張艷陽　ZHANG Yanyang陳曉雷　CHEN Xiaolei孟祥輝　MENG Xianghui王　鵬　WANG Peng張治中　ZHANG Zhizhong余新光　YU Xinguang周　濤　ZHOU Tao

作者單位解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100853

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3D-SPACE序列在腦脊液鼻漏診斷及導(dǎo)航輔助鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用

張艷陽ZHANG Yanyang
陳曉雷CHEN Xiaolei
孟祥輝MENG Xianghui
王鵬WANG Peng
張治中ZHANG Zhizhong
余新光YU Xinguang
周濤ZHOU Tao

作者單位
解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100853

【摘要】目的 評價3D-SPACE序列在術(shù)前診斷腦脊液鼻漏及3D-SPACE圖像導(dǎo)航在經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏手術(shù)中的價值。資料與方法 回顧性分析2010年3月—2014年6月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)證實(shí)的27例腦脊液鼻漏患者的影像學(xué)資料，術(shù)前行常規(guī)3D-T1、T2及3D-SPACE掃描，結(jié)合葡萄糖定量分析和高分辨CT診斷腦脊液鼻漏。所有患者均行經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中采用3D-SPACE圖像導(dǎo)航定位鼻漏漏口。結(jié)果 27例鼻漏中，術(shù)前3D-SPACE準(zhǔn)確診斷腦脊液鼻漏26例（96.3%），T2序列準(zhǔn)確診斷腦脊液鼻漏17例（63.0%），兩者在術(shù)前診斷腦脊液鼻漏方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合葡萄糖定量檢測和高分辨CT，所有患者均于術(shù)前明確診斷。27例患者發(fā)現(xiàn)29個漏口，其中8個漏口位于篩板，12個位于蝶竇，6個位于篩竇頂壁，3個位于額竇。26例（96.3%）一次修補(bǔ)成功，1例修補(bǔ)2次后成功；隨訪（25.4±4.6）個月，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。結(jié)論 3D-SPACE能安全、可靠地診斷腦脊液鼻漏，并清晰顯示腦脊液鼻漏的漏口位置。術(shù)中3D-SPACE圖像導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)能成功修補(bǔ)腦脊液鼻漏，術(shù)后并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】腦脊液鼻漏；磁共振成像；3D-SPACE；內(nèi)窺鏡檢查

Department of Neurosurgery, PLA General Hospital, Beijing100853, China

Address Correspondence to: ZHOU Tao E-mail: sjwkzyy@163.com

修回日期：2015-09-13

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第2期：96-99

腦脊液鼻漏是腦脊液經(jīng)顱底的骨質(zhì)破裂或缺損流入鼻竇或鼻腔，造成腦脊液漏的原因包括醫(yī)源性、自發(fā)性和外傷等[1]。腦脊液鼻漏可以引起致命的并發(fā)癥，如腦膿腫及腦膜炎，因此正確診斷腦脊液鼻漏并積極治療尤為重要。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏的安全性及有效性得到很大的提高，是治療腦脊液鼻漏的最佳手術(shù)路徑，其中術(shù)中準(zhǔn)確的鼻漏漏口定位是經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)成功的關(guān)鍵[2-3]。3D-SPACE（three-dimensional sampling perfection with application-optimized contrasts by using different flip angle evolutions）是基于快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）成像技術(shù)，可以獲得薄層、高分辨率的三維圖像[4]。本研究將此序列用于腦脊液漏的術(shù)前診斷，并在經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中，利用3D-SPACE圖像導(dǎo)航系統(tǒng)尋找漏口，評價其在經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏手術(shù)中的價值。

1　資料與方法

1.1研究對象2010年3月—2014年6月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)證實(shí)的27例腦脊液鼻漏患者，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)鼻腔流清亮色液體，低頭時加重，收集鼻腔流出的清亮色液體后行葡萄糖定量分析，結(jié)果均>1.7 mmol/L。所有患者經(jīng)觀察和保守治療無效后選擇導(dǎo)航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)。

1.2影像學(xué)檢查患者入院后均行高分辨CT及MRI檢查。MRI檢查采用Siemens Espree 1.5T MR儀，頭部標(biāo)準(zhǔn)線圈，患者取鼻漏最明顯時的體位，其中俯臥位9例，仰臥位15例，側(cè)臥位3例。掃描序列包括3D-T1、T2及3D-SPACE序列，掃描參數(shù)見表1。

