張　蕾，劉　軍，嚴(yán)翠麗，趙振華，唐建娟，馬曉晨

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體驗(yàn)式學(xué)習(xí)在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應(yīng)用研究

張蕾，劉軍，嚴(yán)翠麗，趙振華，唐建娟，馬曉晨

Application research on experiential learning in insulin injection skills education of type 2 diabetic patients

Zhang Lei,Liu Jun,Yan Cuili,et al

(Affiliated Fifth People’s Hospital of Shanghai，F(xiàn)udan University,Shanghai 200240 China)

摘要：[目的]探討體驗(yàn)式學(xué)習(xí)在2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中的應(yīng)用效果。[方法]便利抽取既往未注射過(guò)胰島素的2型糖尿病病人400例，按入院時(shí)間分為對(duì)照組和干預(yù)組各200例，對(duì)照組采用常規(guī)教育方式進(jìn)行住院期間及出院后糖尿病及胰島素注射技能教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí)。比較兩組出院時(shí)及出院6個(gè)月后糖化血紅蛋白值(HbA1c)、胰島素筆注射技能得分、病人胰島素注射部位的疼痛評(píng)分。[結(jié)果]兩組病人出院后6個(gè)月HbA1c、胰島素注射技能得分、胰島素注射部位疼痛評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。[結(jié)論]體驗(yàn)式學(xué)習(xí)能提高2型糖尿病病人胰島素注射技能、降低胰島素注射的疼痛感，有效降低HbA1c水平。

關(guān)鍵詞:2型糖尿??；體驗(yàn)式學(xué)習(xí)；胰島素；注射技能；糖化血紅蛋白

糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的慢性非傳染性疾病[1-2]，胰島素治療是目前臨床上最有效的控制和降低血糖的治療方法[3]。我國(guó)目前使用胰島素筆的人數(shù)占總胰島素治療人數(shù)的90%[4]。科學(xué)的胰島素筆注射技術(shù)對(duì)良好的血糖控制具有重要作用[5]。目前，糖尿病病人胰島素筆注射技術(shù)不規(guī)范[6],在胰島素筆注射上存在諸多誤區(qū)，導(dǎo)致病人血糖控制不理想而反復(fù)住院治療[7]。 “全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦”指出：注射技術(shù)在糖尿病治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要[8]。糖尿病?？谱o(hù)士在制定健康教育實(shí)施方案時(shí)不斷探索更有效的教育形式與方法，以提高糖尿病病人胰島素注射技能?！绑w驗(yàn)學(xué)習(xí)理論”(experiential learning theory) 是美國(guó)著名教育家大衛(wèi)·庫(kù)伯在系統(tǒng)研究各種學(xué)習(xí)理論和學(xué)習(xí)策略的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性提出的一種理論觀點(diǎn)。他創(chuàng)造性地提出了“體驗(yàn)學(xué)習(xí)圈”，由4個(gè)階段構(gòu)成完整的學(xué)習(xí)系統(tǒng)，即由具體體驗(yàn)、反思觀察、抽象概括和主動(dòng)應(yīng)用4個(gè)階段構(gòu)成的“螺旋上升的過(guò)程”[9]。體驗(yàn)式學(xué)習(xí)是一種在特定環(huán)境下的經(jīng)驗(yàn)領(lǐng)悟和實(shí)踐改造，即受教育者通過(guò)體驗(yàn)式教育活動(dòng)逐步感知、吸收、內(nèi)化，達(dá)到掌握及應(yīng)用知識(shí)與技能的一種教育活動(dòng)[9]。本研究將體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論應(yīng)用于住院糖尿病病人教育中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用便利抽樣的方法，選擇2013年6月—2014年10月在我院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人400例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)推薦的關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②既往未使用過(guò)胰島素筆；③本次出院后需要繼續(xù)使用胰島素筆并自行注射者；④具有完全認(rèn)知及行為能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。其中，2013年6月—2014年2月納入的病人200例為干預(yù)組，2014年3月—2014年10月納入的200例病人為對(duì)照組。兩組病人性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、家庭收入等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人在隨訪中均有流失，干預(yù)組納入200例病人，6個(gè)月后隨訪流失7例(3.5%)。對(duì)照組納入200例病人，6個(gè)月后流失5例(2.5%)，兩組樣本流失率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.344,P=0.558)。

