王志宏　趙　松　楊　洋　張春敭　劉東雷　吳　愷

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科，河南　鄭州　450052)

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胸段食管鱗癌隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷

王志宏趙松楊洋張春敭劉東雷吳愷

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外科，河南鄭州450052)

〔摘要〕目的探討CT對胸段食管鱗癌隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值及其相關影響因素。方法回顧性分析2011年1月至2015年6月該外科收治的290例胸段食管鱗癌患者術前的CT影像資料，記錄每位患者隆突下淋巴結的長徑、短徑及平均CT值，并與術后病理結果對照。結果通過ROC曲線分析，CT下隆突下淋巴結長徑≥10.8 mm時考慮轉(zhuǎn)移，曲線下面積為0.860，敏感性為93.0%，特異性為67.5%；隆突下淋巴結短徑/長徑≥0.61時考慮轉(zhuǎn)移，曲線下面積為0.776，敏感性為83.7%，特異性為69.5%；隆突下淋巴結平均CT值≥37.30 HU時考慮轉(zhuǎn)移，曲線下面積為0.781，敏感性為90.7%，特異性為65.9%。隆突下淋巴結是否轉(zhuǎn)移與腫瘤位置、腫瘤長度、浸潤深度(腫瘤T分期)和其他站淋巴結是否轉(zhuǎn)移有明顯相關性(P<0.05)，與患者年齡、性別、腫瘤分化程度無明顯相關性(P>0.05)。結論當CT顯示，隆突下淋巴結長徑≥10.8 mm，短徑/長徑比值≥0.61或平均CT值≥37.30 HU時，應考慮隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移，此時應行經(jīng)右胸、頸、腹三切口的三野清掃；胸部中段食管腫瘤長度≥5 cm、腫瘤浸潤超過黏膜層或其他站淋巴結有轉(zhuǎn)移為隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的危險因素。

〔關鍵詞〕食管鱗癌；隆突下淋巴結；淋巴結轉(zhuǎn)移

食管癌隆突下淋巴結是食管癌區(qū)域淋巴結，具有較高的轉(zhuǎn)移率，但吳洲清〔1〕研究發(fā)現(xiàn)胸段食管癌手術隆突下淋巴結清掃導致術后并發(fā)癥發(fā)生率特別是肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。目前CT已成為臨床上重要檢查手段，胡瑞〔2〕研究發(fā)現(xiàn)，隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移CT診斷與術后病理具有一致性。本文旨在探討CT對隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷價值，并分析隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的相關影響因素。

1資料和方法

1.1研究對象2011～2015年該科食管癌根治術患者290例，男207例，女83例；年齡44～82歲，平均(63.19±8.55)歲。腫瘤位于胸上段36例，胸中段96例，胸下段158例；腫瘤長度1～14 cm，平均(5.18±2.32)cm；有其他站淋巴結轉(zhuǎn)移患者92例，無其他站淋巴結轉(zhuǎn)移患者198例；T1期46例，T2期83例，T3期156例，T4期5例；高分化癌37例，中分化癌204例，低分化癌49例(按UICC2009年標準)。入組標準：(1)臨床資料完整；(2)病理證實為食管鱗癌；(3)初治胸段食管癌患者，術前未行放療或化療等針對腫瘤的治療；(4)行食管癌根治術，且術中清掃隆突下淋巴結；(5)CT掃描可見隆突下淋巴結；(6)未合并其他腫瘤或遠處轉(zhuǎn)移。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2研究方法CT平掃下測量每個患者隆突下淋巴結的長徑、短徑及平均CT值，并計算短徑/長徑比值。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗并應用ROC曲線進行分析。

2結果

2.1隆突下淋巴結的清掃、CT測量結果全組發(fā)生隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移43例(14.8%)。共清掃1 167枚，其中68枚發(fā)生癌轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移度5.83%。43例隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移患者CT下測量隆突下淋巴結長徑7.5～32.2 mm，平均(15.5±4.7)mm；短徑4.0～23.2 mm，平均(10.8±3.6)mm；短徑/長徑比值0.50～0.87，平均0.69±0.09；測量隆突下淋巴結平均CT值為-17.00～85.25 HU，平均(50.70±16.37)HU。

