吳河水

·述 評·

重癥急性胰腺炎診治新視點

吳河水

近代有關急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的研究是一個呈螺旋式上升的艱苦過程，直至目前，急性胰腺炎診治的很多方面還處于不斷修正和完善的階段。現(xiàn)代微創(chuàng)技術及加速康復外科(ERASE)等方面的研究已取得巨大進展，并從根本上開始改變AP的診治模式。本文就臨床上有關AP嚴重度判斷的困惑、腸內(nèi)營養(yǎng)方式的最新循證醫(yī)學依據(jù)及微創(chuàng)化手術干預的重要意義進行探討，并結合本中心的臨床經(jīng)驗評述如下。

一、急性胰腺炎嚴重程度的判斷

2012年修訂的有關急性胰腺炎亞特蘭大分類和定義的國際共識將急性胰腺炎按照臨床嚴重程度分為3級：輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)、中重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)及重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)[1]。其中MAP的典型特征是無器官功能衰竭及全身并發(fā)癥，病死率極低。對中重癥和重癥病人而言，除了合并有局部和全身并發(fā)癥外，同時還有器官功能衰竭的表現(xiàn)，兩者的區(qū)別在于短暫性(≤48 h)和持續(xù)性(>48 h)的不同。臨床上MSAP的病死率遠低于SAP。雖然局部并發(fā)癥在臨床嚴重度分級中是必要的參考標準，但如何準確把握影像學上局部病理改變與病情嚴重度的預估和判斷仍是臨床上面臨的難點之一。

現(xiàn)代影像學技術的進步使得對胰腺及胰周液性滲出和實性壞死的判斷更加精確。2012年共識依照時間先后及發(fā)展轉歸，將早期(4周以內(nèi))液性滲出定義為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC)；如其持續(xù)存在至4周以后，則定義為胰腺假性囊腫。早期(4周以內(nèi))胰周積液如同時有胰腺及其周圍組織壞死，則稱為急性壞死性積聚(acute necrotic collection,ANC)；4周后不吸收，則定義為包裹性壞死(walled-offnecrosis,WON)[1]。

早期臨床嚴重度判斷與APFC和ANC具有一定的相關性。MAP早期局部可并發(fā)APFC,如發(fā)生ANC時，則應診斷為MSAP或SAP。當僅表現(xiàn)有APFC時，如出現(xiàn)全身并發(fā)癥甚至器官功能衰竭則應診斷為重癥病人，因而APFC并非MAP所獨有。相反，胰腺及胰周局部表現(xiàn)有壞死甚至是大面積的壞死，但臨床上表現(xiàn)為病情平穩(wěn)，則可能僅僅符合MSAP的診斷。這類病人應強化相關治療，警惕病情惡化而轉變?yōu)镾AP。

APFC與ANC的影像學鑒別診斷困難，早期急性胰腺炎病理改變呈動態(tài)發(fā)展狀態(tài)是導致其難以簡單和臨床嚴重程度相關聯(lián)的主要原因。在發(fā)病第1周內(nèi)，APFC和ANC均可表現(xiàn)為液性密度影而難以鑒別；1周后，胰腺實質及胰周組織壞死發(fā)展才可能變得明顯，方能明確診斷為ANC，而非APFC。由于局部并發(fā)癥不能及早和作為準確判斷AP嚴重程度的依據(jù)，發(fā)掘那些與嚴重病人相關的風險因素成為研究的熱點之一?，F(xiàn)有研究顯示，可作為重癥急性胰腺炎相關的風險因素包括年齡>55歲、肥胖(體質量指數(shù)>30 kg/m2)、精神狀態(tài)發(fā)生改變、全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)標準中表現(xiàn)有兩項呈陽性、尿素氮(BUN)>7.14 mmol/L、紅細胞壓積(HCT)>0.44及胸腔積液等等[2]。