表1　MRI掃描不同序列的掃描參數(shù)

1.3圖像分析及制訂術(shù)前計劃由2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)放射科醫(yī)師結(jié)合常規(guī)圖像，在Siemens系統(tǒng)工作站上進(jìn)行三維重建，調(diào)整不同的觀察方位及角度以顯示腦脊液鼻漏的漏口位置，并測量漏口直徑。結(jié)合文獻(xiàn)[5-6]制訂腦脊液鼻漏的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：顱底硬膜或顱骨的連續(xù)性消失，缺損處有腦膜腦膨出；顱腔高信號腦脊液與鼻竇或鼻腔內(nèi)高信號液體影之間有線狀高信號影相連，相連處考慮為漏口位置（圖1）。

將獲得的數(shù)據(jù)通過局域網(wǎng)傳輸?shù)綄?dǎo)航計劃工作站，應(yīng)用Cranial iPlan 2.6（BrainLab）軟件（Vector Vision Sky，BrainLab，feldkirchen，Germany）進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后，將3D-SPACE序列和三維T1解剖像和T2圖像進(jìn)行融合，制訂術(shù)前計劃。

1.4手術(shù)方法患者行全麻，取仰臥位，按照手術(shù)要求頭部后仰15°～30°，采用Z-Touch紅外線注冊方法進(jìn)行嚴(yán)格的導(dǎo)航注冊。依據(jù)術(shù)前確定的漏口位置選擇鼻孔及手術(shù)探查方式，用0°內(nèi)鏡或30°鏡在3D-SPACE圖像導(dǎo)航下探查可疑漏口（圖2），若見有清亮液體流出并有搏動性則證實(shí)漏口位置；若漏口不明顯，術(shù)中讓助手協(xié)助壓迫頸內(nèi)靜脈或讓麻醉醫(yī)師行Valsava法促進(jìn)腦脊液外溢。合并腦膨出者，電凝切除膨出壞死腦組織后修補(bǔ)漏口。用刮匙刮除漏口周圍蒼白水腫的黏膜及肉芽組織，制造新鮮創(chuàng)面。取患者大腿內(nèi)側(cè)適量肌肉及筋膜，將肌肉搗碎，填于漏口骨缺損內(nèi)再用筋膜覆蓋，用明膠海綿及耳腦膠進(jìn)一步加強(qiáng)固定，再填塞碘仿紗條。

圖1 男，52歲，左側(cè)篩板腦脊液鼻漏。術(shù)前常規(guī)T2（A）與3D-SPACE矢狀位（B）顯示腦脊液鼻漏漏口情況，箭示漏口位置

圖2 女，46歲，篩板腦脊液鼻漏。在經(jīng)鼻內(nèi)鏡修補(bǔ)腦脊液鼻漏術(shù)中，利用3D-SPACE序列圖像導(dǎo)航（B、C、D）定位漏口位置。A為術(shù)中鏡下所見，箭示導(dǎo)航下顯示漏口位置

1.5術(shù)后處理及隨訪術(shù)后患者保持半臥位，避免用力舉重物、用力大便等引起顱內(nèi)壓增高的舉動，全身給予抗感染及脫水治療，1周后拔出鼻腔碘仿紗條，10 d后出院。術(shù)后1～3個月在鼻內(nèi)鏡下檢查隨訪1次，若正常則以后每6～8個月隨訪1次。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 12.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1影像學(xué)檢查結(jié)果常規(guī)T2序列上17例（63.0%）患者中有陽性發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)19個可疑漏口，3D-SPACE序列在26例（96.3%）有陽性發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)29個可疑漏口。常規(guī)T2和3D-SPACE序列在術(shù)前診斷腦脊液鼻漏方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2　27例腦脊液鼻漏患者臨床資料、影像學(xué)檢查及手術(shù)結(jié)果

2.2 手術(shù)結(jié)果 所有患者均在3D-SPACE圖像導(dǎo)航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)，27例中共發(fā)現(xiàn)29個漏口，其位置見表2及圖1、2。27個（93.1%）術(shù)中明確的漏口和3D-SPACE序列發(fā)現(xiàn)的可疑漏口吻合。1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)有2個漏口，而在導(dǎo)航下遺漏了其中位于篩竇頂壁的漏口；另1例患者在導(dǎo)航下通過內(nèi)鏡到達(dá)可疑漏口時，未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)異常缺損及清亮色腦脊液流出，術(shù)中讓麻醉醫(yī)師行Valsava法促進(jìn)腦脊液外溢，發(fā)現(xiàn)位于后組篩竇頂壁的漏口。