2.2CT下隆突下淋巴結長徑的敏感性及特異性分析CT下隆突下淋巴結長徑測量值改變，則診斷轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性隨之變化，長徑4.8 mm時，敏感性100.0%，特異性8.1%；6.8 mm時均為100.0%，28.9%；8.8 mm時分別為97.7%、50.5%；10.8 mm時為93.0%、67.5%；12.8 mm時為67.4%、80.1%；14.8 mm時為41.9%、91.1%；16.8 mm時為25.6%、95.9%；17.5 mm時為25.6%、96.7%；18.3 mm時為23.3%、97.2%；20.8 mm時為16.3%、98.8%；22.8 mm時為16.3%、99.6%；24.3 mm時為7.0%、100.0%。應用ROC曲線分析，當CT下隆突下淋巴結長徑為10.8 mm時，其敏感性為93.0%，特異性為67.5%，曲線下面積0.860，約登指數(shù)為0.605，是最佳診斷轉(zhuǎn)移工作點。見圖1。

2.3CT下隆突下淋巴結短徑/長徑比值的敏感性及特異性分析CT下隆突下淋巴結短徑/長徑比值改變，診斷轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性隨之變化。短經(jīng)1長徑為0.31時，敏感性為100.0%，特異性為45%；0.36時分別為100.0%、11.0%；0.41時為100.0%，19.9%；0.46時為100.0%、31.7%；0.51時為97.7%、45.9%；0.56時為88.4%、58.5%；0.61時為83.7%、69.5%；0.66時為69.8%，75.2%；0.71時為39.5%、82.1%；0.76時為20.9%、87.05%；0.81時為7.0%、91.1%；0.86時為2.3%、94.7%；0.91時為0.0、96.7%。應用ROC曲線分析，當CT下隆突下淋巴結短徑/長徑比值為0.61時，其敏感性為83.7%，特異性為69.5%，曲線下面積0.776，約登指數(shù)為0.532，是最佳診斷轉(zhuǎn)移工作點。見圖2。

2.4CT下隆突下淋巴結平均CT值的敏感性及特異性分析CT下隆突下淋巴結平均CT值改變，診斷轉(zhuǎn)移的敏感性及特異性隨之變化。CT值-43.50 HU時，敏感性100.0%、特異性0.4%；CT值-26.07 HU時，敏感性100.0%、特異性2.0%；CT值-16.50 HU時，敏感性97.7 %、特異性8.5%；CT值-7.29 HU時，敏感性97.7%、特異性13.8%；CT值0 HU時，敏感性97.7%、20.3%；CT值8.31 HU時，敏感性97.7%、26.0%；CT值17.36 HU時，敏感性97.7%、38.2%；CT值27.28 HU時，敏感性93.0%、54.5%；CT值37.30 HU時，敏感性90.7%、65.9%；CT值47.31 HU時，敏感性69.8%、76.4%；CT值57.38 HU時，敏感性32.6%、85.8%；CT值67.14 HU時，敏感性7.0%、92.3%；CT值77.89 HU時，敏感性2.3%、95.1%。應用ROC曲線分析，當CT下隆突下淋巴結平均CT值為37.30 HU時，其敏感性為90.7%，特異性為65.9%，曲線下面積0.781，約登指數(shù)為0.566，是最佳診斷轉(zhuǎn)移工作點。見圖3。

2.5隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移因素分析結果隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移與腫瘤部位、腫瘤長度(以胃鏡下腫瘤長度為標準，如無胃鏡腫瘤長度，則以吞鋇腫瘤長度為標準)、浸潤深度(腫瘤T分期)和其他站淋巴結轉(zhuǎn)移有明顯相關性(P<0.05)。隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移與性別、年齡及腫瘤分化程度無相關性(P>0.05)，見表1。

圖1　CT下測量隆突下淋巴結長徑變化時的ROC曲線

圖2　CT下測量隆突下淋巴結平均CT值變化時的ROC曲線

圖3　隆突下淋巴結短徑/長徑值變化時的ROC曲線

因素第七組淋巴結(n)陽性陰性χ2值P值性別 男311760.0130.911 女1271年齡(歲) ≤60171070.2140.643 >6026140位置 上53115.0340.001 中2571 下13145長度(mm) <51114616.580.0001 ≥532101分化 低8412.9820.225 中33171 高235其他站淋巴結是否轉(zhuǎn)移 是335947.2420.0001 否10188腫瘤T分期 T104622.9710.0001 T2578 T337119 T414

