鄧清華

404000 重慶三峽中心醫(yī)院

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不同麻醉方式對老年肝癌患者行切除術(shù)后的認知功能的影響

鄧清華

404000 重慶三峽中心醫(yī)院

【摘要】目的探討不同麻醉方式對老年肝癌患者行切除術(shù)后認知功能的影響情況，幫助臨床麻醉方式的選擇。方法選取行肝癌切除術(shù)老年患者182例為研究對象，將其按麻醉方式的不同分為2組，其中75例患者為全身麻醉組，87例患者為硬膜外麻醉組。使用MMSE測量技術(shù)評定2組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間的認知功能，并進行組間比較分析。結(jié)果在術(shù)后自主呼吸及定向力的恢復(fù)方面，硬膜外麻醉組患者所需要的時間明顯低于全麻組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者在術(shù)后均有不同程度的認知功能減退，其中全麻患者的MMSE評分下降更加明顯(P<0.05)。2組患者在術(shù)后均有POCD的發(fā)生，其中硬膜外麻醉患者術(shù)后的POCD發(fā)生率為11.49%，全麻組患者的POCD發(fā)生率為28.00%，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論硬膜外麻醉對行肝癌切除術(shù)的老年患者的認知功能影響作用較小，患者能早期恢復(fù)正常的神經(jīng)系統(tǒng)功能，可以作為老年肝癌患者行切除術(shù)時麻醉方式的理想選擇。

【關(guān)鍵詞】老年肝癌患者；全身麻醉；硬膜外麻醉；認知功能

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:615～618)

手術(shù)期患者出現(xiàn)的認知功能障礙(POCD)，表現(xiàn)為記憶力、定向力及抽象概括能力減退，并不同程度伴有語言障礙、失認等癥狀[1]，尤其以老年、麻醉時間長的患者多見[2]。術(shù)后患者的認知功能異常會延緩患者康復(fù)，影響其生活質(zhì)量，甚至可能會因麻醉短期認知損害進一步發(fā)展為長期認知功能障礙，給患者及其家庭帶來巨大的傷害。研究表明麻醉包括麻醉方式、麻醉藥物、麻醉深度等均會不同程度對患者認知功能造成影響，且機制復(fù)雜[3]。肝癌患者是老年腫瘤患者中比重較大，目前以肝臟癌癥病變組織切除治療為主，其創(chuàng)傷大、麻醉、手術(shù)時間相對較長。硬膜外麻醉和全身靜吸復(fù)合麻醉作為目前臨床上最常用的兩種麻醉方式，其對老年肝癌患者術(shù)后認知功能的影響受到廣泛的重視。本研究對硬膜外麻醉和全身靜吸復(fù)合麻醉的老年肝癌患者進行術(shù)后認知功能評價，以比較2種麻醉方式對老年肝癌患者術(shù)后認知功能的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2013年1月至2014年12月的肝癌患者162例作為研究對象?；颊呔鶠槔夏昊颊卟⒔邮芊伟└吻谐g(shù)(病變局限于肝臟.，行部分肝臟切除并行腹腔淋巴結(jié)清掃)?；颊吣挲g60~78歲，術(shù)前MMSE評分>27分，能進行有效交流。排除有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史或相關(guān)藥物史及嚴重腎功能異常的患者。根據(jù)患者接受手術(shù)麻醉方式的不同分為全麻組75例和硬膜外麻醉87例。全麻組患者中男性47例，女性28例；年齡為60~77歲，平均(67.41±3.11)歲；術(shù)前MMSE評分平均為(27.9±2.97)。硬膜外麻醉患者中男性53例，女性34例；年齡為60~78歲，平均(67.50±3.23)歲；術(shù)前MMSE評分平均為(28.1±3.03)。2組患者在性別、年齡、認知方面差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2麻醉方式

