牛偉華，李廣平（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津　300211）

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慢性心力衰竭患者甲狀腺激素水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究

牛偉華，李廣平
（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津300211）

摘要目的：探討慢性心力衰竭（CHF）患者甲狀腺激素（TH）水平與認(rèn)知功能的關(guān)系。方法：便利抽取181例CHF患者，記錄年齡、性別、文化程度、心衰病因、心衰病程等一般資料，測定空腹TH水平，采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評估認(rèn)知功能。根據(jù)MoCA評分將CHF患者分為認(rèn)知功能障礙組（MoCA評分<26分）與認(rèn)知功能正常組（MoCA評分≥26分），比較兩組間TH水平的差異，同時探討CHF患者TH與認(rèn)知功能之間的關(guān)系。結(jié)果：CHF患者的認(rèn)知功能總分為（24.99±2.81）分。認(rèn)知功能障礙組比認(rèn)知功能正常組血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相關(guān)分析顯示：CHF患者FT3與認(rèn)知功能總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力、定向得分呈正相關(guān)（P<0.05）；血清游離甲狀腺素（FT4）與視空間與執(zhí)行能力得分呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：CHF患者FT3水平的降低與認(rèn)知功能障礙之間存在一定的相關(guān)性。

關(guān)鍵詞心力衰竭；甲狀腺激素；認(rèn)知功能

Correlation between thyroid hormone and cognitive function in hospitalized patients with chronic heart failure

NIU Wei-hua,LI Guang-ping
（Department of Cardiology,The Second Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China）

Abstract Objective:To investigate the relationship between thyroid hormone and cognitive function in hospitalized patients with chronic heart failure（CHF）.Methods:A convenience sample of 181 hospitalized patients with CHF was selected to assess cognitive function using the Montreal Cognitive Assessment（MoCA）.The levels of free three iodine thyroid original acid（FT3）,free thyroxine（FT4）and thyroid stimulating hormone（TSH）were measured by chemical radiation immune method.The baseline clinical data were detected,including age,sex,education level,the cause of heart failured,and the course of disease.According to the MoCA scores,CHF patients were divided into normal cognitive function group and abnormal cognitive function group,respectively.The levels of TH between two groups were compared,and the relationship between TH and cognitive function was evaluated.Results:The total scores of cognitive function in patients with CHF were（24.99±2.81）points.The levels of FT3 in patients with cognitive impairment were lower than those with normal cognitive function （P<0.05）.The level of FT3 was positively associated with the score of cognitive function and cognitive domains of visuospatial/executive function,attention and orientation.The level of FT4 was positively correlated with the score of cognitive domain of visuospatial/executive function.Conclusion:The decline of FT3 is associated with cognitive impairment in patients with CHF.

Key words heart failure;thyroid hormone;cognitive function

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）亦稱慢性充血性心力衰竭，是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，具有發(fā)病率高、再入院率高、病死率高等特點[1]。國外研究顯示大約30%～80%的CHF患者存在認(rèn)知功能障礙[2-3]，而認(rèn)知功能障礙又增加了CHF患者反復(fù)住院、出現(xiàn)癡呆、殘疾、自理能力下降、死亡等的風(fēng)險[4]。近年來，盡管對于CHF患者認(rèn)知功能障礙影響因素的研究取得了很大進(jìn)展，但有關(guān)CHF患者甲狀腺激素與認(rèn)知功能之間關(guān)系的研究較為少見。因此，本研究旨在探討CHF患者甲狀腺激素水平與認(rèn)知功能的關(guān)系，為進(jìn)一步研究CHF患者認(rèn)知障礙的病生理機(jī)制奠定基礎(chǔ)，為改善CHF患者的認(rèn)知功能提供依據(jù)。