3討論

目前食管癌仍以手術治療為首選，由于食管的淋巴網(wǎng)豐富且引流區(qū)域多，淋巴結轉(zhuǎn)移是食管癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，同時術后復發(fā)也以淋巴結轉(zhuǎn)移最常見：有研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術后的復發(fā)模式中淋巴結轉(zhuǎn)移比例占90.29%〔3〕。隆突下淋巴結是食管癌區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移的重要一站，一旦出現(xiàn)隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移，預后不佳，F(xiàn)eng等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)食管癌無隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移患者5年生存率60.9 %，有隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移26.7%。但清掃隆突下淋巴結可增加手術時間、失血量和術后胸腔積液，且手術期間難以確定隆突下淋巴結是否轉(zhuǎn)移〔5〕。

螺旋CT掃描檢查能滿足對隆突下有否淋巴結腫大的觀察判斷〔6〕。當發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移時，淋巴結大小及密度均可發(fā)生改變。通過測量隆突下淋巴結的長徑、短徑及CT值，經(jīng)綜合分析，當隆突下淋巴結長徑≥10.8 mm，短徑/長徑比值≥0.61，平均CT值≥37.30 HU時，考慮隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移，可明顯增加診斷隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的準確性。此時應選擇盡可能完整徹底地清掃隆突下淋巴結。食管的淋巴引流無明顯的節(jié)段性，一般是各段食管的淋巴注入附近的淋巴結，并呈區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性和跳躍性轉(zhuǎn)移特點〔7〕，本次研究示胸中段食管鱗癌隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移率明顯高于上段和下段，但若是上段或下段食管出現(xiàn)隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移，則是經(jīng)右胸、頸、腹三切口的三野清掃的重要指征〔8〕。

本次研究顯示腫瘤長度與隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移有相關性，隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤長度增加，腫瘤長度≥5 cm時，隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移率明顯增高。但UICC 2009年標準并沒有將腫瘤長度作為參考，但是有研究認為，大多數(shù)情況下病變浸潤深度可以反映病變長度，部分病例浸潤深度與病變長度不呈比例〔9〕，這可能與本次研究樣本量少有關。

本研究結果顯示，腫瘤浸潤深度其他站淋巴結發(fā)生轉(zhuǎn)移時隆突下淋巴結的轉(zhuǎn)移率顯著升高(T4期較T3期隆突下轉(zhuǎn)移率低，這可能與T4期病例數(shù)少誤差較大有關)，這與食管的解剖及淋巴網(wǎng)分布及轉(zhuǎn)移特點(區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性和跳躍性)密切相關，癌細胞浸潤愈深，則進入淋巴管的機會愈多，隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移率越高〔1〕。

4參考文獻

1吳洲清.隆突下淋巴結切除在食管癌患者外科治療中的應用價值〔J〕.實用癌癥雜志,2015;(6):818-20.

2胡瑞.胸中下段食管鱗癌隆突下淋巴結轉(zhuǎn)移的相關因素分析〔D〕.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學,2014.

3許之晨.胸段食管癌術后復發(fā)部位的研究〔D〕.福州：福建醫(yī)科大學,2013.

4Feng JF,Zhao Q,Chen QX.Prognostic value of subcarinal lymph node metastasis in patients with esophageal squamous cell carcinoma〔J〕.Asian Pac J Cancer P,2013;14(5):3183-6.

5Hu W,Liang Y,Zhang S,etal.The significance of subcarinal dissection in esophageal cancer surgery〔J〕.Asia Pac J Clin Oncol,2014;10(11):183-9.

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7孫智廣.胸段食管鱗狀細胞癌淋巴結轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究〔D〕.石家莊：河北醫(yī)科大學,2014.

8李永鋒.胸段食管癌選擇性隆突下淋巴結清掃術的探討〔D〕.廣州：中山大學,2010.

9劉明,李彩英,彰俊杰,等.食管癌病變長度與浸潤深度關系的探討〔J〕.中國醫(yī)學影像技術,2003;19(7):885-6.

〔2015-07-19修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R735.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1365-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.038

通訊作者：趙松(1963-)，男，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事胸部腫瘤的基礎與臨床診治研究。

基金項目：河南省高?？萍紕?chuàng)新團隊(No.13IRTSTHN011)

第一作者：王志宏(1989-)，男，碩士，主要從事胸部腫瘤的基礎與臨床診治研究。