許財元，張　濤，高中玉，張　輝，張同星（天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院骨科，天津　300191）

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短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折——經(jīng)傷椎與跨傷椎的臨床療效比較

許財元，張濤，高中玉，張輝，張同星
（天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院骨科，天津300191）

摘要目的：比較經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定與跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折或壓縮性骨折的術(shù)后短期及遠(yuǎn)期臨床療效。方法：回顧性分析53例符合條件的胸腰椎骨折患者，分為經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組（21例）和跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定組（32例）。對兩組患者性別、年齡、損傷節(jié)段、術(shù)前神經(jīng)功能Frankel評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）等一般資料進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具可比性。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、矢狀面Cobb角、傷椎前緣椎體壓縮率、神經(jīng)功能恢復(fù)（Frankel分級）及VAS評分，并對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)及統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果：53例患者獲得了12個月以上的隨訪，平均隨訪18.4（12～24）月。兩組患者平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、VAS評分（術(shù)前、術(shù)后）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組傷椎前緣壓縮程度和矢狀面Cobb角較術(shù)前均有顯著改善，但末次隨訪經(jīng)傷椎組在椎體壓縮程度及矢狀面Cobb角矯正度丟失程度方面均優(yōu)于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)論：經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定和跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在恢復(fù)椎體高度和矢狀面Cobb角方面都取得顯著療效，但前者在術(shù)后傷椎椎體高度保持和減少術(shù)后矢狀面Cobb角丟失方面的遠(yuǎn)期療效要優(yōu)于后者。

關(guān)鍵詞胸腰椎骨折；短節(jié)段；內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)傷椎

脊柱骨折的發(fā)生率占全身骨折的5%～6%，由于T11～L2椎體處于胸腰椎的連接轉(zhuǎn)換位置，重力應(yīng)力易集中于此，90%的脊柱骨折均發(fā)生于胸腰段[1-2]。胸腰段骨折的短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療與傳統(tǒng)長節(jié)段內(nèi)固定相比因切口短，創(chuàng)傷小，操作較簡單，術(shù)后可較早活動和功能鍛煉，脊柱運動節(jié)段損失少，并發(fā)癥少等優(yōu)點得到廣泛應(yīng)用。但這種在傷椎上下鄰椎分別打入兩根椎弓根釘?shù)姆椒?gòu)成了一個“平行四邊形”，形成了不穩(wěn)效應(yīng)，使脊柱后凸畸形或斷釘時有發(fā)生[3]。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出傷椎置釘?shù)姆椒ㄐ纬伞胺€(wěn)固三角”對胸腰椎骨折進(jìn)行有力固定[4]。短節(jié)段傷椎置釘與跨傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)后療效確切，但跨傷椎短節(jié)段椎弓根固定術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪固定失敗、脊柱畸形矯正度丟失等現(xiàn)象難以避免[5]。隨著對椎體骨折治療的認(rèn)識加深，經(jīng)傷椎短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用更加廣泛，但在經(jīng)傷椎還是跨傷椎術(shù)式的選擇上仍存在著爭議，本研究回顧性分析我科應(yīng)用兩種術(shù)式治療的患者臨床資料，評估兩種術(shù)式的臨床療效，以期給予臨床醫(yī)師更多參考。

1　資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2周以內(nèi)的T12-L2椎體新鮮爆裂骨折或壓縮骨折；（2）術(shù)前神經(jīng)功能Frankel分級C～E級；（3）CT、MRI等檢查顯示至少一側(cè)椎弓根完整；（4）行后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，隨訪1年以上，臨床及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重脊柱損傷需行前路或前后路并行手術(shù)；（2）病理性椎體骨折；（3）術(shù)后進(jìn)行性神經(jīng)癥狀，需翻修改行前路手術(shù)者；（4）合并嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、免疫性疾病、精神類疾病患者。

2010年1月-2014年3月于我科進(jìn)行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)患者53例，按是否行傷椎置釘分為經(jīng)傷椎組和跨傷椎組。經(jīng)傷椎組21例，男7例，女14例，平均年齡48歲（36～68歲）；跨傷椎組32例，男14例，女18例，平均年齡45歲（15～76歲）。兩組患者的年齡、性別、致傷原因、損傷節(jié)段、Frankel分級、Magerl分型等比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。術(shù)后1年，神經(jīng)功能評定應(yīng)用Frankel分級，相比術(shù)前，改善0級計為0分，1級計為1分，2級計為2分。