1.2干預(yù)方法

1.2.1干預(yù)人員干預(yù)護(hù)士選拔條件：①5年以上內(nèi)分泌科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；②本科及以上護(hù)理教育學(xué)歷；③良好的溝通、協(xié)調(diào)及表達(dá)能力。根據(jù)以上條件在病區(qū)內(nèi)選拔4名護(hù)士，均為科室臨床帶教及護(hù)理骨干。由研究者對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和考核。

1.2.2干預(yù)內(nèi)容和方法

1.2.2.1干預(yù)組除對(duì)干預(yù)組病人進(jìn)行規(guī)范的糖尿病治療、常規(guī)護(hù)理以及常規(guī)胰島素使用的健康教育之外，將“體驗(yàn)式學(xué)習(xí)”用于胰島素注射的技能教育中。由干預(yù)組制作病人使用的胰島素注射專用盒，可以放置病人每日注射的胰島素筆及其他用品。胰島素注射專用盒上附有病人基本信息、胰島素種類及每次注射劑量，打開(kāi)胰島素注射專用盒后，盒內(nèi)附有胰島素注射步驟圖。將胰島素注射專用盒放置在病人床頭柜內(nèi)。病人入院首日進(jìn)行理論學(xué)習(xí)，責(zé)任護(hù)士床旁講解胰島素筆的安裝及使用方法、胰島素開(kāi)啟時(shí)間記錄方法、胰島素注射方法、針頭更換方法等，分發(fā)胰島素注射教育手冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士完成胰島素注射。第2日～第4日進(jìn)行具體體驗(yàn)，病人在責(zé)任護(hù)士的監(jiān)護(hù)下自行完成胰島素注射。責(zé)任護(hù)士以胰島素筆注射技能評(píng)分表為標(biāo)準(zhǔn)，每日記錄病人操作中的問(wèn)題并及時(shí)反饋、指導(dǎo)正確的操作方法。第5日進(jìn)行反思觀察，以責(zé)任護(hù)士所負(fù)責(zé)的責(zé)任小組為單位，組織小組活動(dòng)，由病人示范胰島素使用操作并進(jìn)行講解、討論互動(dòng)。出院日進(jìn)行抽象概括，要求病人向責(zé)任護(hù)士講解胰島素注射要點(diǎn)，匯總病人住院期間自行注射胰島素所出現(xiàn)的問(wèn)題，制作并分發(fā)給該病人針對(duì)性的胰島素注射提示卡。出院后進(jìn)行主動(dòng)應(yīng)用，出院后每月組織1次病人胰島素注射教育日活動(dòng)，由病人主講胰島素注射技能并組織討論。

1.2.2.2對(duì)照組采用與干預(yù)組相同的內(nèi)分泌治療方案，并給予與干預(yù)組相同的常規(guī)胰島素使用的健康教育：入院當(dāng)日觀看胰島素使用影像短片，住院期間由責(zé)任護(hù)士完成胰島素健康宣教，出院后邀請(qǐng)病人參加每周1次的門診“糖尿病健康教室”。

1.3研究工具

1.3.1一般資料調(diào)查表本研究使用的一般資料問(wèn)卷為研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)及聽(tīng)取專家意見(jiàn)后自行設(shè)計(jì)，主要內(nèi)容包括病人的性別、年齡、民族、職業(yè)、收入、文化程度、婚姻狀況、家族史、職業(yè)、病程、并發(fā)癥、每日胰島素注射次數(shù)等。

