韓文廣HAN Wenguang王紅梅WANG Hongmei周　永ZHOU Yong余瑩瑩YU Yingying文　智WEN Zhi

作者單位1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室　新疆烏魯木齊　8300112. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦二科 新疆烏魯木齊 830011

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多層螺旋CT對(duì)局灶性機(jī)化性肺炎與周圍型肺癌的鑒別診斷

韓文廣1HAN Wenguang
王紅梅2WANG Hongmei
周永1ZHOU Yong
余瑩瑩1YU Yingying
文智1WEN Zhi

作者單位
1. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室新疆烏魯木齊830011
2. 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦二科 新疆烏魯木齊 830011

【摘要】目的 探討局灶性機(jī)化性肺炎（FOP）的影像特征，提高多層螺旋CT對(duì)FOP與周圍型肺癌的鑒別診斷價(jià)值。資料與方法 收集32例經(jīng)病理證實(shí)的FOP患者，并隨機(jī)選取43例周圍型肺癌作為周圍型肺癌組，比較兩組大病灶（直徑>3 cm）和小病灶（直徑≤3 cm）臨床特征、CT征象及強(qiáng)化方式的差異。結(jié)果 ①臨床特征：FOP小病灶患者年齡小于肺癌小病灶患者、男女性別比高于肺癌小病灶患者（P<0.05），F(xiàn)OP組與周圍型肺癌組大、小病灶患者吸煙史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。②CT征象：FOP組與周圍型肺癌組大、小病灶患者病灶分布、血管集束征、毛刺、支氣管充氣征、結(jié)構(gòu)疏松、胸膜凹陷方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FOP組與周圍型肺癌組大病灶在空洞、緊貼胸膜征象方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。③增強(qiáng)掃描：兩組平掃CT值及靜脈期較動(dòng)脈期CT凈增值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FOP組動(dòng)脈期CT凈增值及總CT凈增值均大于周圍型肺癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 不同大小FOP與周圍型肺癌臨床特征、CT征象及強(qiáng)化均有一定的差異性及特征性，臨床上應(yīng)綜合分析，對(duì)于不能確診的病例，抗感染治療后短期影像學(xué)隨訪具有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎；肺腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；病理學(xué)，外科；診斷，鑒別

Department of CT, Xinjiang Medical University Affiliated Tumor Hospital, Urumqi 830011, China

Address Correspondence to: WEN Zhi E-mail: 13999936442@163.com

R734.2；R730.42

修回日期：2016-02-12

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷2期：106-110

機(jī)化性肺炎（organizing pneumonia，OP）又稱為閉塞性細(xì)支氣管炎伴OP，其病理學(xué)特征為肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)以增生的成纖維細(xì)胞為主的機(jī)化成分。局灶性機(jī)化性肺炎（focal organizing pneumonia，F(xiàn)OP）是OP的一種亞型，表現(xiàn)為肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，占OP 的10%～15%[1]。FOP的CT表現(xiàn)多樣，臨床上經(jīng)常會(huì)誤診為周圍性肺癌而進(jìn)行肺葉切除或細(xì)針穿刺活檢。OP經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后大部分病變可吸收好轉(zhuǎn)[2]。為避免不必要的肺葉切除或穿刺活檢，本研究擬比較FOP及周圍性肺癌的臨床資料及CT征象，探討FOP與周圍型肺癌的鑒別要點(diǎn)，提高對(duì)兩者的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷能力。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象收集2005年5月—2015年4月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的32例FOP患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT影像表現(xiàn)為孤立小結(jié)節(jié)或大腫塊；②首次住院患者，住院前未行任何治療；③病灶經(jīng)外科切除或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢并均經(jīng)病理證實(shí)。隨機(jī)選取同期收治的43例周圍型肺癌作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)；②CT表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊；③未合并肺內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。FOP與周圍型肺癌患者的臨床特征見(jiàn)表1。

表1　FOP與周圍型肺癌患者的臨床特征

1.2儀器與方法采用Philips 16排大孔徑螺旋CT機(jī)、Siemens Somatom Definition AS 64排螺旋CT機(jī)或GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層距、層厚5 mm。所有圖像均常規(guī)進(jìn)行薄層重建，部分圖像加做冠狀位、矢狀位。增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/ml），注射劑量80～100 ml，注射速度2.5～3.0 ml/s。動(dòng)脈期延遲25～30 s掃描，靜脈期延遲55～60 s掃描。

