韋宏文，閉金玉，黃光梅，潘春柳

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兩種通氣道對(duì)全身麻醉術(shù)后舌后墜老年病人呼吸循環(huán)影響

韋宏文，閉金玉，黃光梅，潘春柳

Influence of two different airways on respiratory and circulatory in elderly patients with glossocoma after general anesthesia

Wei Hongwen,Bi Jinyu,Huang Guangmei,et al

(Affiliated Eighth Hospital of Guangxi Medical University，Guangxi 537100 China)

摘要:[目的]觀察對(duì)比老年病人全身麻醉術(shù)后舌后墜置入鼻咽通氣道與口咽通氣道通氣的有效性和安全性。[方法]選取擇期全身麻醉術(shù)后舌后墜老年病人100例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例,觀察組置入鼻咽通氣道通氣,對(duì)照組置入口咽通氣道通氣。觀察兩組病人通氣道置入前1 min(T0)、置入后1 min(T1)、置入后5 min(T2)、清醒時(shí)(T3)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)的變化。[結(jié)果]觀察組T1時(shí)MAP，HR較T0時(shí)升高(P<0.05),對(duì)照組T3時(shí)MAP，HR較T0時(shí)明顯升高(P<0.01);觀察組T1時(shí)MAP，HR較對(duì)照組T1時(shí)升高(P<0.05),對(duì)照組T3時(shí)MAP，HR較觀察組T3時(shí)明顯升高(P<0.01);兩組病人通氣道置入后各時(shí)間點(diǎn)SpO2較T0回升(P<0.01)。[結(jié)論]老年病人全身麻醉術(shù)后舌后墜時(shí)置入鼻咽通氣道通氣,能快速解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻,保持氣道通暢,改善缺氧癥狀,對(duì)老年病人循環(huán)影響較小。

關(guān)鍵詞:老年病人;全身麻醉；鼻咽通氣道;口咽通氣道;舌后墜;氣道管理;護(hù)理

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益發(fā)展,外科手術(shù)技術(shù)逐步提高,手術(shù)范圍不斷拓寬,需要接受外科手術(shù)治療的老年病人明顯增加。老年病人全身麻醉術(shù)后易發(fā)生舌后墜[1],舌后墜可造成上呼吸道梗阻。當(dāng)舌后墜造成不完全性上呼吸道梗阻時(shí),病人隨呼吸發(fā)出強(qiáng)弱不等的鼾聲,當(dāng)舌后墜造成完全性梗阻時(shí),則鼾聲反而消失,只見(jiàn)呼吸動(dòng)作而無(wú)呼吸效果,病人出現(xiàn)發(fā)紺,脈搏血氧飽和度進(jìn)行性下降,嚴(yán)重者窒息死亡[2]。本研究通過(guò)對(duì)老年全身麻醉術(shù)后舌后墜病人分別置入鼻咽通氣道和口咽通氣道通氣,比較兩種通氣道對(duì)老年病人呼吸循環(huán)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月—12月我院麻醉復(fù)蘇室(PACU)全身麻醉術(shù)后舌后墜老年病人100例,年齡60歲~82歲,排除通過(guò)叫醒囑病人深呼吸或側(cè)臥位舌后墜緩解、門(mén)牙存在折斷或脫落危險(xiǎn)、凝血障礙、鼻腔感染、顱底骨折、鼻畸形和嚴(yán)重心血管疾患等病人,病例選擇得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本組病例均采用快誘導(dǎo)氣管插管全身麻醉,插管順利,術(shù)中生命體征平穩(wěn),術(shù)畢待病人自主呼吸恢復(fù)、呼之睜眼、呼吸空氣5 min、脈搏血氧飽和度(SpO2)>95%,在手術(shù)間或PACU拔除氣管導(dǎo)管。將入選病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例,兩組病人性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2干預(yù)方法觀察組置入鼻咽通氣道通氣,對(duì)照組置入口咽通氣道通氣。操作時(shí)兩組病人去枕平臥,頭稍后仰,呈“嗅花位”,易于通氣道置入[3]。本研究均采用河南新鄉(xiāng)駝人公司生產(chǎn)的鼻咽通氣道和口咽通氣道。鼻咽通氣道根據(jù)病人鼻孔大小,選擇ID 6.5mm~7.5 mm(Fr26-30);口咽通氣道根據(jù)病人嘴角到耳垂的長(zhǎng)度,選擇大號(hào)或中號(hào)。