術(shù)前2組患者均給予肌注東莨菪堿 0.3 mg和阿托品0.5 mg，建立靜脈通道，給予血氣、生命體征、心電圖等監(jiān)測。

1.2.1全身麻醉采用靜吸復(fù)合麻醉，給予丙泊酚1.5 mg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg及芬太尼2 μg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管術(shù)以機械通氣，潮氣量為 8～10 ml/kg，呼吸頻率在10~12次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓在 35～45 mmg之間；術(shù)中通過靜脈微量泵按照每小時4~8 mg/kg持續(xù)輸注丙泊酚，吸入七氟醚，靜脈泵入芬太尼以維持麻醉，間歇性給予阿曲庫銨以松弛肌肉。術(shù)后采用PCIA鎮(zhèn)痛：選用曲馬多 500~ 800 mg+阿扎司瓊10 mg/100 ml，以 2 ml/h的速度進行持續(xù)給藥。

1.2.2硬膜外麻醉采用單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉：取 L3-4 進行硬膜外穿刺。取10 mg 0.5%布比卡因于 15 s 內(nèi)注入蛛網(wǎng)膜下腔，根據(jù)具體情況注入0.25%的布比卡因于硬膜外腔，注藥后保持體位15 min。予面罩吸氧，并維持麻醉阻滯平面在胸椎10以下。術(shù)后采用 PCEA鎮(zhèn)痛：選用芬太尼0 4 mg/100 ml+地卡因130～150 mg，以2 ml/h的速度進行持續(xù)給藥。

1.3觀察指標及評分標準

①術(shù)中情況及術(shù)后恢復(fù)(手術(shù)時長、定向力恢復(fù)時間、睡眠時間、自主呼吸恢復(fù)時間、總液體輸入量、總液體喪失量)；②認知功能評分：采取簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE) 評分標準(總分 30分，評分數(shù)越高則認知功能越好)及老年人認知功能篩查量表(CASI)(總分 30分，評分數(shù)越高則認知功能越好)進行評估[4]術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d的認知功能；③術(shù)后POCD發(fā)生率及認知功能下降率：MMSE總分<23或CASI20認為患者出現(xiàn)POCD；與術(shù)前比較，術(shù)后MMSE或CASI下降2分及以上則認為出現(xiàn)認知功能下降[5]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

2組患者在手術(shù)時長、睡眠時長、液體輸入及喪失量間的差異不明顯，差異比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。但在術(shù)后自主呼吸機定向力的恢復(fù)上，硬膜外麻醉組患者所需要的時間明顯低于全麻組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

±s)

2.22組患者術(shù)前術(shù)后MMSE 評分及CASI評分比較

2組患者在術(shù)后均有不同程度的認知功能減退，MMSE評分及CASI評分下降，其中全麻患者的MMSE評分及CASI評分下降更加明顯，2組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。硬膜外麻醉組患者在術(shù)后3天基本已經(jīng)恢復(fù)正常認知功能，而全麻患者的恢復(fù)速度更緩慢。見表2。

時間MMSE硬膜外麻醉組(n=87)全麻組(n=75)tPCASI硬膜外麻醉組(n=87)全麻組(n=75)tP術(shù)前28.10±2.0128.19±2.040.8740.91227.09±2.1727.20±2.110.9930.818術(shù)后6h23.58±2.4221.67±2.164.7840.02519.54±2.8118.07±2.763.6380.042術(shù)后1d24.37±2.6022.19±2.534.9250.02322.03±2.4721.18±2.493.3730.047術(shù)后3d27.12±2.4126.49±2.372.1510.09525.12±2.7124.79±2.651.4540.520術(shù)后7d27.74±2.1227.26±2.191.1030.75126.60±2.8425.98±2.811.2830.591組內(nèi)F5.1286.096--4.9755.376--P0.0110.005--0.0290.024--

2.32組患者術(shù)后認知功能障礙(POCD)發(fā)生情況比較

2組患者在術(shù)后均有POCD的發(fā)生，其中硬膜外麻醉患者術(shù)后的POCD發(fā)生率為11.49%，全麻組患者的POCD發(fā)生率為28.00%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。認知功能下降的發(fā)生率在硬膜外麻醉組中為12.64%，明顯低于全麻組患者(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者術(shù)后認知功能障礙(POCD)情況比較(例，%)

