袁愛林　王身林

【摘 要】 目的：采用Meta分析觀察中醫(yī)護(hù)理干預(yù)對中風(fēng)后遺癥患者的治療效果，以期為臨床治療中風(fēng)后遺癥患者的選擇方案提供參考依據(jù)。方法：收集國內(nèi)已公開發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的臨床療效的隨機(jī)對照試驗14項，按Meta分析的要求對檢索到的原始研究進(jìn)行質(zhì)量評估，采用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件對符合條件的研究進(jìn)行Meta分析，評價中醫(yī)護(hù)理對中風(fēng)后遺癥患者的臨床療效。結(jié)果：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共14篇，總樣本量1453例。與常規(guī)護(hù)理對照組比較，中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的療效OR合并值為4.22，95%可信區(qū)間為（2.93，6.08），運動功能評分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為11.56，95%可信區(qū)間為（3.85，19.26），抑郁癥康復(fù)評分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-6.95，95%可信區(qū)間為（-8.94，-4.96），疼痛減輕的加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-2.03，95%可信區(qū)間為（-2.80，-1.26），生活質(zhì)量的加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為12.54，95%可信區(qū)間為（2.60，22.48）。結(jié)論：中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療具有提高中風(fēng)后遺癥患者的療效、緩解疼痛、減輕抑郁、提高生活自理能力、恢復(fù)運動功能的作用。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)護(hù)理；常規(guī)護(hù)理；中風(fēng)后遺癥；Meta分析

【中圖分類號】R248.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0157-04

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)是由外感風(fēng)邪侵犯人體所引起的，因風(fēng)性輕揚開泄，易襲陽位，善行數(shù)變，所以多數(shù)中風(fēng)病患者在治療后仍留有不同程度的后遺癥，如口眼歪斜、語言謇澀、半身不遂、運動功能障礙、抑郁等，嚴(yán)重降低患者的生活自理能力及嚴(yán)重?fù)p害患者的生活質(zhì)量[1]。我國每年新發(fā)中風(fēng)約200萬人，而每年約有150萬人死于中風(fēng)[2]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中風(fēng)的致死率得到控制，但中風(fēng)致殘率高達(dá)80%[3]。針對這一現(xiàn)象，在常規(guī)的西醫(yī)治療護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的一種或多種技術(shù)，如中藥涂擦按摩、針炙推拿、穴位貼壓和按摩等療法對患者進(jìn)行護(hù)理，能大大改善患者的運動功能等，護(hù)理效果顯著。而總結(jié)中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥療效的系統(tǒng)評價或Meta分析方面的文章尚未報道，因此，本研究通過文獻(xiàn)檢索，對已在國內(nèi)醫(yī)學(xué)類刊物上公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的干預(yù)性試驗文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析，運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，進(jìn)一步評價中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的療效，從而為臨床實踐提供有力的循征依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 文獻(xiàn)資料來源于國內(nèi)已公開發(fā)表的中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial， RCT）。計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)CNKI（1979～2015年），中國生物學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CBM（1978～2015年），維普VIP（1989～2015年），萬方數(shù)據(jù)庫（1990～2015年），中文檢索詞為中醫(yī)護(hù)理、中風(fēng)后遺癥、臨床實驗等。所有檢索截止時間為2015年4月6日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCT，分為治療組和對照組。②研究對象：所有患者均符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議提出的中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及參照國家中醫(yī)藥管理局急癥科協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，并且經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符。治療前后組間一般資料均衡性較好，具有可比性。③干預(yù)措施：中醫(yī)護(hù)理組采用一種或多種中醫(yī)護(hù)理方法，如點穴，耳穴貼壓、按摩，穴位注射，中藥涂擦、按摩等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)結(jié)合常規(guī)基礎(chǔ)治療護(hù)理法，對照組采用常規(guī)的基礎(chǔ)治療護(hù)理法。④結(jié)局指標(biāo)：各文獻(xiàn)提供干預(yù)治療后效果及MAS、Fugl-Meger、Barther、ADL、GQOLI等評分表進(jìn)行中風(fēng)后遺癥患者的運動、生活能力、抑郁等改善情況的統(tǒng)計結(jié)果。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)收錄的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)缺失、不詳細(xì)的文獻(xiàn)；②實驗研究、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、綜述、摘要、無對照的臨床試驗等研究類型文獻(xiàn)等。