27例患者隨訪3～60個月，平均（25.4±4.6）個月，隨訪期間，未出現(xiàn)明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。

3　討論

腦脊液鼻漏是腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔通過漏口流入鼻腔或鼻竇，這種異常的腦脊液引流途徑可以導(dǎo)致腦膜炎或腦膿腫等顱內(nèi)感染，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷腦脊液鼻漏十分關(guān)鍵。目前腦脊液鼻漏的診斷方法主要包括鼻腔分泌物含糖量、β2轉(zhuǎn)鐵蛋白等生化檢查[1]。葡萄糖定量是診斷腦脊液鼻漏的常用方法，但其診斷敏感度和特異度較差。β2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢測對腦脊液鼻漏的診斷特異度高，較少量的腦脊液即能做出診斷，但需要專門的測量儀器。核素掃描、CT、MRI等術(shù)前影像學(xué)檢查能提供腦脊液鼻漏漏口的確切位置及大小[6]，其中核素掃描只能判斷腦脊液鼻漏是否存在及鼻漏的側(cè)別，不能準(zhǔn)確判斷漏口的部位；高分辨CT只能通過顱內(nèi)積氣和骨折線等間接影像顯示腦脊液漏，同時對合并腦膜腦等軟組織膨出顯影欠佳；MRI檢查包括常規(guī)T2及鞘內(nèi)注射造影劑的腦池造影，常規(guī)T2診斷腦脊液鼻漏的特異度和敏感度分別為77%和56%，MRI腦池造影的特異度和敏感度分別為80%和92%[6-7]，腦池造影需通過椎管注射造影劑，是一項有創(chuàng)檢查。因此，術(shù)前診斷腦脊液鼻漏需要結(jié)合多種生化檢查及影像學(xué)檢查手段，本組27例患者應(yīng)用3D-SPACE序列掃描，結(jié)合葡萄糖定量檢測和高分辨CT，所有患者均在術(shù)前獲得明確診斷。

3D-SPACE序列是基于TSE成像技術(shù)，即一次激發(fā)，采集若干回波，可獲得TSE的對比度，三維采集和薄層無間隔成像，空間分辨率高；采用可變翻轉(zhuǎn)角（<180°）的非選擇性回聚脈沖組成的回波鏈及非常大的turbo因子，可以降低比吸收率，并且明顯縮短了回波間距及回波持續(xù)時間，在相同時間內(nèi)，允許采集更多的數(shù)據(jù)[8-10]。Mugler等[11]將3D-SPACE序列運(yùn)用于顱腦成像，發(fā)現(xiàn)其具有較高的空間分辨率、無嚴(yán)重偽影且能夠任意層面進(jìn)行重組。SPACE序列是一個重T2的T2WI，利于腦脊液的顯示，避免黏膜和脂肪的高信號干擾。本研究將此序列用于診斷腦脊液鼻漏，通過顱腔高信號腦脊液與鼻竇或鼻腔內(nèi)高信號液體影之間有線狀高信號影相連判斷漏口的確切位置。術(shù)前利用3D-SPACE序列準(zhǔn)確診斷腦脊液鼻漏26例（96.3%）患者均有陽性發(fā)現(xiàn)，明顯優(yōu)于T2序列（63.0%）。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)具有損傷小、安全、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，在國內(nèi)外已得到廣泛應(yīng)用，其手術(shù)成功率為85%～95%[12]。由于內(nèi)鏡視野有限，術(shù)中有效并且準(zhǔn)確尋找漏口是內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)腦脊液鼻漏的關(guān)鍵。術(shù)中判斷漏口位置的方法包括影像導(dǎo)航及椎管內(nèi)注射熒光素、生理鹽水、放射性核素等，其中椎管內(nèi)注射顯影劑及生理鹽水為有創(chuàng)檢查，且椎管內(nèi)注射熒光素的安全性需要進(jìn)一步驗證。影像導(dǎo)航系統(tǒng)是將患者術(shù)前CT或MRI圖像進(jìn)行三維重建，并通過嚴(yán)格的導(dǎo)航注冊后，術(shù)者參照顯示在計算機(jī)監(jiān)視器上的三維影像可觀察到術(shù)中手術(shù)器械的實(shí)際位置，此手術(shù)系統(tǒng)已在各種鼻竇及前顱底手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[13-14]。本研究在術(shù)前掃描3D-SPACE序列，將3D-SPACE序列和三維T1解剖像進(jìn)行融合，在導(dǎo)航下尋找漏口并修補(bǔ)。在3D-SPACE影像導(dǎo)航下內(nèi)鏡經(jīng)鼻進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①準(zhǔn)確判斷解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷頸內(nèi)動脈和視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；②可觀察到術(shù)中手術(shù)器械的實(shí)際位置，直接到達(dá)可疑漏口，避免過度探查；③3D-SPACE序列為三維采集和薄層無間隔成像，空間分辨率高，可以提高手術(shù)的準(zhǔn)確性；④相對于其他術(shù)中判斷漏口位置的方法，3D-SPACE影像導(dǎo)航無創(chuàng)。本研究中，所有患者均在3D-SPACE圖像導(dǎo)航下經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行腦脊液鼻漏修補(bǔ)，其中26例1次修補(bǔ)成功，獲得滿意的效果。