1　對象與方法

1.1研究對象采用便利抽樣的方法選取2014年10月-2015年7月在天津市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的CHF患者181例，年齡45～85歲，平均（66.22±10.71）歲。其中男性113例（62.4%），女性68例（37.6%）。文化程度：小學(xué)及以下51例（28.2%），初中49例（27.1%），高中/中專/技校62例（34.3%），大專及以上19例（10.5%）。原發(fā)?。喊昴げ?9例（10.5%），冠心病106例（58.6%），高血壓19例（10.5%），心肌病23例（12.7%），其他14例（7.7%）。紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Disease Association，NYHA）心功能分級：Ⅱ級34例（18.8%），Ⅲ級101例（55.8%），Ⅳ級46例（25.4%)。左心室射血分?jǐn)?shù)LVEF值為（37.71±12.38）%。病程：<1年98例（54.1%），1～5年70例（38.7%），>5年13例（7.2%）。BMI為（25.05±4.54）kg/m2。合并癥：糖尿病史77例（42.5%），心房顫動史69例（38.1%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合我國2014心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；（3）年齡≥45歲；（4）病情控制平穩(wěn)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有垂體和腎上腺皮質(zhì)相關(guān)性疾病史、甲狀腺疾病史、甲狀腺功能異常、服用甲狀腺素及皮質(zhì)類固醇激素史；（2）入選前3個月內(nèi)急性心肌梗死病史；（3）既往有腦卒中、腦外傷等疾病史；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤及慢性消耗性疾病等；（5）既往有焦慮、抑郁、癡呆等神經(jīng)精神疾病史或正在服用抗精神類藥物；（6）語言表達(dá)、視力、聽力嚴(yán)重障礙。

1.2研究方法

1.2.1一般情況記錄患者的性別、年齡、文化程度、心衰病因、病程、NYHA分級、LVEF值、糖尿病病史以及房顫病史等相關(guān)病史。

1.2.2認(rèn)知功能評估采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment,MoCA）評估患者的認(rèn)知功能。該量表由加拿大Nasreddine等[5]根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考簡易智力狀態(tài)檢查量表（minimental state examination,MMSE）而制訂，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向8個認(rèn)知領(lǐng)域，共12個條目，滿分30分，如患者受教育年限≤12年則在總分基礎(chǔ)上加1分，≥26分為認(rèn)知功能正常，<26分為認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能評估前，由神經(jīng)內(nèi)科具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生對研究者進(jìn)行MoCA量表使用的規(guī)范化培訓(xùn)?；颊甙碝oCA結(jié)果分為認(rèn)知障礙組（MoCA<26分）和認(rèn)知正常組（MoCA≥26分）。

1.2.3血清甲狀腺相關(guān)激素測定于患者入院次日清晨空腹抽取外周靜脈血，采用放射免疫法測定所有患者血清甲狀腺相關(guān)激素：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3，正常參考值3.5～6.5 pmol/L）、游離甲狀腺素（FT4，正常參考值11.5～23.5 pmol/L）、促甲狀腺素（TSH，正常參考值0.3～5.0 mIU/L）。

2　結(jié)果

2.1 CHF患者FT3、FT4、TSH及認(rèn)知功能水平本組患者FT3為（3.88±0.85）pmol/L，F(xiàn)T4為（17.10± 3.01）pmol/L。因TSH水平不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)、四分位數(shù)間距進(jìn)行描述，中位數(shù)為1.89 mIU/L，四位數(shù)間距為2.14 mIU/L。本組患者認(rèn)知功能總分為16～30分，平均（24.99±2.81）分。其中，100例（55.2%）認(rèn)知功能障礙（MoCA評分＜26分），81例（44.8%）認(rèn)知功能正常（MoCA評分≥26分）。在MoCA各維度中，延遲記憶維度得滿分的人數(shù)最少（14例），語言和命名維度得滿分的人數(shù)最多（均為180例），見表1。

表1　CHF患者認(rèn)知功能及各維度得分情況（n=181）Tab 1 The score of cognitive function and each cognitive domains in patients with chronic heart failure

2.2 CHF患者認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組FT3、FT4及TSH水平比較兩組間FT3、FT4及TSH值經(jīng)Kohnogorov-Smirnov檢驗，前兩者服從正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗；后者服從偏態(tài)分布，故采用Wilcoxon秩和檢驗。結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組的FT3水平低于認(rèn)知功能正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　認(rèn)知功能正常組與認(rèn)知功能障礙組甲狀腺激素水平的比較Tab 2 Comparison of the level of thyroid hormone in patients between normal and abnormal cognitive function