1.4 質(zhì)量評價 閱讀符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由兩名評價者參與并采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊（5.1.0版），結(jié)合Jadad 3項5分制方法對納入的資料進(jìn)行評定。Jadad 3項5分制評分即： ①隨機(jī)： 共2分，描述為隨機(jī)得1分，有恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)分配辦法得1分； ②雙盲： 共2分，描述為雙盲得1分，有恰當(dāng)?shù)碾p盲實現(xiàn)方法得1分；③退出和失訪：共1分，說明試驗有無參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，3～5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。提取納入文獻(xiàn)的主要數(shù)據(jù)信息，包括發(fā)表年代、作者、研究對象、試驗設(shè)計類型、隨機(jī)方法、治療組與對照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等，采取雙人核查錄入的方式。評價指標(biāo)為二分類資料時采用比值比（odds ratio，OR）表示；評價指標(biāo)為連續(xù)性變量時采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)（SMD），兩者均計算95%可信區(qū)間。采用Q檢驗分析納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性，當(dāng)無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時（12<50%，P>0.10），采用固定效應(yīng)模型分析。若I2>50%，P<0.1，則異質(zhì)性存在，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型；若I2<50%，P>0.1，則同質(zhì)性存在，選擇固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚用漏斗圖和Eggers檢驗進(jìn)行評價，若檢驗對應(yīng)的P>0.05，則說明研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評價 經(jīng)檢索，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)113篇，共納入14篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)納入流程見圖1。經(jīng)過篩選，共納入符合條件的14項RCT，共1453例患者，全為中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)普遍質(zhì)量不高，其中4項研究[4，5，7，14]描述具體隨機(jī)方法，其余研究僅提及隨機(jī)字樣，未描述具體隨機(jī)方法；0項研究提及退出及失訪；0項研究提及雙盲或盲法。各研究均比較了治療組及對照組的基線資料，顯示無顯著差異，基本情況見表1。

2.2 Meta分析

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的療效分析 14項研究中，共10項研究有比較了中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組與對照組治療中風(fēng)后遺癥患者的療效，以總有效率（痊愈/治愈/基本恢復(fù)，顯效/顯著進(jìn)步，有效稍進(jìn)步）、無效（無變化+惡化/未愈）判斷指標(biāo)，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.08，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，OR值為4.22， 95%可信區(qū)間為（2.93， 6.08），菱形位于中間線的右側(cè)，經(jīng)Z檢驗，Z=7.76，P<0.00001，中醫(yī)護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理對照組療效比較差異有統(tǒng)計意義，即中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療中風(fēng)后遺癥患者的療效優(yōu)于對照組，見圖2。

2.2.2 中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者運動功能恢復(fù)的分析 4篇文獻(xiàn)比較了中藥護(hù)理組與對照組治療中風(fēng)后遺癥患者運動功能障礙恢復(fù)得分，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.0001，I2=87%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組的運動障礙恢復(fù)得分高于對照組（WMD=11.56，95%CI（3.85，19.26），P=0.003），即中醫(yī)護(hù)理對中風(fēng)后遺癥患者運動障礙的改善效果優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理治療的對照組，見圖3。

2.2.3 中醫(yī)護(hù)理對中風(fēng)后遺癥患者抑郁癥的療效分析 2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對照組中風(fēng)后遺癥患者抑郁癥康復(fù)情況，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理治療對中風(fēng)后遺癥患者的抑郁癥的康復(fù)療效比單純的對照組要好（WMD=-6.95，95%CI（-8.94，-4.96），P<0.00001），見圖4。

2.2.4 中醫(yī)護(hù)理對中風(fēng)后遺癥患者的疼痛減輕療效分析 2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對照組中風(fēng)后遺癥患者的疼痛緩解程度，各研究間有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.03，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組比對照組更能減輕中風(fēng)后遺癥患者的疼痛感（SMD=-2.03，95%CI（-2.80，-1.26），P<0.00001），見圖5。

2.2.5中醫(yī)護(hù)理對中風(fēng)后遺癥患者的生活行為能力的改善情況 2篇文獻(xiàn)比較了中醫(yī)護(hù)理組和對照組中風(fēng)后遺癥患者生活行為能力的改善情況和生活質(zhì)量，各研究間有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.00001，I2=100%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理組比對照組更能改善中風(fēng)后遺癥患者的生活質(zhì)量（WMD=12.54，95%CI（2.60，22.48），P=0.01），見圖6。

