shù)后出血量>600 ml是即為介入栓塞治療指征。另外有研究[9-10]表示，介入栓塞治療容易引發(fā)患者腎功能不全等并發(fā)癥，與本研究結(jié)果不符即本研究30例PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血患者經(jīng)計(jì)入栓塞治療后均取得較為滿意的效果，考慮可能與栓塞面積相關(guān)，面積過(guò)大則容易導(dǎo)致患者腎功能不全，因此在介入栓塞治療過(guò)程中應(yīng)提高警惕，嚴(yán)格控制好栓塞面積，避免損壞腎功能。本研究未涉及到PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血患者護(hù)理干預(yù)效果的研究，尚存在不足之處，有待進(jìn)一步臨床研究予以補(bǔ)充。

綜上所述，PCNL術(shù)后遲發(fā)性出血預(yù)防和治療并重，臨床需加強(qiáng)重視，術(shù)前評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)在患者發(fā)生出血是立即進(jìn)行評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，必要時(shí)果斷開(kāi)展介入栓塞治療，避免損傷腎功能，值得臨床推廣及應(yīng)用。

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Causes of delayed bleeding after percutaneous nephrolithotomy and its interventional therapy

CHENGYong-mouMOYao-liangTANJingWANGXiao-shan

(Dept. of Urology, Central Hospital of Maoming City, Maoming 525000, China)

Abstract:Objective: To explore the causes of delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy and the effect of interventional therapy. Methods: The clinical data of 30 patients who experienced delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy in our hospital between January 2013 and 2015 June were reviewed, with 14 cases of renal multiple calculi, 7 solitary kidney stones, 6 renal cast stones and 3 upper ureteral calculi. Through the analysis of their clinical data and the results of digital subtraction angiography, the cause of delayed bleeding after percutaneous nephrolithotomy and the effect of its interventional therapy were concluded. Results: As the digital subtraction angiography results showed, the pseudoaneurysm accounted for 83.33%, with radiocontrast agent's exudation in part of the parent artery as the major manifestation, and arteriovenous fistula accounted for 16.67%, with extravasation of contrast agent and early display of renal vein as the major manifestations. After interventional embolization, no hematuria was found in the 30 patients, and their routine blood indexes (Hb, RBC and E) and renal function (BUN, Cr and CysC) were restored to normal.Conclusion: Delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy is mainly caused by pseudoaneurysm and arteriovenous fistula is induced by intraoperative damage, on which renal artery interventional embolization has significant effect.

Key words:percutaneous nephrolithotomy; delayed bleeding; cause; interventional therapy

(收稿日期2015-11-08)

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.03.020

中圖分類號(hào)：R692.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2016)03-0297-02

*作者簡(jiǎn)介：程勇謀(1980-)，男，廣東高州人，本科，主治醫(yī)師，從事泌尿外科臨床工作。