1.3圖像分析根據(jù)不同大小病灶的影像學(xué)表現(xiàn)差異及既往研究[3]，本研究將FOP組及周圍型肺癌組病例分為大病灶及小病灶，分析兩組大、小病灶臨床特征、CT征象、病變強(qiáng)化特征。對(duì)于位于肺尖及肺底的病灶，本研究將其分布定義為肺外帶。測(cè)量橫斷面圖像上病灶最大徑，直徑>3 cm的病灶定義為大病灶，直徑≤3 cm的病灶定義為小病灶。FOP組與周圍型肺癌組CT征象分析及增強(qiáng)掃描后CT凈增值測(cè)量分別由1名醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師獨(dú)立完成，意見(jiàn)不一致時(shí)由主任醫(yī)師復(fù)審確定結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，采用受試者操作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)增強(qiáng)掃描后CT增加值對(duì)病變的診斷效能，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1FOP與周圍型肺癌的臨床特征FOP組25例出現(xiàn)臨床癥狀，主要為咳嗽、胸痛、胸部不適、咯血、氣短及發(fā)熱；7例無(wú)任何臨床癥狀，為胸部體檢偶然發(fā)現(xiàn)。FOP組與周圍型肺癌患者的臨床特征見(jiàn)表1。

2.2FOP與周圍型肺癌的CT征象FOP組與周圍型肺癌組大病灶在空洞、緊貼胸膜（圖1）征象上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FOP組與周圍型肺癌組大、小病灶在病灶分布、血管集束征、毛刺、支氣管充氣征（圖1）、結(jié)構(gòu)疏松、胸膜凹陷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩者均有液化、壞死發(fā)生（27.8%比37.5%），但數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），F(xiàn)OP壞死多集中在中央?yún)^(qū)，邊界較清（圖2）；而周圍型肺癌往往呈彌漫性壞死，壞死范圍較大（圖1）。兩組CT征象見(jiàn)表2。

2.3FOP與周圍型肺癌的強(qiáng)化特征32例FOP及43例周圍型肺癌均進(jìn)行增強(qiáng)掃描，其中26例FOP和35例周圍型肺癌進(jìn)行兩期掃描。除2例肺癌外，所有患者兩期掃描病灶均表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。兩組在平掃CT值及靜脈期較動(dòng)脈期CT凈增值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FOP在動(dòng)脈期CT凈增值及總CT凈增值均大于周圍型肺癌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ROC曲線發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期CT增加值曲線下面積為0.688，低于總CT增加值的曲線下面積0.722，見(jiàn)圖3。動(dòng)脈期CT增加值最佳臨界值為18.50 HU，此時(shí)敏感度為76.9%，靈敏度為62.2%?？侰T增加值最佳臨界值為27.00 HU，此時(shí)敏感度為92.3%，靈敏度為48.6%。FOP與周圍型肺癌患者的強(qiáng)化特征見(jiàn)表3。

圖1　女，61歲，周圍型肺癌。病變位于左肺上葉尖后段，與胸膜局部相連，鄰近胸膜增厚，縱隔窗示病灶呈分葉狀，內(nèi)見(jiàn)液化壞死，范圍較大（箭），邊界不清，形態(tài)不規(guī)則（A）；肺窗示病灶內(nèi)見(jiàn)“空泡征”（B）；病理鏡下示肺癌癌細(xì)胞緊密排列成腺腔樣狀癌巢，細(xì)胞異型明顯（HE，×100，C）

圖2　男，59歲，F(xiàn)OP。病灶位于左肺上葉外帶，緊貼胸膜，縱隔窗示病灶內(nèi)液化壞死，邊界較清（A）；肺窗示病灶前緣見(jiàn)支氣管充氣征（箭，B）；病理鏡下示FOP在肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)由成纖維細(xì)胞組成的疏松組織，通過(guò)肺泡腔間孔到相鄰肺泡腔（HE，×100，C）

3　討論

OP的病理學(xué)特征表現(xiàn)為肺泡或細(xì)支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)以纖維蛋白滲出物及成纖維細(xì)胞為主的肉芽組織。OP可分為自發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性O(shè)P多與感染、惡性腫瘤、移植、藥物等有關(guān)。Pipavath等[4]報(bào)道16例造血干細(xì)胞移植引起的OP患者CT征象，主要表現(xiàn)為透明磨砂玻璃影、實(shí)性和條索影，好發(fā)于上肺。特發(fā)性O(shè)P又稱為隱源性O(shè)P，占所有OP的15%～55%[5]，常表現(xiàn)為兩肺外帶或沿支氣管束分布的斑片影。OP有時(shí)表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，稱為FOP。既往研究[3,6]報(bào)道，直徑>3 cm的孤立性肺部病變往往是惡性的，而直徑<3 cm的結(jié)節(jié)更趨向于良性病變。

表2　FOP與周圍型肺癌患者CT征象比較[n(%)]