1.3.2臨床生物學(xué)指標(biāo)2型糖尿病病人出院6個(gè)月后的糖化血紅蛋白值(HbA1c)。

1.3.3教育學(xué)指標(biāo)2型糖尿病病人出院當(dāng)日及出院后6個(gè)月的胰島素筆注射技能得分。病人使用胰島素筆自行皮下注射胰島素，由護(hù)士對(duì)其操作進(jìn)行評(píng)分。胰島素筆注射技能評(píng)價(jià)表參照《2011版中國(guó)糖尿病藥物注射指南》[10]，內(nèi)容涉及胰島素注射各個(gè)環(huán)節(jié)，共20個(gè)條目，總分100分，分值越高表示病人的胰島素注射技能越好。該評(píng)價(jià)表具有良好的信度和效度，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)測(cè)得的內(nèi)容效度Cronbach’s α系數(shù)為0.80，10 d后對(duì)20例胰島素注射的糖尿病病人進(jìn)行重測(cè)，重測(cè)信度為0.88。內(nèi)容效度由5名中級(jí)以上職稱的專家(1名護(hù)理管理專家、2名內(nèi)分泌科專家、2名臨床護(hù)理專家)評(píng)定，內(nèi)容效度指數(shù)為0.87。

1.3.4疼痛評(píng)分病人出院6個(gè)月后，測(cè)評(píng)病人胰島素注射部位的疼痛評(píng)分。疼痛評(píng)分采用數(shù)字評(píng)定量表(Number Rating Scale，NRS)法，由0～10共11個(gè)點(diǎn)組成，數(shù)字從低到高表示從無(wú)痛到最痛，0分表示不痛，10分表示劇痛，由病人自己選擇不同分值來(lái)量化疼痛程度，評(píng)分越高則疼痛強(qiáng)度越大。Puntillo等研究證實(shí)了NRS的可靠性和有效性[11]。

1.4資料收集由4名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的內(nèi)分泌科責(zé)任護(hù)士完成病人資料收集工作。收集資料前告知病人調(diào)查僅為研究使用，信息保密，與病人簽訂知情同意書。責(zé)任護(hù)士收集病人住院期間及出院6個(gè)月后病人門診隨訪時(shí)的HbA1c、胰島素筆注射技能得分、胰島素注射疼痛評(píng)分。資料收集場(chǎng)所為內(nèi)分泌科門診、病房或示教室，空間獨(dú)立，病人不易受外界因素干擾。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行資料分析。一般資料采用均數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差齊時(shí)兩兩比較采用最小顯著差異法，方差不齊時(shí)采用Games-Howell法。

2結(jié)果

2.1兩組病人出院時(shí)及6個(gè)月后HbA1c比較(見(jiàn)表1)

表1　兩組病人出院時(shí)及

2.2兩組病人出院時(shí)及6個(gè)月后胰島素注射技能得分比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人出院時(shí)及6個(gè)月后

2.3兩組病人出院時(shí)及6個(gè)月后胰島素注射部位疼痛評(píng)分(見(jiàn)表3)

