于紅剛

·專家筆談·

急性胰腺炎內(nèi)鏡治療的思考

于紅剛

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱让讣せ?，胰腺局部炎癥反應(yīng)，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP可由膽胰疾病、飲酒、暴飲暴食、高脂血癥、感染、藥物、醫(yī)源性損傷導(dǎo)致。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)發(fā)病率逐年增高，英國報道AP的發(fā)病率1999年是27.6/10萬，而2010年增加到36.4/10萬，平均每年增加2.7%，膽源性增加了1.5倍，酒精性增加3.9倍[1]。我國目前還沒有準確的發(fā)病率流行病學(xué)數(shù)據(jù)，病因調(diào)查有Meta分析報道膽源性胰腺炎仍然是我國主要發(fā)病原因占49.5%，其次為高脂血癥占10.09%，酒精導(dǎo)致約占8.59%[2]。急性胰腺炎分類曾經(jīng)廣泛使用的水腫型和壞死型的說法，因為分類偏向于病理而且不利于在臨床過程中簡單快速區(qū)別被2012年亞特蘭大標準取代，按嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)三類[3]。該分類標準強調(diào)了有無短暫的器官功能衰竭和并發(fā)癥，能夠更好地指導(dǎo)臨床工作，特別是SAP早期診斷，早期多學(xué)科干預(yù)，盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療被提高到重要地位[4]。急性胰腺炎的致死率雖然有所下降，但是急性胰腺炎診治仍然有待規(guī)范，特別是重癥急性胰腺炎的救治應(yīng)該是多學(xué)科協(xié)作，多種方法綜合治療的過程，例如液體復(fù)蘇、臟器功能維護、腸內(nèi)營養(yǎng)、膿毒血癥抗感染、病人的護理宣教等等都很重要。消化內(nèi)科在急性胰腺炎的治療中有著不可替代的作用，特別是消化內(nèi)鏡對于急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)及胰腺假性囊腫的治療方面具有微創(chuàng)、效果明確的優(yōu)勢。

一、急性胰腺炎病因的內(nèi)鏡診斷和治療

ABP是我國急性胰腺炎的首要病因，無論是中國急性胰腺炎診治指南(2014版)還是日本急性胰腺炎的管理2015年版以及歐洲指南都推薦在確診膽管炎或持續(xù)性膽管梗阻時可采取內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和Oddi括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)治療[5]。當(dāng)然準確評估膽胰管梗阻情況是第一步，目前ERCP單純診斷的角色已經(jīng)被磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)取代，但是超聲胃鏡(endoscopic ultrasound, EUS)利用解剖結(jié)構(gòu)相近的優(yōu)勢對于膽胰疾病的觀察可以避開腹壁脂肪和腸道氣體的干擾，可以更加準確地觀察膽腺疾病,從而在急性胰腺炎病因診斷方面有著高特異性和敏感性。特別是特發(fā)性復(fù)發(fā)性胰腺炎(idiopathic acute recurrent pancreatitis,IARP)病因復(fù)雜，常規(guī)檢查往往很難發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石、胰腺分裂癥、胰腺腫瘤。EUS從80年代開始應(yīng)用于臨床，已經(jīng)被證實為是一種安全而低并發(fā)癥發(fā)生率的檢查[6]，2000年香港一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)EUS能使常規(guī)檢查漏診的膽石癥病人檢出率提高20%，其中77.7%病人有直徑低于1 cm的小結(jié)石[7]。有文獻報道認為EUS對于微小結(jié)石或膽泥的診斷敏感性和常規(guī)檢查一致或更優(yōu)[8-9]。膽源性胰腺炎是我國急性胰腺炎的主要發(fā)病因素，內(nèi)鏡不僅能做到準確診斷，在結(jié)石梗阻解除方面也具有不可比擬的優(yōu)勢，其中ERCP早期介入有效解除梗阻對于緩解病情發(fā)展，減少器官功能障礙方面有著重要作用，目前專家共識認為早期(24～48 h)ERCP并EST是ABP的一線治療手段[10-11]，不過關(guān)于ERCP介入的時機也存在爭議，有報告認為大多數(shù)ABP是因為膽石移位到膽總管影響或引起短暫的十二指腸乳頭梗阻導(dǎo)致，大多數(shù)ABP是不嚴重和自限性的，常規(guī)保守治療有效[12]。Nguyen等[13]從1年內(nèi)再次入院率方面確定了ERCP的良好作用，ERCP和EST使之分別下降了8%和8.4%。ERCP操作本身就可以導(dǎo)致AP，所以這可能是選擇ERCP介入時最讓人擔(dān)心的地方，我國ERCP整體發(fā)展水平較快，但是也存在明顯的區(qū)域不平衡，內(nèi)鏡醫(yī)師水平層次不齊，我們的經(jīng)驗是一旦確診有持續(xù)性的膽管梗阻，在48 h內(nèi)進行ERCP治療；選擇有豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師和助手操作；操作要求輕、快，嚴格控制造影劑濃度、劑量、推注速度，盡量不行胰管造影；操作方式選擇時盡量快而簡單，以解除梗阻為目的，放置鼻膽管引流，放置胰管支架，而不單純追求一次到位取出結(jié)石。