2.3 CHF患者FT3、FT4、TSH水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析將FT3、FT4、TSH水平與認(rèn)知功能各維度進(jìn)行Person或Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)T3與認(rèn)知功能總分、視空間與執(zhí)行能力、注意力、定向得分呈正相關(guān)（P<0.05）；FT4與視空間與執(zhí)行能力得分呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

表3　CHF患者甲狀腺激素與認(rèn)知功能的相關(guān)性分析（n=181）Tab 3 Correlation analysis of thyroid hormone and cognitive function in patients with chronic heart failure

3　討論

本研究結(jié)果顯示，55.2%的CHF患者存在認(rèn)知功能障礙，這與卜曉佳等[6]的研究結(jié)果不同，分析原因可能與本研究對象年齡偏大有關(guān)。本研究中CHF患者認(rèn)知功能損傷主要表現(xiàn)在延遲記憶和視空間與執(zhí)行能力維度，這與Gallagher等[7]的研究結(jié)果一致。大量研究表明合并認(rèn)知功能障礙的CHF患者預(yù)后不佳[8-9]，因此，早期識別CHF患者的認(rèn)知功能障礙，并對其優(yōu)先實施針對性的干預(yù)措施，對改善其預(yù)后至關(guān)重要。

CHF是各種心臟疾病的終末階段，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)的改變和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，其中包括甲狀腺激素的改變。近年來研究表明，心力衰竭患者常伴有正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），主要表現(xiàn)為低T3綜合征，即體內(nèi)T3水平，特別是FT3水平下降，而TSH及T4水平無明顯變化[10]。而甲狀腺激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育成熟及正常功能的維持具有重要作用。國內(nèi)外研究顯示，甲狀腺激素水平的改變會影響認(rèn)知功能。Prinz等[11]的研究顯示健康老年人血漿甲狀腺激素水平與總體認(rèn)知功能成正相關(guān)。張鳳[12]發(fā)現(xiàn)FT3水平的降低是急性腦梗死后患者認(rèn)知功能下降的重要影響因素。這提示CHF患者甲狀腺激素水平的改變也可能影響其認(rèn)知功能。

本研究結(jié)果顯示CHF患者FT3水平與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，即FT3水平低的CHF患者認(rèn)知功能較差。分析原因可能為：（1）當(dāng)血清中FT3水平降低時，心室收縮及舒張功能下降，外周循環(huán)阻力增加[13]，同時由于TH明顯降低時，受體結(jié)合點與甲狀腺激素分布異常，造成組織攝取甲狀腺激素增加，導(dǎo)致細(xì)胞水平的甲亢反應(yīng)，耗氧量增多[14]，共同導(dǎo)致CHF患者心衰加重，心輸出量進(jìn)一步下降，而心輸出量的下降導(dǎo)致腦灌注不足和腦血氧不足[15]，這是心衰患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的重要發(fā)病機(jī)制之一。（2）甲狀腺激素也可能通過影響腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)、參與腦部能量代謝、影響腦部血流等導(dǎo)致CHF患者的認(rèn)知功能下降[12]。

本研究存在以下不足：（1）認(rèn)知功能的評估不是由神經(jīng)科和心理科醫(yī)生進(jìn)行的神經(jīng)認(rèn)知測試。（2）甲狀腺激素僅包括FT3、FT4、TSH，雖然FT3、FT4是甲狀腺激素的生理活性成分，能真實地反映甲狀腺功能狀態(tài)，敏感性和特異性高，但同時檢測T3、T4可使研究更為全面。未來的研究應(yīng)深入探討甲狀腺激素在CHF患者認(rèn)知功能障礙中的作用。與此同時，既往研究顯示適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素可改善CHF患者的癥狀及預(yù)后，適當(dāng)補(bǔ)充甲狀腺激素是否也改善其認(rèn)知功能有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示CHF患者的FT3水平與認(rèn)知功能呈正相關(guān)，即FT3水平低的CHF患者認(rèn)知功能較差。因而，臨床上動態(tài)監(jiān)測CHF患者甲狀腺激素水平改變并給予早期干預(yù)，對改善其認(rèn)知功能有一定意義。

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（2015-08-19收稿）

作者簡介牛偉華（1988-），男，碩士在讀，研究方向：心血管內(nèi)科；通信作者：李廣平，E- mail：tjcardiol@126.com。

文章編號1006－8147（2016）01-0021-03

中圖分類號R541.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A