總之，術(shù)前應(yīng)用3D-SPACE結(jié)合高分辨CT及葡萄糖定量測定，能有效地診斷腦脊液鼻漏并判斷漏口位置。在經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)中，采用3D-SPACE圖像導(dǎo)航系統(tǒng)能夠安全有效地尋找漏口，具有較高的應(yīng)用價值。但本研究病例數(shù)較少，而且均為完成經(jīng)內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)手術(shù)的病例，3D-SPACE序列在可保守治療的腦脊液鼻漏病例及鼻漏早期病例中的應(yīng)用價值需進(jìn)一步探討，因此需要增加樣本量和長期臨床隨訪后再進(jìn)行分析，同時需要進(jìn)一步比較3D-SPACE序列與增強(qiáng)MR腦池造影、鼻竇局部應(yīng)用熒光素、鞘內(nèi)注射熒光素等其他方法在術(shù)前診斷腦脊液鼻漏中的優(yōu)劣。

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（本文編輯張春輝）

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(2): 96-99

Three-dimensional Sampling Perfection with Application-optimized Contrasts by Using Different Flip Angle Evolutions Sequence and Its Assisted Navigation in Endonasal Endoscopic Surgery of Repairing Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea

【Abstract】Purpose To evaluate three-dimensional sampling perfection with applicationoptimized contrasts by using different flip angle evolutions (3D-SPACE) and its imageguided navigation in diagnosis of cerebrospinal fluid (CSF) rhinorrhea before and during endonasal endoscopic repairing surgery. Materials and Methods A retrospective study was undertaken to analyze image findings and surgical records of 27 consecutive patients with CSF rhinorrhea confirmed by surgery between March 2010 and June 2014. Preoperative MRI examinations including 3D-T1 and conventional T2-weighted sequence were undergone to establish the diagnosis of CSF leak and to detect suspicious CSF leakage sites. The 3D-SPACE results were integrated into three-dimensional (3D) datasets for navigation. All patients were treated with the assistance of 3D-SPACE image-guided navigation to localize CSF leakage sites during endoscopic endonasal surgery. Results Among the 27 cases, 3D-SPACE images correctly established the diagnosis of CSF rhinorrhea in 26 (96.3%) cases, whereas conventional T2 weighted images depicted only 17 cases (63.0%). The difference showed significance between the two methods (P<0.05). All CSF rhinorrhea were identified preoperatively with the combined use of sugar and protein analysis, a highresolution CT scan and MRI scan. Endoscopic surgery identified 29 CSF leakage sites in 27 patients: 8 of 29 were located at the cribriform plate, 12 at the sphenoid sinus, 6 at the ethmoid roof, and 3 at frontal sinus. Successful endoscopic repairs were achieved in 26 patients (96.3%) during the first attempt. One case was repaired successfully after the second attempt. During the follow-up period of (25.4±4.6) months, no major postoperative complications or recurrences were encountered. Conclusion MRI with 3D-SPACE sequence is a non-invasive and reliable method in identifying preoperative CSF rhinorrhea. Intraoperative 3D-SPACE image-guided navigation has been proved to be a feasible and effective technique to locate the sites of the CSF leakage during endonasal endoscopic surgery for repairing CSF rhinorrhea.

【Key words】Cerebrospinal fluid rhinorrhea; Magnetic resonance imaging; 3D-SPACE; Endoscopy

收稿日期：2015-08-07

中圖分類號R445.2

通訊作者周 濤

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.02.004