1.2手術(shù)方法兩組患者均取全麻、俯臥位下手術(shù)，C形臂X線機(jī)透視定位傷椎棘突。以傷椎上一椎體和下一椎體棘突為中心，取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突兩側(cè)切開骶棘肌，暴露傷椎及上下椎體棘突、椎板，至兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。胸椎置釘采用Roy-Camille法，腰椎則應(yīng)用“人字嵴”頂點法進(jìn)釘。經(jīng)傷椎組首先在傷椎鄰椎椎弓根打入螺釘，根據(jù)術(shù)前檢查的影像資料選擇傷椎椎弓根完整一側(cè)，采用比正常螺釘短2～3個螺紋（2～3 mm）活尾可動椎弓根螺釘稍向內(nèi)、向下傾斜打入螺釘。將按照損傷部位正常生理曲度預(yù)折彎的連接棒一側(cè)安裝。對存在傷椎后壁不完整并有骨塊后方移位及神經(jīng)損傷情況的患者行椎板部分切除減壓，椎管內(nèi)探查，確定椎管壓迫解除后，連接對側(cè)椎弓根連接棒。擰緊傷椎螺釘，于傷椎上、下進(jìn)行撐開復(fù)位操作，透視復(fù)位高度滿意后，擰緊其余椎弓根螺釘，將傷椎和上位椎椎板、小關(guān)節(jié)打毛，將術(shù)中咬除的骨質(zhì)咬碎處理后，植于打毛的椎板表面。安裝橫連，常規(guī)留置引流管1根，逐層縫合切口?？鐐到M按上述手術(shù)順序在傷椎上、下位椎體椎弓根分別置入螺釘，連接一側(cè)連接棒，如有需要，則進(jìn)行椎板減壓、椎管探查、復(fù)位骨折椎體等操作，安裝對側(cè)連接棒，以上下鄰椎互為支點進(jìn)行間接撐開復(fù)位，X線機(jī)透視滿意后，將傷椎及鄰位椎椎板、小關(guān)節(jié)打毛，將術(shù)中咬除的骨質(zhì)咬碎處理后，植于打毛的椎板表面。安裝橫連，留置引流管1根，逐層縫合傷口。

1.3圍手術(shù)期處理及隨訪所有患者術(shù)前均進(jìn)行X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，記錄患者手術(shù)時間、出血量（包括術(shù)中出血及術(shù)后引流）、住院時間。兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用2次抗生素預(yù)防感染，2～3 d視傷口引流量拔除引流管，床上進(jìn)行腰背肌鍛煉，術(shù)后3～5 d護(hù)腰或支具下地活動，8周內(nèi)避免彎腰拾物及負(fù)重等活動。術(shù)后3 d、3個月、6個月、1年以此類推進(jìn)行定期隨訪。復(fù)查腰椎X線片，測量并計算傷椎前緣壓縮程度（傷椎前緣高度/相鄰兩椎體前緣高度的平均值*100%）、脊柱矢狀面Cobb角以及末次隨訪過伸過屈位X線片手術(shù)節(jié)段運動范圍等指標(biāo)，

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示,組間比較采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者基本情況比較（n）

2　結(jié)果

53例患者臨床影像學(xué)資料均完整，平均隨訪18個月（12～38個月），所有患者均無內(nèi)固定松動斷裂、手術(shù)感染以及下肢深靜脈血栓等情況發(fā)生（圖1、2）。經(jīng)傷椎組和跨傷椎組平均手術(shù)時間、平均出血量、平均住院天數(shù)、JOA術(shù)前、術(shù)后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。Frankel神經(jīng)功能恢復(fù)分別為經(jīng)傷椎組：0.53±0.62，跨傷椎組：0.51±0.59， P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者骨折椎體前緣壓縮程度（2×傷椎高度）/（上椎體高度+下椎體高度）及矢狀面Cobb角術(shù)后2周較術(shù)前有顯著恢復(fù)；兩組術(shù)后2周到術(shù)后1年期間，骨折椎體高度及矢狀面Cobb角均有丟失，但經(jīng)傷椎組在術(shù)后2周到1年骨折椎體高度丟失及矢狀面Cobb角矯正度丟失方面優(yōu)于跨傷椎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2　兩組患者手術(shù)時間、出血量、椎體前緣壓縮程度、矢狀面Cobb角比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)時間、出血量、椎體前緣壓縮程度、矢狀面Cobb角比較（±s）