二、急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)支持

傳統(tǒng)觀念認為，急性胰腺炎病人一段時間內(nèi)禁飲食，使胰腺處于休息狀態(tài)，是早期治療的重要原則之一。急性炎癥發(fā)作的胰腺需要通過禁飲食以使之休息的假說似乎并不能被實驗或臨床觀察證據(jù)所支持[3]。目前提倡早期腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)已形成了廣泛共識，而對于腸內(nèi)營養(yǎng)實施時機、途徑及成分等方面的臨床研究也已積累了大量的循證醫(yī)學證據(jù)，從而改變了AP營養(yǎng)支持的觀念。

經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)一直以來是公認的合適途徑。鼻空腸管要求置入到Treitz韌帶遠端以減少食物對胰腺分泌的刺激，還可防止反流，降低誤吸的風險。但多數(shù)病人需要胃鏡或介入放射進行引導置入。最近的研究顯示通過鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺分泌的刺激程度與鼻腸管相當，而鼻胃管置入操作更簡便。綜合最新有關急性胰腺炎病人經(jīng)鼻腸管與鼻胃管實施腸內(nèi)營養(yǎng)的對比研究結果，Lodewijkx等[4]總結認為，當病人能夠耐受時，經(jīng)鼻胃管實施腸內(nèi)營養(yǎng)似乎也是安全的；但當鼻胃管不能耐受或能量供應達不到需要時，建議通過置入鼻腸管至Treitz韌帶遠端實施腸內(nèi)營養(yǎng)。

腸內(nèi)營養(yǎng)的意義主要在于維持胃腸的黏膜屏障，減少腸道細菌移位，降低胰周及全身感染的風險，且較早實施腸內(nèi)營養(yǎng)是改善急性胰腺炎的預后關鍵因素。對于輕癥病人，一直以來都認為，待疼痛緩解、胰酶恢復正常甚至影像學檢查顯示炎癥消退后才能進行口飼。Teich等[5]在輕癥急性胰腺炎病人進行了“腹痛緩解后進食”與“即刻進食”的對比研究，結果顯示，及早進食能明顯縮短住院時間，而疼痛持續(xù)時間和血清胰酶水平兩組無顯著差別。對于重癥或預計為重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)也應遵循盡早的原則，有專家建議入院72 h內(nèi)通過口飼或管飼給予腸內(nèi)營養(yǎng)。最近在新英格蘭雜志上發(fā)表的研究顯示管飼和口飼在并發(fā)癥的防治方面無明顯差別，從而也支持盡早口飼的觀點[6]。

三、壞死胰腺炎手術方式的選擇

有關壞死性胰腺炎的手術指征及手術時機，已經(jīng)達成了廣泛共識。壞死性胰腺炎病人如壞死范圍廣泛且液化不全，壞死灶的位置和形態(tài)可表現(xiàn)各異，加之合并感染后一般狀態(tài)及手術耐受能力均較差，如何選擇合適的外科干預方式是臨床面臨的巨大挑戰(zhàn)。近年來，逐漸形成共識的是壞死性胰腺炎處理應微創(chuàng)化，且應遵循“Step-up”的原則[6]。壞死性胰腺炎外科干預方式微創(chuàng)化的變遷在近幾年的國內(nèi)外最新指南更新中得到了充分的體現(xiàn)[2,7-8]。

目前，急性胰腺炎整體治療效果獲得了明顯改善，病死率顯著下降，除了得益于早期階段救治成功率的提高，壞死性胰腺炎保守治療得當使后期手術率下降外，還與微創(chuàng)干預的普遍應用密切相關[9]。由于微創(chuàng)相關器械及技術的進步，壞死性胰腺炎的外科治療除了經(jīng)皮穿刺引流外，還可經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹膜后腎鏡或腹腔鏡及經(jīng)消化管腔內(nèi)鏡下行壞死組織清除術。這類方法普遍具有創(chuàng)傷小、視頻輔助可視下操作更安全及反復多次耐受性好等優(yōu)點。