表3　兩組病人出院時(shí)及6個(gè)月后

3討論

3.1體驗(yàn)式學(xué)習(xí)有利于降低2型糖尿病病人HbA1c水平1998年—2006年我國(guó)糖尿病調(diào)查顯示，僅26.8%病人血糖控制理想，即使是已經(jīng)使用胰島素的病人，血糖達(dá)標(biāo)率也只有37.0%[12]。而病人對(duì)胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一，提高病人的胰島素筆注射技能對(duì)病人血糖調(diào)節(jié)起著重要作用[10]。本研究將體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論用于2型糖尿病病人胰島素注射技能的教育， 兩組病人出院時(shí)HbA1c水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院6個(gè)月后兩組病人HbA1c水平均較出院時(shí)下降，兩組HbA1c水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.982,P=0.000)。體驗(yàn)式學(xué)習(xí)是一種實(shí)踐性、自主性、反思性、交往性及情景性學(xué)習(xí)[3]，強(qiáng)調(diào)在掌握知識(shí)技能的過(guò)程中不僅“能知道、能行動(dòng)”，還要能從深刻的反思中獲得經(jīng)驗(yàn)的提升。目前體驗(yàn)式學(xué)習(xí)逐漸被用于糖尿病健康教育中，有研究顯示體驗(yàn)式健康教育可提高HbA1c檢測(cè)依從性，降低HbA1c水平。本研究?jī)山M病人HbA1c水平在出院6個(gè)月后均有下降，且干預(yù)組HbA1c水平下降更為明顯，說(shuō)明體驗(yàn)式學(xué)習(xí)有助于降低2型糖尿病病人HbA1c水平。

3.2體驗(yàn)式學(xué)習(xí)能提高2型糖尿病病人胰島素注射技能水平對(duì)需行胰島素注射治療的2型糖尿病病人來(lái)說(shuō)，胰島素筆注射是一項(xiàng)長(zhǎng)期治療手段，醫(yī)護(hù)人員只能對(duì)住院病人的注射給予幫助，出院后則需要病人本人或家屬完成這一操作，病人本人又是這一過(guò)程最主要的實(shí)施者。因此，提高病人的胰島素筆注射技能對(duì)病人血糖調(diào)節(jié)起著重要作用。本研究將具體體驗(yàn)、反思觀察、抽象概括和主動(dòng)應(yīng)用4個(gè)學(xué)習(xí)階段融入2型糖尿病病人胰島素技能學(xué)習(xí)中，住院期間讓病人在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行胰島素自行注射，護(hù)士對(duì)病人的操作進(jìn)行評(píng)估與指導(dǎo)。病人出院時(shí)，干預(yù)組胰島素注射技能得分高于對(duì)照組(t=10.534,P=0.000),出院6個(gè)月后，兩組病人胰島素技能得分均提高，且干預(yù)組胰島素技能得分提高程度更大，出院6個(gè)月后兩組胰島素注射技能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=33.565,P=0.000)，說(shuō)明體驗(yàn)式學(xué)習(xí)有助于提高2型糖尿病病人胰島素注射技能水平。

3.3體驗(yàn)式學(xué)習(xí)能降低2型糖尿病病人胰島素注射的疼痛感胰島素注射是一項(xiàng)侵入性治療手段[13]，在各種導(dǎo)致病人胰島素治療依從性差的原因中，因注射疼痛不愿進(jìn)行胰島素治療的比例達(dá)50.8%[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組病人出院時(shí)疼痛得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院6個(gè)月后對(duì)照組病人疼痛評(píng)分與出院時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組疼痛評(píng)分較出院時(shí)降低(t=8.639,P=0.000),且干預(yù)組疼痛得分明顯低于對(duì)照組(t=-5.669,P=0.000)。說(shuō)明體驗(yàn)式學(xué)習(xí)有助于降低病人胰島素注射時(shí)的疼痛感。

4小結(jié)

本研究將體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論用于2型糖尿病病人胰島素注射技能教育中，提高了病人胰島素注射技能、降低了胰島素注射的疼痛感，有效降低了2型糖尿病病人的HbA1c水平。同時(shí)，體驗(yàn)式學(xué)習(xí)理論能夠?yàn)樘悄虿〗逃咛峁┬碌乃悸放c參考，提高健康指導(dǎo)水平，規(guī)范健康教育流程。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-06-03；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.024

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04B-1362-04

作者簡(jiǎn)介張蕾，主管護(hù)師，本科，單位：200240，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院；劉軍、嚴(yán)翠麗、趙振華、唐建娟、馬曉晨單位：200240，復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目閔行區(qū)自然科學(xué)研究課題，編號(hào)：2013MHZ035。