組別　手術(shù)時間/min手術(shù)出血量/mL住院時間/d　VAS評分　JOA評分　骨折椎體壓縮程度/%術(shù)前　術(shù)后　術(shù)前　術(shù)后　術(shù)前　術(shù)后2周　術(shù)后1年經(jīng)傷椎組　175.21±48.63 245.22±120.36 19.05±7.01 7.77±0.73　 3.79±1.31　 8.43±0.51　 25.81±0.75　 0.62±0.11　 0.96±0.32　 0.92±0.23跨傷椎組　154.22±46.84 241.63±164.97 21.22±8.93 8.13±0.71　 3.71±1.16　 8.31±0.47　 26.13±0.75　 0.69±0.13　 0.96±0.30　 0.89±0.54 t 1.564　0.088　0.211　 -1.77　 0.232　 0.851　 -1.50　 -1.96　 0.192　 2.73 P 0.124　0.930　0.352　 0.083　 0.183　 0.399　 0.141　 0.248　 0.849　 0.009

圖1　跨傷椎組手術(shù)前、后X線影像（女，47歲，墜落致L1椎體爆裂骨折）

圖2　經(jīng)傷椎組手術(shù)前、后X線影像（女，45歲，墜落致L1椎體爆裂骨折）

3　討論

在脊柱骨折中胸腰椎骨折最為常見，尤其不穩(wěn)定性的胸腰椎骨折容易使病情進(jìn)一步發(fā)展，早期手術(shù)在穩(wěn)定骨折節(jié)段的同時又可以對椎管有效減壓，已成為脊柱外科醫(yī)生的共識。短節(jié)段固定、撐開復(fù)位是現(xiàn)今最常用的手術(shù)方式，臨床手術(shù)效果確切。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定的優(yōu)點是可以保留更多的運動節(jié)段、減少毗鄰椎體的運動及載荷補償，減少鄰椎的退變，而且手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少[6]，對患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有更好的提高。常規(guī)后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根釘固定是在傷椎上、下椎體分別打入椎弓根釘后，置入鈦棒，依靠縱向撐開力使椎間盤纖維環(huán)產(chǎn)生牽拉力以及椎旁肌、前后縱韌帶間接產(chǎn)生的夾板作用，使傷椎復(fù)位，恢復(fù)傷椎高度并有效固定。但如果傷椎周圍組織損傷嚴(yán)重，椎體前后縱韌帶斷裂及椎間盤撕裂情況下，術(shù)中對傷椎鄰椎的牽拉力不能有效傳遞至傷椎，影響手術(shù)復(fù)位效果。這種在傷椎上、下椎體共植入4枚椎弓根釘?shù)姆绞?，雖然恢復(fù)了傷椎的高度、矯正了脊椎畸形，但是由于沒有對傷椎進(jìn)行穩(wěn)固固定以及4釘結(jié)構(gòu)形成的“平行四邊形”效應(yīng)等原因，后期易發(fā)生內(nèi)固定失敗及復(fù)位高度和角度丟失，從而遠(yuǎn)期容易形成脊柱后凸畸形等并發(fā)癥[7]。短節(jié)段固定的胸腰椎骨折患者，進(jìn)行性的脊柱后凸往往提示胸腰椎不穩(wěn)，并可能為導(dǎo)致慢性腰痛的一個原因[8]。

在經(jīng)傷椎固定的短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定方面，賈水淼等[9]發(fā)現(xiàn)在傷椎置1枚螺釘（5釘）與置2枚螺釘（6釘）的后路經(jīng)傷椎椎弓根釘固定，在抗扭轉(zhuǎn)、抗折損、復(fù)位效果和固定強度等方面無明顯差異（P>0.05）。Potter等[10]已研究證實，椎體置釘中，椎弓根提供了抗拔出力的60%和軸向剛度的80%，而椎體松質(zhì)骨僅提供相應(yīng)力度15%～20%。只要傷椎一側(cè)椎弓根和終板完整，就可以應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)治療，恢復(fù)椎體的生物力學(xué)穩(wěn)定性[11]。國內(nèi)潘兵等[12]應(yīng)用機(jī)壓法對解凍后小牛脊柱標(biāo)本建立L1椎體爆裂骨折模型，分別應(yīng)用跨傷椎（4釘）、經(jīng)傷椎單側(cè)置釘（5釘）、經(jīng)傷椎雙側(cè)置釘（6釘）方法觀察不同術(shù)式的生物力學(xué)變化，在壓縮剛度方面5釘與6釘組之間無明顯差異，但均較4釘組增加；三維運動方面5、6釘組無差異，均較4釘組運動范圍有所減小。本研究中經(jīng)傷椎組均未出現(xiàn)螺釘松動或斷釘?shù)痊F(xiàn)象，說明傷椎置釘能提供足夠的抗拔出力及固定穩(wěn)定性。其中21例均采用5釘椎弓根釘內(nèi)固定，長期隨訪矢狀面Cobb角丟失較小，與文獻(xiàn)報道的6釘固定無明顯差別[13]。這種固定方式能夠避免手術(shù)復(fù)位時對傷椎周圍組織牽拉導(dǎo)致的椎體周圍組織相對松弛，有利于保持固定部位的生理曲度；有效的提供三點式固定，解決了4釘固定時傷椎的“懸浮效應(yīng)”，通過傷椎置釘，可對傷椎提供一個直接向前的推動作用，減少后凸成型的發(fā)生；改變了應(yīng)力分布，降低“平行四邊形”效應(yīng)，減少骨-金屬界面的運動，同時由于分散了作用在每個螺釘上的應(yīng)力，使內(nèi)固定折損率降低，進(jìn)而減少術(shù)后后凸矯正度的丟失；因螺釘置入傷椎的空間占位，更容易恢復(fù)椎體高度，減少長期效應(yīng)的椎體高度丟失[14]。因術(shù)中不再需要對傷椎進(jìn)行牽拉復(fù)位，即使是前后縱韌帶斷裂、椎間盤破裂，經(jīng)傷椎連續(xù)固定也不影響其復(fù)位和固定[15-16]。我們發(fā)現(xiàn)即使經(jīng)傷椎組比跨傷椎組多出了傷椎置釘?shù)倪^程，但兩組總的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因應(yīng)是經(jīng)傷椎組復(fù)位的效應(yīng)力直接作用在傷椎上，從而縮短了傷椎復(fù)位時間。

