吳燕瓊

（廣西融水苗族自治縣婦幼保健院，廣西 柳州 545300）

胎心監(jiān)護在臨床應用中常見問題分析及處理措施

吳燕瓊

（廣西融水苗族自治縣婦幼保健院，廣西 柳州 545300）

胎心監(jiān)護是監(jiān)測胎兒宮內狀況的檢查之一，目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧，已越來越廣泛應用于臨床。臨床應用中，胎監(jiān)曲線圖常常受多種因素的影響，導致假陽性率升高和胎兒宮內窘迫的過度診斷，增加過多的產科干預。文章分析了胎心監(jiān)護在臨床應用中存在的問題，探討了提高胎心監(jiān)護曲線準確性的臨床技術要領，指出加強臨床醫(yī)師素質和技能培訓的重要性，也就儀器的維護和管理提出了建議。

胎心監(jiān)護；常見問題；處理措施

我國于20世紀70年代未引進胎心監(jiān)護儀，是產前、產時最常用、最敏感的對胎兒在宮內監(jiān)護方法之一，1971年和1972年舉行的有關胎心監(jiān)護的國際研討會，統(tǒng)一了胎監(jiān)的術語和標準［1］。胎心監(jiān)護作為圍產中監(jiān)測胎兒宮內狀況的一項重要手段早已得到廣泛認可和應用。其使用安全、有效、無損害，操作簡單，結果實時確切。正常妊娠從妊娠32～34周開始監(jiān)測為最佳時機，其無應激試驗（NST）為妊娠晚期檢查常規(guī)項目。無應激試驗（NST）、宮縮負荷試驗（CST）、宮縮素激惹試驗（OST）均可測定胎兒儲備能力。研究顯示，胎心監(jiān)護的臨床應用，可降低新生兒痙攣發(fā)生率，雖不能降新生兒病死率及腦癱，卻提高了剖宮產及器械協(xié)助陰道產率［2］。胎兒心率受交感神經和副交感神經調節(jié)，胎心監(jiān)護主要是采用胎心率的電子監(jiān)護儀將胎兒的心率曲線以及宮縮壓力波形實時記錄下來，供臨床進行圖形分析，是正確評估胎兒宮內的狀況的主要檢測手段。因此，一份正確胎監(jiān)曲線報告能有效地指導產科臨床，但胎心監(jiān)護曲線受缺氧、饑餓、胎兒睡眠、孕婦心率、藥物等多種因素影響，對檢測結果進行全面分析才可能作出正確的臨床判斷，現(xiàn)就胎心監(jiān)護在臨床應用中常見問題及處理予以分析和探討。

1 胎心監(jiān)護儀臨床應用中常見問題

1.1 出現(xiàn) NST假陽性或OCT假陽性

隨著胎心監(jiān)護臨床應用的普及和對其探究的進一步深入，近年來電子胎心監(jiān)護的高假陽性率使其有效性受到反思。目前多數(shù)專家認為：胎兒的心臟活動受神經、體液、物理、化學等內外因素的影響，異常圖形的出現(xiàn)也不單單是缺氧所致，單憑胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常圖形作為胎兒窘迫的診斷是不恰當?shù)?。異常圖形只反映胎兒心臟活動的異常，它可以是胎兒缺氧，也可是孕婦在胎心監(jiān)護時會受環(huán)境、孕婦體位、孕婦用藥、饑餓、失眠、精神和情緒異常、孕婦喝濃茶和咖啡、孕婦患病（如甲亢、發(fā)熱等）、胎兒睡眠、胎兒疾病、胎齡過小等影響，導致NST假陽性的發(fā)生［3］。有報道假陽性率亦高達53.97%。

1.2 仰臥位低血壓綜合征

據報道，仰臥位低血壓綜合征在臨床上發(fā)生率為2%［4］。主要由于妊娠晚期子宮增大，孕婦如長時間取仰臥位，增大的妊娠子宮壓迫腹主動脈、下腔靜脈、髂總動脈，導致下半身靜脈回流受阻，回心血量減少；孕婦常因供血不足易出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、出冷汗，面色蒼白、心率加快等表現(xiàn)及不同程度血壓降低，子宮動脈供血減少，胎盤血流灌注減少［5］，影響胎兒血氧供給， 導致胎兒宮內缺氧， 胎兒心率將減慢，胎心基線偏低，使得胎兒胎心監(jiān)護時出現(xiàn)NST無反應型，而延長操作時間，增加孕婦焦慮、不安的情緒，從而影響孕婦滿意度。