1.2.1觀察組干預(yù)方法應(yīng)用麻黃堿或去氧腎上腺素鼻筷內(nèi)滴鼻,收縮鼻腔黏膜血管,通暢鼻腔,減少置入對(duì)鼻腔黏膜損傷、出血、窒息。鼻咽通氣道的前端涂潤(rùn)滑劑,鼻咽通氣道尖端斜面向病人左側(cè)垂直于面部緩慢插入鼻腔,鼻咽成角處遇到阻力將鼻咽通氣道逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°,使鼻咽通氣道尖端斜面沿咽后壁向下置入鼻翼到耳垂的長(zhǎng)度,再順時(shí)針旋轉(zhuǎn)180°,纖維支氣管鏡檢查鼻咽通氣道尖端斜面向上,前端開(kāi)口距聲門(mén)前緣1 cm~2 cm[4],鼻咽通氣道置入后,通常無(wú)需固定,遇有鼻咽通氣道往外退出現(xiàn)象,可用膠布固定翼緣,給予面罩吸氧4 L/min~6 L/min。

1.2.2對(duì)照組干預(yù)方法吸凈口咽部分泌物,檢查門(mén)齒是否存在折斷或脫落危險(xiǎn),選擇大小適宜的口咽通氣道,口咽通氣道從右嘴角凹面向上抵住舌面輕輕插入口腔,插入時(shí)注意保護(hù)牙齒。當(dāng)前端接近口咽部后壁時(shí)(已通過(guò)懸雍垂),將其旋轉(zhuǎn)180°使凹面向下并往下推送,纖維支氣管鏡檢查口咽通氣道前端開(kāi)口距聲門(mén)前緣1 cm~2 cm,用膠布妥善固定于口腔中央位置,面罩吸氧4 L/min~6 L/min。

1.3觀察指標(biāo)收集通氣道置入前1 min(T0)、置入后1 min(T1)、置入后5 min(T2)、清醒時(shí)(T3)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2的變化。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①病人清醒指證:病人自主睜眼且能服從指令[5]。②取出通氣道標(biāo)準(zhǔn):病人清醒、咽反射恢復(fù)、呼吸平穩(wěn)、握拳有力、抬頭持續(xù)5 s 以上、呼吸空氣5 min、SpO2>95%。

2結(jié)果

組內(nèi)比較:兩組病人T1時(shí)MAP，HR較T0時(shí)升高(P<0.05或P<0.01);兩組通氣道置入后各時(shí)間點(diǎn)SpO2較T0時(shí)回升(P<0.01)。組間比較:觀察組T1時(shí)MAP，HR較對(duì)照組T1時(shí)升高(P<0.05);對(duì)照組T3時(shí)MAP，HR較觀察組T3時(shí)明顯升高(P<0.01);其余各時(shí)間點(diǎn)MAP，HR比較及兩組間各時(shí)間點(diǎn)SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　兩組病人通氣管置入前后各時(shí)間點(diǎn)呼吸循環(huán)指標(biāo)比較±s)

3討論

老年病人由于重要臟器衰退、功能不全,藥物代謝和排泄緩慢,麻醉使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌肉松弛等藥物及其代謝產(chǎn)物在全身麻醉術(shù)后麻醉恢復(fù)期拔除氣管導(dǎo)管后仍發(fā)揮不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛的作用,對(duì)缺氧反應(yīng)差。如氣管導(dǎo)管拔管后無(wú)較強(qiáng)烈的刺激,病人將處于對(duì)外界事物不敏感的狀態(tài),舌肌和下頜關(guān)節(jié)松弛,舌根由于重力作用墜入咽腔,增加上呼吸道阻力,甚至阻塞上呼吸道。老年病人全身麻醉術(shù)后舌后墜置入鼻咽通氣道和口咽通氣道通氣,均能解除舌后墜引起的上呼吸道梗阻,改善缺氧癥狀,兩組病人通氣道置入后各時(shí)間點(diǎn)SpO2較T0時(shí)明顯回升(P<0.01)。