3討論

麻醉對于手術(shù)順利進行、患者痛苦的緩解具有舉足輕重的作用，但是由于麻醉對神經(jīng)系統(tǒng)的深度抑制作用，臨床上表現(xiàn)出來的麻醉后并發(fā)癥近年來也日益得到學(xué)者的廣泛關(guān)注。神經(jīng)功能障礙是麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥[6]，主要以精神錯亂、情緒異常以及記憶認知等受損為主要表現(xiàn)。據(jù)國外相關(guān)非心臟外科手術(shù)后流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)術(shù)后 7 d POCD的發(fā)生率為 19.2%，而老年患者更高，達 25.8%[7]，可能與老年人本身的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退及其血流動力學(xué)調(diào)控能力減退有關(guān)[8]。有學(xué)者指出在術(shù)后POCD在早期主要以譫妄為主，進而表現(xiàn)為記憶功能損傷、健忘綜合征，嚴重者可發(fā)展為語言、交流障礙等癥狀，甚至發(fā)展為難以逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性認知功能障礙[9]。認知功能的評價方式很多，本研究選用MMSE 量表及CASI量表，操作簡便，涵蓋面廣，有效性和可信度較好，且能有效避免地板或天花板效應(yīng)，對老年患者比較適用[10]。

硬膜外麻醉及全麻是臨床上最常見的2種手術(shù)麻醉方式，且均不同程度會影響老年患者的術(shù)后認知功能。主要是手術(shù)麻醉藥物可能會影響中樞膽堿能系統(tǒng)、直接損傷神經(jīng)、降低血壓及改變記憶相關(guān)蛋白的表達，加之藥物殘留，進而影響其術(shù)后認知功能[11]。關(guān)于2種方式對患者術(shù)后認知功能的影響大小的比較研究已經(jīng)較為普遍。陸利君等指出全麻靜脈麻醉更容易出現(xiàn)術(shù)后POCD[12]，許正才等[13]、徐明[14]指出硬膜外麻醉對患者術(shù)后認知功能的影響相對較輕。本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組患者術(shù)后自主呼吸、定向力比全麻患者恢復(fù)更快。硬膜外麻醉組患者術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率為 11.49%，明顯低于全身麻醉組(28.00%)，隨著時間的推移，藥物逐漸降解，患者基本上都能恢復(fù)到正常認知功能狀態(tài)，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組患者認知功能恢復(fù)更早，術(shù)后7天無1例表現(xiàn)為認知功能障礙，與相關(guān)研究結(jié)果一致。結(jié)果表明膜外麻醉具有呼吸道反應(yīng)容易控制，術(shù)后并發(fā)癥較少，循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用也較小的顯著優(yōu)點，而全身麻醉對患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用較大，但也有易變通、控制，不受時間長短限制的優(yōu)勢[15]。此結(jié)果可能與全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性突觸傳遞的抑制作用在老年患者中更加敏感有關(guān)。因此，綜合權(quán)衡兩種麻醉方式的利弊，我們認為老年肝癌患者行切除術(shù)較適用于硬膜外麻醉，可以較好維持患者術(shù)后早期的精神智能狀態(tài)，進而有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)、縮短住院時間。另外，本研究僅僅對兩種麻醉方式對老年肝癌切除術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響進行初步探討，由于樣本量相對不足及病種的限制，尚有諸多不足之處，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的誤差。且文中未對除麻醉以外的相關(guān)個體疾病因素對術(shù)后認知功能的影響進行深入研究，需要今后工作進一步完善。

總之，硬膜外麻醉與全身麻醉均對老年肝癌切除術(shù)患者術(shù)后早期認知功能具有一定的影響，但硬膜外麻醉患者較全身麻醉對患者認知功能的損害作用較小，POCD發(fā)生率低，神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控功能恢復(fù)較快，具有較大的臨床推廣意義。

參考文獻

[1]王新德,湯慈美,等.神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)心理學(xué)〔M〕.第1版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011:271-297.