表3　FOP與周圍型肺癌患者強(qiáng)化特征比較（HU）

圖3　動(dòng)脈期CT增加值及總CT增加值的ROC曲線。動(dòng)脈期CT增加值曲線下面積為0.688，總CT增加值曲線下面積為0.722

3.1FOP與周圍型肺癌的臨床特征Huo等[7]報(bào)道，約81.08%的FOP屬于繼發(fā)性O(shè)P，原因不明者（特發(fā)性）僅占18.91%。17例（40.47%）病灶肺間質(zhì)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和聚集，提示存在急性活動(dòng)性炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)FOP與周圍型肺癌患者在白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與既往[3]研究類似，本研究中，F(xiàn)OP好發(fā)于52～57歲人群，有吸煙史的男性更易罹患此病。FOP小病灶患者平均年齡明顯低于肺癌小病灶患者（P<0.05）。FOP小病灶患者男性所占比例高于周圍型肺癌組（P<0.05）。但兩組大病灶患者年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其可能原因?yàn)閮山M大病灶樣本量過(guò)少。FOP組25例及肺癌組35例出現(xiàn)臨床癥狀，F(xiàn)OP組臨床癥狀出現(xiàn)率最高的為咳嗽、胸痛，與周圍型肺癌的癥狀有較多重疊，無(wú)特異性臨床癥狀。FOP 組7例及肺癌組8例患者無(wú)臨床癥狀，為胸部體檢偶然發(fā)現(xiàn)，故單憑臨床癥狀很難對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)做出正確診斷。

3.2FOP與周圍型肺癌的CT征象本研究結(jié)果顯示，9例FOP病灶位于右肺下葉，10例位于左肺下葉，與Zhao等[3]的研究結(jié)果基本相符。Kohno等[8]報(bào)道18例FOP患者，病變均在肺外帶。本組26例FOP位于肺外帶，可能與此處支氣管引流不暢、慢性炎癥遷延不愈等有關(guān)。肺癌組僅18例病灶位于肺外帶，12例病灶位于內(nèi)帶時(shí)，以上結(jié)果表明，當(dāng)一個(gè)病灶位于肺野內(nèi)帶時(shí)，應(yīng)高度懷疑肺癌可能。

在病灶內(nèi)部情況方面，液化、壞死多由于炎癥吸收不徹底、纖維肉芽組織包裹、液化成分長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法排出造成，少數(shù)病灶最終可形成空洞將其排出。與Zhao等[3]報(bào)道的液化、壞死僅發(fā)生于大FOP及周圍型肺癌不同，本研究結(jié)果表明FOP及肺癌小病灶組也均有液化、壞死發(fā)生，分別為27.8%、37.5%，盡管兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但FOP與周圍型肺癌在壞死形態(tài)上表現(xiàn)有差異性，F(xiàn)OP壞死多集中在中央?yún)^(qū)，邊界較清；而肺癌往往呈彌漫性壞死，壞死范圍較大。FOP大病灶較周圍型肺癌更易出現(xiàn)空洞。10例（71.4%）FOP大病灶及13例（72.2%）小病灶出現(xiàn)支氣管充氣征。肺癌組僅13例（30.2%）出現(xiàn)，大多數(shù)病例出現(xiàn)管腔截?cái)啵瑑山M差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)構(gòu)疏松指病灶在縱隔窗測(cè)量大小較肺窗小，提示病灶周邊組織相對(duì)疏松。5例（35.7%）FOP大病灶病變表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)疏松，表明FOP的組成成分不密集，可能由于病灶周圍纖維肉芽組織增生所致。約79.1%（34/43）的肺癌病灶出現(xiàn)血管集束征、肺血管中斷，提示腫瘤組織對(duì)肺血管的破壞，而FOP病變大部分可見(jiàn)肺血管穿過(guò)，較少出現(xiàn)肺血管突然中斷。因此，病灶出現(xiàn)肺血管突然中斷有利于周圍型肺癌的診斷。

Greenberg-Wolff等[9]報(bào)道8例不明原因的OP出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)增大。本研究中，以短徑>1 cm作為縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)，5例FOP大病灶有縱隔淋巴結(jié)腫大，小病灶無(wú)一例出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大；10例周圍型肺癌出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，其中大病灶6例，小病灶4例；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。因此，將縱隔淋巴結(jié)腫大作為FOP及周圍型肺癌的鑒別依據(jù)缺乏足夠的證據(jù)，仍需進(jìn)一步研究。