胰腺分裂是常見的主胰管和副胰管的先天發(fā)育異常疾病，也是急慢性胰腺炎的病因之一，ERCP被認為是該病診斷的金標準，MRCP的診斷率也較高，有報道可以達到66.7%[14]，而EUS也是可靠的診斷方法之一，但是對于線陣型和環(huán)掃型兩種不同方式還無統(tǒng)一的診斷標準[15]。筆者認為單純診斷性的ERCP已經(jīng)不被推薦了，MRCP和EUS能較好的對該病做出高敏感和特異性的診斷。對于該病的內(nèi)鏡下治療原理還是以改善胰液引流通暢為主，方法包括副乳頭括約肌切開術(shù)、副胰管支架置入術(shù)、內(nèi)鏡下括約肌切開聯(lián)合副胰管支架置入術(shù)及副乳頭擴張術(shù)。近來文獻報道有癥狀的胰腺分裂病人副乳頭括約肌切開術(shù)后平均隨訪20個月發(fā)現(xiàn)癥狀改善率為56.5%(26/46)[16]。有人觀察用針狀刀或牽拉型括約肌切開的病人5年后復(fù)發(fā)率分別為29%和26%，兩者在效果和并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異[17]。因為該病常見青年人，反復(fù)發(fā)作性的胰性腹痛往往會給病人學(xué)習(xí)工作帶來較大的負擔(dān)，利用EUS+ERCP治療會讓部分病人受益，如何減少胰管蛋白堵塞而保持支架通暢率，減少病人病情復(fù)發(fā)都是需要進一步研究的問題。

二、急性胰腺炎并發(fā)癥的內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，特別是EUS技術(shù)的成熟使得AP局部并發(fā)癥的治療走向了微創(chuàng)時代。AP腹腔內(nèi)胰腺壞死感染組織清理以為需要手術(shù)干預(yù)，但是手術(shù)治療往往使病人遭受“第二次打擊”。國內(nèi)有報道內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療胰腺假性囊腫，內(nèi)鏡下網(wǎng)膜囊切開腹腔灌洗透析治療等方法。EUS在胃腔內(nèi)可以多部位多角度顯示胰腺病變位置和血管，選擇最短和安全的穿刺部位，常規(guī)方法有EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁支架置入引流術(shù)、經(jīng)胃鼻膿腫管引流術(shù)、經(jīng)胃支架與鼻膿腫管聯(lián)合引流術(shù)等，特別是經(jīng)胃置入覆膜支架進行引流和清創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)在的研究熱門[18]。一項研究報道43名病人采用EUS引導(dǎo)下雙豬胃塑料支架(DP)治療，治療成功率達到74%[19]，最新的一項回顧性隊列研究評估了EUS引導(dǎo)下胰腺包裹性壞死組織引流或清創(chuàng)不同支架的臨床效果，313名病人中277例(89.6%)內(nèi)鏡治療成功，采用雙豬尾塑料支架(DP)、自膨型全覆膜金屬支架(FCSEMSs)、腔內(nèi)并置金屬支架(LAMS)三組病人內(nèi)鏡成功率上沒有明顯差異，而FCSEMSs組早期不良事件發(fā)生率要明顯低于其他兩組。6個月隨訪中DP組支架通暢率則要低于其他兩組。報道認為用FCSEMSs，LAMS對胰腺組織引流/清創(chuàng)臨床效果要優(yōu)于DP，而LAMS可以減少內(nèi)鏡介入次數(shù)[20]。長海醫(yī)院有利用LAMS支架胃鏡進入胰腺直視下行胰腺壞死組織清創(chuàng)的報道，直視下清創(chuàng)定位準確而效果明顯，技術(shù)的進步和新器械的發(fā)明將使得內(nèi)鏡在急性胰腺炎的治療上發(fā)揮更大的作用。

急性胰腺炎是常見病，從以前保守治療和手術(shù)治療發(fā)展到今天內(nèi)鏡輔助綜合治療，可以說內(nèi)鏡技術(shù)的突破為急性胰腺炎的治療提供了新視野。早期內(nèi)鏡介入可以提高病因診斷準確率，在急性胰腺炎并發(fā)癥治療上發(fā)揮微創(chuàng)而高效的優(yōu)勢。兒童急性胰腺炎是我們需要關(guān)注的另外一個方面，兒童急性胰腺炎的常見病因往往不同于成人，而兒童的治療更期待有效的微創(chuàng)方法，對我們內(nèi)鏡技術(shù)提出了更高的要求，目前我國在這方面仍處在探索階段，需要內(nèi)鏡醫(yī)師更多的努力。

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430060 武漢，武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科

于紅剛，Email:yuhonggang1968@163.com

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.002

2016-10-31)