1.3 孕婦思想顧慮及醫(yī)務工作者溝通問題分析

由于在胎心監(jiān)護工作中部分醫(yī)務人員工作責任心不強，對于初次進行胎心監(jiān)護的孕婦未進行孕期健康教育，未將胎心監(jiān)護重要性及安全性告知及解釋，致使孕婦由于擔心用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測對胎兒造成危害，而不愿意或不配合檢查，從而影響胎心監(jiān)護的臨床應用及監(jiān)護圖形的質量。

1.4 醫(yī)務工作者操作技術問題

胎心監(jiān)護的臨床應用，評估胎兒宮內安危情況，而對胎兒狀況的正確判斷取決于胎心率曲線的可靠性，而一份清晰的胎心率曲線又與探頭放置、孕婦體位是否恰當有關。監(jiān)測前胎方位判斷失誤、探頭放置位置不正確及固定不佳、孕婦體位不及時調整而導致曲線波動、凌亂、漏檢、斷線及甚至出現(xiàn)嚴重的變異減速現(xiàn)象、臨產時宮縮曲線波形過高或者出現(xiàn)反凹圖形，影響產科醫(yī)生對圖形的分析及判讀。

1.5 產科醫(yī)師的臨床經驗、識圖能力和判斷水平問題

操作人員識圖能力的局限性，造成結果缺乏可重復性和科學性，影響了對胎兒宮內健康的判斷。多數(shù)基層醫(yī)院開展胎心監(jiān)護儀應用于臨床的時間短，產科醫(yī)生、助產士人員流動大，醫(yī)生受教育程度及臨床經驗、識圖能力程度不一致，常造成對胎心監(jiān)護圖理解和判斷上的失誤。一些醫(yī)生對胎心監(jiān)護圖形的診斷標準掌握不透，對監(jiān)護曲線的分析不細致，對圖形判斷不準確，導致臨床上因胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常，造成胎兒宮內窘迫過度診斷，導致剖宮產率增加［6］。筆者認為，如何提高產科醫(yī)護人員臨床經驗、對胎心監(jiān)護曲線圖的閱讀、理解和判斷能力及能否正確指導臨床，培訓是至關重要的。

1.6 胎心監(jiān)護儀的日常維護問題

胎心監(jiān)護儀屬電子精密儀器，受潮、吸塵、光照的影響導致其接觸不良、加速老化，胎心及宮縮探頭易受損壞、表面不進行清潔，描繪筆松動等均可使監(jiān)護圖形曲線波動、斷線、漏檢現(xiàn)象。胎心監(jiān)護儀能否正常工作是直接影胎心監(jiān)護圖形的質量。錯誤的監(jiān)護圖形誤導臨床醫(yī)師作出錯誤的決策，給孕婦帶來經濟、心理上負擔，甚至身體上的傷害，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

2 處理措施

2.1 引起NST或OCT假陽性的因素及其解決建議

（1）孕婦的精神狀態(tài)直接影響胎心率。胎心監(jiān)護檢查前，孕產婦要保持良好睡眠，擁有一個良好的心態(tài)和輕松的心情，避免大喜大悲、情緒波動；必須保持環(huán)境安靜，情緒和精神異常，會增加體內腎上腺皮質激素的分泌，孕婦心率增快，血壓升高，這些變化很容易通過胎盤傳遞給胎兒，直接影響胎兒的心率。一旦發(fā)現(xiàn)是上述因素影響了結果，建議隔日再做檢查，盡力排除誤診的可能。

（2）避免饑餓狀態(tài)下進行胎心監(jiān)護，進食后 30分鐘內進行最佳。人腦組織功能活動所需能量的主要來源為血液中的葡萄糖的氧化分解，血糖濃度下降時腦細胞的能量供應不足，即可引起腦功能活動障礙，胎動減少，繼而引起胎心率減慢，出現(xiàn)NST無負荷試驗陽性［7］。孕婦進食后胎動明顯增加，胎心基線加速波增多。

（3）胎心監(jiān)測前不飲濃茶、咖啡，少吃辣椒咖喱等刺激食物，不作劇烈運動。一旦發(fā)現(xiàn)是上述因素影響了結果，建議孕婦隔日再做檢查，避免假陽性發(fā)生。

（4）孕婦用藥對胎心監(jiān)護的影響。如果孕婦服用某些藥物，如早產保胎時服用的利托君、或用阿托品［8］，都可引起母兒心率加快。胎心率慢可能由于胎兒缺氧引起，但有時孕婦服用某些藥物，如心得安［8，9］，藥物通過胎盤作用于胎兒，引起胎兒心率減慢。另外，孕婦使用止痛劑、麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂等藥物時，藥物通過胎盤進入胎兒體內，胎兒中樞神經系統(tǒng)受到抑制，出現(xiàn)胎心基線變異和胎動減少。故監(jiān)測前12小時內應避免使用對胎心胎動有影響的藥物。