本研究表明，F(xiàn)OP與周圍型肺癌在病變形態(tài)、邊緣暈征及病灶與肺組織分界方面無(wú)顯著差異，而在毛刺及病灶與胸膜的關(guān)系方面有顯著差異。FOP大病灶有12例（85.7%）病灶與胸膜緊貼，而在周圍型肺癌大病灶中僅5例（26.3%）出現(xiàn)此征象，提示對(duì)于直徑>3 cm的病灶如出現(xiàn)與胸膜緊貼，病變性質(zhì)更傾向于FOP。由于FOP大病灶多與胸膜緊貼，本研究中所有FOP大病灶均未出現(xiàn)胸膜凹陷，F(xiàn)OP小病灶僅8例（44.4%）出現(xiàn)胸膜凹陷；10例（52.6%）肺癌大病灶、19例（79.2%）小病灶出現(xiàn)胸膜凹陷。毛刺征的出現(xiàn)與促結(jié)締組織增生性反應(yīng)有關(guān)[10]。本研究中19例FOP出現(xiàn)長(zhǎng)毛刺，多由病灶周圍纖維化導(dǎo)致。29例肺癌出現(xiàn)短毛刺，提示癌組織向周圍正常組織侵犯。

3.3FOP與周圍型肺癌的強(qiáng)化特征姚靈等[11]報(bào)道周圍型肺癌支氣管動(dòng)脈灌注血流量和肺動(dòng)脈灌注血流量均高于中央型肺癌，認(rèn)為肺癌的供血以支氣管動(dòng)脈為主。本組患者行CT增強(qiáng)掃描后，除2例肺癌強(qiáng)化方式表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”外，所有進(jìn)行兩期掃描病灶均表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。兩組在平掃CT值及靜脈期較動(dòng)脈期CT增加值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FOP動(dòng)脈期CT值平均增加約30～31 HU，總CT增加值約40～42 HU，肺癌組動(dòng)脈期CT值平均凈增值18～20 HU，總CT凈增值29～32 HU。兩期增強(qiáng)掃描FOP在動(dòng)脈期CT凈增值及總CT凈增值均大于肺癌組，與既往研究[12]基本相符。ROC曲線發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈期CT增加值曲線下面積低于總CT增加值曲線下面積，提示兩期增強(qiáng)掃描對(duì)于FOP與周圍型肺癌的鑒別診斷高于單期增強(qiáng)掃描。

本研究的局限性：①本研究為回顧性研究，不能排除患者的選擇偏倚；②本組各病灶樣本量相對(duì)較少；③肺癌組未按病理類型進(jìn)行分組，對(duì)于不同病理類型的肺癌，結(jié)果可能會(huì)有所不同。今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本前瞻性研究，以驗(yàn)證本研究結(jié)果。

總之，不同病灶大小FOP與周圍型肺癌的臨床特征、CT征象及強(qiáng)化均有一定的差異性及特征性，在臨床實(shí)踐中應(yīng)綜合分析，對(duì)于不能確診的病例，抗感染治療后短期影像學(xué)隨訪具有一定的價(jià)值。

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（本文編輯張春輝）

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(2): 106-110

Multi-slice Spiral CT in Differential Diagnosis Between Focal Organizing Pneumonia and Peripheral Lung Cancer

【Abstract】Purpose To investigate the imaging features of focal organizing pneumonia (FOP), and to improve the value of multi-slice spiral CT in the differential diagnosis between FOP and peripheral lung cancer. Materials and MethodsThirty-two patients with pathologically confirmed FOP were enrolled, with 43 cases of randomly selected peripheral lung cancer as control group, the differences of clinical features, CT findings and enhancement pattern of large lesions (diameter>3 cm) and small lesions (diameter≤ 3 cm) between the two groups were compared. Results①Clinical features: there was significant difference in mean age and sex ratio of the small lesions between FOP and lung cancer groups (P<0.05), while there was no statistically significant difference of the smoking history, clinical symptoms and laboratory indicators of both large and small lesions between the FOP group and lung cancer group (P>0.05).②CT signs: there were significant differences in the distribution of lesions, vessel tract syndrome, burr, bronchial inflatable syndrome, structure loosing, pleural indentation between FOP group and lung cancer group in both large and small lesion group (P<0.05); there were statistically significant differences in voids, close to the pleura sign between FOP and lung cancer group on large lesions (P<0.05).③Contrast enhanced scan: there was no statistically significant difference in non-contrast CT value and venous phase added CT value to arterial phase between the two groups (P>0.05). The arterial phase net added CT value and the total added CT value of FOP were higher than those of the lung cancer group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion There are some differences and characters of the clinical features, CT signs and contrast enhanced patterns between FOP and peripheral lung cancer, they should be analyzed comprehensively in clinical practice, for the cases that can't be diagnosed, short-term imaging follow-up after anti-inflammatory treatment may be helpful.

【Key words】Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia; Lung neoplasms; Tomography, spiral computed; Pathology, surgical; Diagnosis, differential

收稿日期：2015-12-27

中圖分類號(hào)

通訊作者文智

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.006