[2]徐喆.兩種不同麻醉方式對老年骨科患者術(shù)后短期認知功能影響分析〔J〕.中國實用醫(yī)學(xué),2015,10(4):134-135.

[3]Rasmussen LS,Johnson T,Kuipers HM,et al.Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction A randomized study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(3):260-266.

[4]Pan LF,Wang DX,Li J.Different anesthesia and analgesia on cogni-tive function in elderly patients with non cardiac surgery early influence〔J〕.Beijing Da Xue Xue Bao，2006，12(5):452-453.

[5]王延國.七氟烷和丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術(shù)后認知功能的影響〔D〕.天津醫(yī)科大學(xué),2012.

[6]Scott JE,Mathias JL,Kneebone AC.Postoperative cognitive dysfunction after total joint arthroplasty in the elderly:a meta-analysis〔J〕.J Arthroplasty,2014,29(2):261-267.

[7]陳鋒衛(wèi),李軍,連慶泉.不同麻醉方法對老年患者術(shù)后早期認知功能的影響〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(21):121-123.

[8]Bekker AY,Weeks EJ.Cognitive function after anaesthesia in the elderly〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2003,17(2):259-272.

[9]周小燕,巫秀珍.麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的相關(guān)研究〔J〕.河北醫(yī)學(xué),2013，19(6):801-805.

[10]Folstein MF,Folstein SE,McHugh PR."Mini-mental stat-

e".A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician〔J〕.J Psychiatr Res,1975,12(3):189-198.

[11]Perouansky M.Liaisons dangereuses general anesthetics and long-termtoxicity in the CNS〔J〕.Eur J Anaesthesiol,2007，4(2)：107-115.

[12]陸利君.不同麻醉方式對老年患者術(shù)后認知功能的影響〔J〕.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,9(8):260-261.

[13]許正才,張德志,王利娜.不同麻醉方法對老年患者術(shù)后認知功能的影響〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(16):98-99.

[14]徐明.淺談不同麻醉方法對老年患者術(shù)后發(fā)生認知功能障礙的影響〔J〕.當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,12(9):269-270.

[15]曾蕾,賀濤.不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對老年患者非心臟手術(shù)后早期認知功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2013,33(10):2425-2426.

(編輯：甘艷)------------------------------------------------------------------------------------------------

Influence of Different Anesthetic Methods on Cognitive Function of Elderly Liver Cancer Patients Treated with Resection

DENGQinghua.ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing,404000

【Abstract】ObjectiveTo study the influence of different anesthetic methods on cognitive function of elderly liver cancer patients treated with resection.Methods182 cases of elderly liver cancer patients treated with resection were divided into 2 groups according to different methods of anesthesia.There were 75 patients in general anesthesia group,and 87 patients in epidural anesthesia group.Preoperative and postoperative cognitive function at different time of the 2 groups were detected by MMSE measurement technology,and comparative analysis were conducted.ResultsPostoperative recovery of spontaneous breathing and orientation in epidural anesthesia group was significantly faster than that of general anesthesia group(P<0.05).There had different degrees of cognitive decline after surgery among patients in both groups,and the MMSE score decreased more significantly in general anesthesia group(P<0.05).The POCD after surgery occurred in both groups,the incidence of postoperative POCD in epidural anesthesia group was 11.49%,and in general anesthesia group was 28.00%,and the differences was statistically significant(P<0.05).ConclusionEpidural anesthesia has small effect on cognitive function of elderly liver cancer patients treated with resection,and quickly returned to normal nervous system function,it can be ideal anesthetic technique for elderly liver cancer patients treated with resection.

【Key words】Elderly patients with liver cancer;General anesthesia;Epidural anesthesia;Cognitive function

(收稿日期2015-07-06修回日期 2015-12-01)

中圖分類號：R735.7

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2016)04-0615-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.029