在椎體高度恢復(fù)程度保持方面需不需要融合一直存在爭議，雖然術(shù)中釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位可以使椎體恢復(fù)高度并獲得穩(wěn)固固定，但長期釘棒系統(tǒng)容易發(fā)生疲勞性脫釘、折斷等并發(fā)癥。Dai等[17]的臨床研究推薦不做融合的短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定，認(rèn)為不融合相鄰椎體可減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量，避免髂骨取骨以及取骨后取骨區(qū)的各種并發(fā)癥。而胡海剛等[18]建議在不穩(wěn)定型爆裂骨折短節(jié)段固定時需要前中柱重建，即使有堅強的內(nèi)固定也只能起到臨時的支持作用，要想達(dá)到長久鞏固，必須重建椎體自身的生物力學(xué)穩(wěn)定。由于中國人不習(xí)慣長期保留內(nèi)固定，常于骨折愈合后取出內(nèi)固定，為穩(wěn)妥起見，本研究均進(jìn)行了椎板間植骨椎體融合，使前、中柱的抗壓穩(wěn)定性增加，減小運動時對椎弓根釘內(nèi)固定的剪應(yīng)力，從而減少了內(nèi)固定的并發(fā)癥，避免了斷釘、脫出、脊柱后凸角矯正度丟失以及傷椎術(shù)后高度降低等的發(fā)生[19]。

嚴(yán)格掌握適應(yīng)征是手術(shù)成功的前提；其次，在椎體上打入螺釘時使傷椎螺釘稍高于鄰椎螺釘?shù)母叨龋裙潭▊德葆?，然后固定鄰椎螺釘，即在固定時增加傷椎由后向前的應(yīng)力，從而給傷椎一個向前的確切的推力，減少運動時對釘棒系統(tǒng)形成的剪應(yīng)力作用，減少術(shù)后脫釘、斷棒的發(fā)生[20-21]。本研究中，隨訪的32例接受跨傷椎短節(jié)段固定的患者中雖未出現(xiàn)斷釘、斷棒、螺釘松動等內(nèi)固定失敗情況，但末次隨訪跨傷椎組矢狀面Cobb角矯正度、椎體前緣高度有明顯的丟失。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定（5釘）與跨傷椎椎弓根釘內(nèi)固定對胸腰椎骨折的治療術(shù)后都能取得良好療效，但是經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定能有效減小4釘固定的“平行四邊形”效應(yīng)，分散應(yīng)力，提供更穩(wěn)定的固定，減少內(nèi)固定的并發(fā)癥，在遠(yuǎn)期椎體修復(fù)高度丟失及矢狀面Cobb角矯正度丟失方面有顯著優(yōu)越性。由于本研究病例數(shù)量有限，隨訪時間較短，對于患者傷椎置釘術(shù)后遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量有何影響、傷椎螺釘拆除后與未行傷椎置釘病例是否有不同的轉(zhuǎn)歸，尚需進(jìn)一步研究。

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（2015-05-27）

作者簡介許財元（1988-），男，碩士在讀，研究方向：外科學(xué)（骨科脊柱方向）；通信作者：張濤，E- mail：zht70@sina.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0058-04

中圖分類號R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A