鼻咽通氣道通氣對(duì)老年病人循環(huán)影響較小，口咽通氣道通過(guò)勾托舌根,撐開(kāi)舌腭弓及懸雍垂,達(dá)到了開(kāi)放氣道。人的舌頭一般長(zhǎng)4 cm～7 cm,后1/3為舌根部,分布著舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢,堅(jiān)硬的口咽通氣道壓迫舌根引起咽反射[6]。口咽通氣道置入期間隨著麻醉藥物的作用消失,病人意識(shí)和痛覺(jué)逐漸恢復(fù),口咽通氣道對(duì)舌根和口咽部的刺激容易引起血流動(dòng)力學(xué)的改變[7]。對(duì)照組T3時(shí)MAP，HR較觀察組T3時(shí)明顯升高(P<0.01),表明病人清醒時(shí)口咽通氣道通氣比鼻咽通氣道通氣更容易引起血壓升高,心率增快,增加了心肌的耗氧量,誘發(fā)老年病人心血管事件(如急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常及充血性心力衰竭)的發(fā)生[8];柔軟、順應(yīng)性好的鼻咽通氣道病人清醒或半清醒均可耐受,對(duì)于舌后墜伴有呼吸道不暢需長(zhǎng)時(shí)間保留通氣道以及需要保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的老年病人,可長(zhǎng)時(shí)間留置[9],經(jīng)鼻咽通氣道給氧,避免二次氣管插管或氣管切開(kāi),從而減少病人痛苦和治療費(fèi)用。

本組病人屬清醒拔管,拔管后病人處于較淺的麻醉狀態(tài)。研究中發(fā)現(xiàn),在置入鼻咽通氣道操作時(shí)部分病人出現(xiàn)短暫痛苦面容,觀察組T1時(shí)MAP，HR較T0升高(P<0.05),較對(duì)照組T1時(shí)MAP，HR升高(P<0.05)。因此置入鼻咽通氣道時(shí)動(dòng)作輕柔,減少對(duì)鼻黏膜損傷,在置入鼻咽通氣道前1 min靜脈注射0.4 mg/kg~0.5 mg/kg丙泊酚鎮(zhèn)靜干預(yù),可避免因鼻咽通氣道置入操作所導(dǎo)致病人痛苦和循環(huán)指標(biāo)波動(dòng),且對(duì)病人呼吸無(wú)明顯影響。對(duì)不宜使用鼻咽通氣道的老年病人,使用口咽通氣道期間要嚴(yán)密觀察通氣效果。病人呼吸道通暢和通氣功能恢復(fù)后盡早取出口咽通氣道,避免因口咽通氣道刺激導(dǎo)致循環(huán)指標(biāo)波動(dòng)而發(fā)生心腦血管并發(fā)癥。取出口咽通氣道后,檢查門(mén)齒是否折斷或脫落遺留口腔,避免誤入氣管內(nèi)導(dǎo)致氣管異物或窒息。

綜上所述,老年病人全身麻醉術(shù)后舌后墜置入鼻咽通氣道通氣,能快速解除舌后墜所致的上呼吸道梗阻,降低氣道阻力,維持氣道通暢,改善缺氧癥狀。鼻咽通氣道較柔軟、順應(yīng)性好,對(duì)舌根組織的刺激性小,鼻咽通氣道置入期間,病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,值得臨床推廣使用。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-10-09;修回日期:2016-03-12)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.024

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04A-1233-03

作者簡(jiǎn)介韋宏文,副主任護(hù)師,專(zhuān)科,單位:537100,廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院);閉金玉、黃光梅、潘春柳單位:537100,廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院(貴港市人民醫(yī)院)。

基金項(xiàng)目2014年廣西壯族自治區(qū)貴港市科技攻關(guān)項(xiàng)目,編號(hào):貴科攻1407022。