2.3 敏感性分析 本研究通過每次剔除一組數(shù)據(jù)后，計算剩余文獻(xiàn)的結(jié)果來評價單個研究對總的結(jié)果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除一個研究后總的結(jié)果變化較小并且結(jié)論并未發(fā)生變化，說明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗 通過漏斗圖和Eggers檢驗評價潛在的發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示所有的點顯示沒有明顯的不對稱，所有的Eggers檢驗對應(yīng)的P均大于0.05（中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療和常規(guī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者的療效分析的P=0.993；中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥患者運動功能恢復(fù)分析的P=0.356），即漏斗圖和Eggers檢驗結(jié)果均顯示發(fā)表偏倚沒有統(tǒng)計學(xué)差異，見圖7。

3 討論

3.1 中風(fēng)后遺癥的治療現(xiàn)狀 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，中風(fēng)的搶救成功率逐年增加，然而中風(fēng)后遺癥也不斷增多成為臨床中常見并發(fā)癥，如三偏癥狀，言語、吞咽、日?；顒幽芰痛笮”阏系K等，使得中風(fēng)后患者的生活自理能力下降，加重了社會和家庭的負(fù)擔(dān) [18]。發(fā)生中風(fēng)后遺癥的主要原因是神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，造成感覺障礙和運動障礙。早期的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進(jìn)腦中風(fēng)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)元的再生，從而使各種功能可得到恢復(fù)或改善，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也是運用這一原理，以早期肢體功能訓(xùn)練為主，可以防治肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，有利于加快肢體恢復(fù)的速度和改善恢復(fù)的程度[19]。中風(fēng)后遺癥的恢復(fù)是一個漫長的過程，給患者及其家人的身心健康帶來了長期的挑戰(zhàn)和打擊，迫切需要明顯減緩中風(fēng)后遺癥的綜合護(hù)理手段。

3.2 中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢 有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實施中醫(yī)整體護(hù)理，針對辨證施護(hù)具體的證型，有利于縮短療程，達(dá)到促進(jìn)肢體和語言康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，預(yù)防或減輕并發(fā)癥等目的[11]。本研究針對中醫(yī)護(hù)理結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療與單純常規(guī)護(hù)理治療對中風(fēng)后遺癥患者的療效作了一個系統(tǒng)的Meta分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)組治療中風(fēng)后遺癥患者的總有效率優(yōu)于單純常規(guī)治療組。雖然在大量的中醫(yī)護(hù)理治療中風(fēng)后遺癥的文獻(xiàn)中，共14篇納入Meta分析中，僅10篇文獻(xiàn)能納入該療效分析中，即可供于此研究的文獻(xiàn)數(shù)量有限，但是可以得到中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療是有利于中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)的這一信息。

另外，中風(fēng)患者偏癱致殘的可能性極高，這也會引起精神心理的殘障，易出現(xiàn)抑郁情緒，也會給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。本研究顯示，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療能促進(jìn)中風(fēng)偏癱患者運動功能的恢復(fù)，改善患者的抑郁狀態(tài)，減輕患者的疼痛感，最終提高患者的生活行為能力，提高患者的生活質(zhì)量，是一種優(yōu)于單純常規(guī)護(hù)理的干預(yù)措施。

3.3 本研究的不足之處 本研究所納入14篇文獻(xiàn)質(zhì)量均不高，文獻(xiàn)的研究設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)性不夠，降低了該Meta分析結(jié)論的可靠性。其體現(xiàn)在：①多數(shù)研究未能體現(xiàn)研究隨機(jī)分組方法，隨機(jī)分配方案未做到正確的隨機(jī)分組和分配隱藏；②在評價指標(biāo)方面，使用方法大多采用觀察記錄法和多種評分表，尤其是患者的運動功能評分方法不統(tǒng)一，容易造成研究的測量偏倚，導(dǎo)致結(jié)果可靠性下降，且在14篇文獻(xiàn)中陽性結(jié)果幾乎均有利于中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療，雖然不存在發(fā)表偏倚問題，但會降低研究結(jié)果可信度；③多數(shù)研究是否采用盲法尚不明確，需進(jìn)行設(shè)計合理、多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行驗證。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理干預(yù)治療結(jié)合常規(guī)護(hù)理治療比單純的常規(guī)護(hù)理治療更能有助于恢復(fù)中風(fēng)后遺癥患者運動功能、減輕患者的疼痛感、減少患者的不良情緒發(fā)生等。因此，在常規(guī)護(hù)理治療的基礎(chǔ)上，若能結(jié)合中醫(yī)護(hù)理的多種療法，將大大提高中風(fēng)后遺癥患者的生活行為能力和提高其生活質(zhì)量等，有利于中風(fēng)后遺癥患者的康復(fù)。

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（收稿日期：2015.12.29）