（5）在胎心監(jiān)護時常常會因胎兒睡眠不出現(xiàn)胎動引起胎心率加速波，胎兒睡眠時間約為20～60分鐘，常常在胎心監(jiān)護周期（20分鐘）胎兒都在睡眠狀態(tài)中，無胎動出現(xiàn)，NST無反應波，此時需喚醒胎兒，醫(yī)務人員可用雙手于孕婦腹部兩側輕輕晃動或者囑孕婦改變體位，孕婦自行用手觸摸腹部及輕輕晃動，播放胎教音樂，一般都能喚醒胎兒，獲得 NST反應波，部分胎兒睡眠時間較長，可延長監(jiān)護時間。

（6）孕婦及胎兒疾病對胎監(jiān)有異常的反應，孕婦感染發(fā)熱、甲亢、腹瀉和貧血，都使孕婦心率加速，而致胎心率也增快。胎兒先天性心臟病，可出現(xiàn)胎心率增快或減慢、節(jié)律不規(guī)律的異常變異波型。對于因疾病因素的NST假陽性反應，我們應綜合考慮分析，不應盲目產科干預。

（7）胎齡過小影響胎監(jiān)曲線圖形的判讀 胎兒心率受交感神經和副交感神經調節(jié)。孕32～34周胎兒中樞神經系統(tǒng)發(fā)育完善，能對刺激產生反應。故胎齡過小，胎動時胎心率加速小或無加速，基線變異細或無變異，臨床醫(yī)師無法作出正確判斷。一般應于孕32～34周后開始進行胎兒心電監(jiān)護。

2.2 避免仰臥位低血壓綜合征的措施

為避免出現(xiàn)體位性低血壓綜合征胎心監(jiān)護時應取15～30度斜坡半臥位或者側臥位，減少臍帶受壓及子宮對脊柱前大血管的壓迫，增加子宮胎盤血流量， 孕婦血壓供應正常，孕婦所出現(xiàn)癥狀得以改善。同時子宮-胎盤血流灌注也增多，胎心率恢復，細變異增多、增大。據研究報道：取120度角坐臥位行胎心監(jiān)護，體位性低血壓綜合征發(fā)生率0.2%［10］。

2.3 重視臨床心理介入

胎心監(jiān)護非侵入性，能較靈敏檢測胎兒心臟活動，可預測胎兒窘迫，對母胎無害，但在孕婦首次使用胎兒心電監(jiān)護儀進行胎心監(jiān)護前應進行健康教育，與孕產婦進行思想溝通和耐心的向孕婦解釋操作目的，告知此項操作對孕婦及胎兒無影響，消除緊張情緒，減輕心理壓力，解除孕婦的思想顧慮，這樣孕婦才能以愉悅的心情配合操作，確保獲得理想曲線圖形。

2.4 把握監(jiān)測規(guī)范要領

在進行胎心監(jiān)測時首先讓孕產婦排空膀胱，因為充盈膀胱會影響胎心音的傳播，還使產婦感覺不適。取適宜體位，在放置探頭時先放置胎心探頭，放置前用四部觸診手法摸清胎方位，宮縮探頭放置在宮底部，胎心探頭腦放置胎兒背部在胎心音最響亮區(qū)域；囑孕婦手拿胎動按扭，指導孕婦在監(jiān)護過程中出現(xiàn)胎動時按下按扭，記錄胎動次數(shù)。放置耦合劑要均勻，環(huán)行轉動探頭，確保涂層接觸良好。宮縮壓力探頭應在宮縮間歇期放置，宮內壓力置零。傳導器用彈力腹帶正確固定，避免過松或過緊。監(jiān)測開始后，工作人員應加強巡視，動態(tài)觀察胎音、宮縮曲線和胎動情況，了解孕婦有無不適，無胎動者囑以改變體位方式觸發(fā)胎動，必要時，工作人員或孕婦自行雙手于腹部兩側觸動剌激。及時發(fā)現(xiàn)并調整改變體位后因傳導器異位或滑脫、胎兒翻身后胎音位置的改變引起的漏檢、曲線中斷和變異減速。