但依然有少部分病人由于壞死灶的性狀、位置及范圍的影響，容易導致壞死及膿腫殘留復發(fā)、感染癥狀遷延，進一步繼發(fā)消化道瘺、大出血及膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥而導致死亡。如果僅僅局限于微創(chuàng)手段，臨床上往往采用反復多次的方式。雖然有研究證實，微創(chuàng)治療效果理想，但也有報道顯示，微創(chuàng)治療并發(fā)癥發(fā)生率及病死率依然較高[6]，這可能與研究入選病例的標準及病人的異質性有關。因而有專家依然將開放壞死組織清除術作為壞死性胰腺炎“Step-up”處理流程的環(huán)節(jié)之一，或者其他方式處理失敗情況下最終手段。Babu等[10]對壞死性胰腺炎的外科干預采用首先行腹膜后穿刺引流，未愈者即實施開放手術。其實這一策略與原微創(chuàng)遞進的“Step-up”方法有所不同，因為并未采用微創(chuàng)壞死組織清除等技術進行過渡，而采用了跳躍式的方式。

四、本中心經(jīng)驗與總結

急性胰腺炎是一個不斷變化的、動態(tài)的過程，在發(fā)展過程中其嚴重程度可發(fā)生改變。準確地定義局部并發(fā)癥，包括胰腺或胰周液體積聚或灶性壞死等，明確其與早期臨床嚴重程度的關系，將有助于改善本病診治及臨床研究過程中對不同病人的鑒別及分層。MSAP臨床轉歸較好、病死率較低，不同于病死率較高的SAP，也不同于臨床經(jīng)過平穩(wěn)的MAP。早期重視急性胰腺炎的嚴重度評估，對有重癥化趨勢的病人，及時有效實施液體復蘇、器官功能保護等關鍵治療能防止MSAP重癥化轉變，降低SAP的發(fā)病率，對于降低AP的總體病死率具有重要意義。

輕癥急性胰腺炎建議早期經(jīng)口飲食，能顯著縮短住院時間，減少醫(yī)療費。重癥急性胰腺炎發(fā)病1～3 d內(nèi)，病人可合并胃腸功能衰竭、嚴重腹脹及血流動力學不穩(wěn)定，建議禁飲食，并行胃腸減壓。我們的經(jīng)驗是早期積極地行中藥導瀉、腸道去污等處理可加速腸道功能的恢復。重癥胰腺炎病人使用腸內(nèi)營養(yǎng)，其預防感染的意義要大于營養(yǎng)支持本身。因此，發(fā)病3 d后可考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)病人耐受情況，可選擇鼻胃管或鼻腸管途徑；對于老年或神志障礙的病人建議采用鼻腸管方式。腸內(nèi)營養(yǎng)的起始速度與量應以病人能夠耐受為限。

微創(chuàng)手術的損傷最小化原則可以使大部分壞死性胰腺炎病人獲益。PCD可以常規(guī)用于微創(chuàng)或開放術式之前。對于范圍局限、液化良好、或單腔膿腫首選考慮經(jīng)腹膜后、經(jīng)腹或經(jīng)胃的視頻輔助微創(chuàng)清創(chuàng)術。對于預計微創(chuàng)效果可能不理想的病人，也應努力選擇較合理的微創(chuàng)方式進行過渡治療，盡量減少開放手術的比例。開放手術適用于微創(chuàng)效果不佳，及合并其他腹腔手術指征而不能微創(chuàng)治療的病人。

總之，胰腺感染性壞死病情復雜多樣，須遵循個體化原則，采取微創(chuàng)與開放手術遞進及互補應用的策略。

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430022 武漢,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科

吳河水，Email：heshuiwu@hust.edu.cn

R657.5+1

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10.3969/j.issn.1003-5591.2016.06.001

2016-10-11)