張春滿(mǎn)，鄭云峰，米娟，韋瑋

血壓變異性與急性腦出血患者臨床預(yù)后的關(guān)系

目的：探究血壓變異性對(duì)自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的影響。方法：回顧性收集2012年9月至2015年6月經(jīng)我院治療的自發(fā)性腦出血患者420例。根據(jù)降壓方式，分為對(duì)照組193例和強(qiáng)化降壓組227例。分析2組降壓產(chǎn)生的血壓變異程度及各組3月臨床預(yù)后結(jié)果。結(jié)果：強(qiáng)化降壓組收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差較對(duì)照組收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差?。≒＜0.05）；2組預(yù)后良好的患者收縮壓和舒張壓變異性低于預(yù)后不良的患者（P＜0.05）。結(jié)論：收縮壓變異性越小，患者預(yù)后越好。強(qiáng)化降壓能夠有效控制自發(fā)性腦出血患者的血壓波動(dòng)，并能夠改善臨床預(yù)后。

血壓變異性；腦出血；強(qiáng)化降壓

急性腦出血具有起病急、進(jìn)展迅速、發(fā)病率高和高死亡率等特點(diǎn)，全世界的發(fā)病人數(shù)約100萬(wàn)/年。其中高血壓是急性腦出血的最主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)發(fā)病后24 h內(nèi)血壓偏高也提示預(yù)后不良[1-3]。因此，降壓治療可能對(duì)于早期的自發(fā)性腦出血患者具有重要的意義。有研究表明，收縮壓變異性是腦出血患者死亡、早期血腫進(jìn)展及神經(jīng)功能缺損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。有更多證據(jù)表明，隨著時(shí)間推移，絕對(duì)的血壓值和血壓變異性是導(dǎo)致腦血管事件發(fā)生、復(fù)發(fā)和預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素[5,6]。本研究回顧性分析我院自發(fā)性腦出血患者早期的血壓變異性是否與臨床預(yù)后相關(guān)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性篩選2012年9月至2015年6月在我院住院治療的自發(fā)性腦出血患者513例，均為癥狀發(fā)作后6 h內(nèi)CT掃描確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)作6 h后頭顱CT確診；癥狀發(fā)作時(shí)間不確定，入院時(shí)處于昏睡狀態(tài)（Glasgow昏迷評(píng)分≤8分）；孤立的腦室內(nèi)出血、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等結(jié)構(gòu)因素引起的顱內(nèi)出血和使用抗凝藥物引起的顱內(nèi)出血；既往無(wú)顱內(nèi)手術(shù)史；發(fā)病后3月的臨床資料不完整或無(wú)法收集[7,8]。排除73例：22例在癥狀發(fā)作6 h后入院，19例服用抗凝藥物，2例診斷為孤立性腦室內(nèi)出血，13例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，17例無(wú)3月臨床結(jié)果評(píng)估。最終納入420例，根據(jù)治療方式分為2組：①對(duì)照組193例，男101例，女92例；年齡（64.58± 8.26）歲 ；收 縮壓（178.3±14.8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（103.5± 13.9）mmHg；高血壓107例（55.4%），糖尿病61例（31.6%）；GCS8～15分，平均11分；腦出血量5.0～18.7 mL，平均10.0 mL；②強(qiáng)化組227例，男118例，女109例；年齡（63.98± 10.32）歲；收縮壓（176.0±17.3）mmHg，舒張壓（102.8±14.3）mmHg；高血壓 152例（54.9%），糖尿病73例（32.2%）；GCS8～15分，平均11分；腦出血量4.9～19.1 mL，平均9.7 mL。2組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組給予不同降壓治療方式，強(qiáng)化組在起病6 h內(nèi)予以強(qiáng)化降壓治療，硝普鈉50 mg持續(xù)泵入，收縮壓在1 h內(nèi)降至＜140 mmHg；對(duì)照組給予常規(guī)降壓治療，將收縮壓維持在180 mmHg以下[7,9,11,19]。在初始降壓治療的2 h內(nèi)每15 min監(jiān)測(cè)一次血壓，在治療2 h后，目標(biāo)血壓相對(duì)平穩(wěn)，每60 min監(jiān)測(cè)一次血壓，此治療方案維持治療24 h。

血壓均為發(fā)病后72 h內(nèi)平臥位非創(chuàng)傷性血壓計(jì)測(cè)量右上肢所得。觀(guān)察指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓的波動(dòng)性，出血量、出血位置和腦室擴(kuò)張程度，根據(jù)改良Rankin評(píng)分（modified Rankin scale，MRS）評(píng)估發(fā)病后3月患者神經(jīng)功能恢復(fù)效果[10,11]，MRS≥3分為預(yù)后不良，MRS＜3分為預(yù)后良好。3月時(shí)通過(guò)隨機(jī)測(cè)量非同日3次血壓而獲得基本血壓數(shù)據(jù)及血壓控制情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（χ±s）表示，t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)點(diǎn)血壓比較