2.5 著實提高臨床醫(yī)師的素質

加強產科醫(yī)師及操作人員的培訓更好的提高胎監(jiān)圖形的質量和判讀 采取新入職和新調入人員由資深醫(yī)生進行崗前培訓，考試合格后才能上崗，所有產科醫(yī)護人員輪流到上級醫(yī)院進修學習新知識、新技術、新理念，實際工作中注意積累臨床經驗，經常組織培訓學習，彼此交流經驗及心得體會，對出現(xiàn)特殊圖形給予討論，加深記憶，鞏固及提高醫(yī)護人員操作技能和閱圖能力。然而，由于監(jiān)護儀在實際操作中受到各種因素影響，所致的假陽性或假陰性率，產科臨床上不能過度依賴胎兒監(jiān)護結果，導致的過早或者不作為現(xiàn)象，應該從多方面監(jiān)測手段如B超了解羊水指數(shù)、臍血流、胎盤成熟度、胎兒成熟度，胎動計數(shù)以及檢驗方法檢查胎盤功能、胎兒頭皮PH值等，全面綜合分析，得出最切實際的數(shù)據。加拿大婦產科學會（SOGC）胎心監(jiān)護強調：當存在影響圍產結局高危因素時，可以考慮產前NST；NST應該盡快由受過專門訓練和注冊人員判斷結果。

2.6 加強儀器的日常維護與管理

電子胎心監(jiān)護儀屬于較為貴重的醫(yī)療器械，應注意日常維護，應放在避免振動、不易受潮、避免陽光直射的地方，同時保證其表面不受塵土污染。儀器的工作環(huán)境采用濕式清掃方式進行清潔。使用時注意輕拿輕放，避免損傷傳感器和胎動按扭的精確性；使用后應用清潔軟布擦凈傳感器上的耦合劑，各連接線、機殼外部可用清潔微濕的軟布或酒精棉球擦拭，再用干布擦干，必要時可用肥皂液擦拭；腹帶定時更換，用洗潔劑浸泡后清水洗凈，被血液羊水污染時，用含氯消毒劑浸泡30分鐘后清水洗凈，晾干備用。監(jiān)護儀的時間日期是否與實時一致，在這環(huán)節(jié)上要加強專人管理，每周進行測試，確保監(jiān)護儀的日期準確無誤。監(jiān)護儀的描繪筆調試、宮縮壓的調零，確保胎心監(jiān)護圖形的準確度。胎心監(jiān)護儀由專人負責保管，定期請維修人員進行性能檢查，以保證其正常使用。

3 結束語

胎心監(jiān)護曲線的表現(xiàn)受諸多因素的影響，對于胎心監(jiān)護判斷應慎重、全面。對異常的監(jiān)護結果應積極處理，應注意其可能導致的不必要的陰道助產及剖宮產。因此，筆者建議：（1）操作前應排除各種干擾因素，創(chuàng)造有利的監(jiān)測環(huán)境。（2）加強胎心監(jiān)護儀操作人員的培訓，搞高醫(yī)護人員的識圖技能和判讀水平。（3）積極預防仰臥位低血壓綜合征。（4）胎心監(jiān)護發(fā)生異常時，應認真客觀分析，嚴密監(jiān)護，盡可能降低其假陽性率。（5）重視監(jiān)護儀的日常維護工作，確保數(shù)據、圖形的精確性。（6）成立產科監(jiān)護系統(tǒng)勢在必行。通過網絡系統(tǒng)的胎心電子監(jiān)測，醫(yī)務人員可根據系統(tǒng)提供的孕婦、胎兒信息，結合其它監(jiān)測手段，全面分析，準確判斷，并及時糾正胎兒缺氧狀態(tài)；借助系統(tǒng)監(jiān)護信息的貯存功能還能使醫(yī)務人員可隨時回顧和分析，便于臨床經驗的總結和臨床理論的創(chuàng)新；通過系統(tǒng)網絡還可以讓孕婦合理選擇監(jiān)測時機，利于排除各種干擾因素，降低NST假陽性率?？傊?，建立和完善產科監(jiān)護網絡系統(tǒng)，對于提高圍產期保健質量、降低圍產兒死亡率，是一項重要而緊迫的工作。

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An analysis of common problems in clinical application fetal heart monitoring and treatment measures to the problems

Fetal heart monitoring is one of the monitoring of fetal intrauterine condition， which aims to find the fetal intrauterine hypoxia in time， and more and more widely used in clinic. In clinical application， fetal monitoring curve is often affected by various factors， leading to false positive rate and the excessive diagnosis of fetal distress. This paper analyzes the common problems in the clinical application of fetal heart monitoring， discusses the methods of improving the accuracy of fetal heart rate monitoring curve， points out the importance of strengthening the quality and skill training， and puts forward some suggestions for the maintenance and management of the instrument.

Fetal heart monitoring； common problem； treatment measures

R714

A

1008-1151（2016）01-0059-03

2015-12-11

吳燕瓊（1965-），女（仫佬族），廣西羅城人，廣西融水苗族自治縣婦幼保健院主治醫(yī)師。