24 h內(nèi)強(qiáng)化組的收縮壓水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從第2天上午開(kāi)始2組收縮壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)病后3月時(shí)患者血壓比較

強(qiáng)化組的收縮壓和舒張壓的均值、最高值、極值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且強(qiáng)化組的收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明強(qiáng)化組的收縮壓、舒張壓變異性相對(duì)較低，見(jiàn)表2。

2.3 3月不同預(yù)后患者血壓比較

2組中預(yù)后良好的患者收縮壓和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均低于預(yù)后不良的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即預(yù)后良好的患者血壓變異性較預(yù)后不良患者小。其中對(duì)照組中收縮壓最低值、舒張壓最高值、舒張壓最低值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；強(qiáng)化組中收縮壓最低值、舒張壓最低值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組各時(shí)點(diǎn)收縮壓比較（mmHg，χ+s）

3 討論

高血壓被認(rèn)為是自發(fā)性腦出血的最重要危險(xiǎn)因素，并且血壓水平被認(rèn)為與神經(jīng)癥狀的惡化、血腫擴(kuò)大及不良的臨床結(jié)果相關(guān)[9-11]。國(guó)外開(kāi)展強(qiáng)化降壓治療相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果表明早期強(qiáng)化降壓使收縮壓控制在140 mmHg以下可改善患者神經(jīng)功能，但不能降低死亡率和致殘率[3,7,10,11]。而且，越來(lái)越多的證據(jù)表明動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)是腦血管事件發(fā)生、再發(fā)和預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因子[11-14]。多中心的臨床對(duì)照試驗(yàn)研究顯示血壓變異性是臨床預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子，其中收縮壓最高值最具有意義[7]。

本研究通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在患者發(fā)生急性腦出血后，其收縮壓變異性與臨床預(yù)后也密切相關(guān)。無(wú)論是通過(guò)傳統(tǒng)評(píng)估方法（主要功能障礙或致死），還是通過(guò)MRS評(píng)分表評(píng)估生理功能等級(jí)來(lái)評(píng)估發(fā)病3月臨床預(yù)后結(jié)果，結(jié)果顯示收縮壓變異性越低的患者3月臨床預(yù)后結(jié)果越好。同時(shí)強(qiáng)化降壓可以有效地降低急性腦出血患者的血壓變異性，并能夠改善臨床預(yù)后。在收縮壓最高值、收縮壓均值、收縮壓極值、舒張壓最高值、舒張壓均值和舒張壓極值的變異性評(píng)估指標(biāo)中，最高收縮壓和收縮壓均值是最實(shí)用的，也是對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

因此，本研究建議對(duì)于自發(fā)性顱內(nèi)出血的患者，不僅要快速降低最高收縮壓，同時(shí)要保證血壓維持平穩(wěn)。由于顱內(nèi)微血管自我調(diào)節(jié)功能受損導(dǎo)致的收縮壓大幅波動(dòng)會(huì)促進(jìn)血腫擴(kuò)散，同時(shí)，血腫周?chē)M織的膠體滲透壓或靜水壓梯度也會(huì)導(dǎo)致腦水腫[15-18]。盡管有部分觀(guān)察性研究指出高收縮壓與血腫形成之間存在相關(guān)性，但收縮壓變異性對(duì)顱內(nèi)出血預(yù)后影響的具體機(jī)制目前仍不明確。這也提示早期降壓治療對(duì)顱內(nèi)出血或腦水腫是否有益還需要進(jìn)一步開(kāi)展更多的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

表2 2組發(fā)病3月時(shí)血壓參數(shù)比較（mmHg，χ+s）

綜上所述，在住院期間，臨床醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)以保證血壓平穩(wěn)降低，而不應(yīng)被偶爾幾次測(cè)量所得到的高收縮壓或者較大的血壓波動(dòng)值所麻痹。但是不同降壓藥物對(duì)血壓變異性存在潛在性差異及混雜因素的影響，本研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)顱內(nèi)出血的患者血壓變異性的療效還有待更多證據(jù)及遠(yuǎn)期觀(guān)察[19]。

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（本文編輯：王晶）

Relationship between Blood Pressure Variability and Clinical Outcome in Patients with Acute Cerebral Hemorrhage

ZHANGChun-man,ZHENGYun-feng,MIJuan,WEIWei.DepartmentofNeurosur-gery,Yan’anUniversity,Shanxi 716000,China

Objective:To explore the relationship between blood pressure variability and clinical outcome in patients with acute cerebral hemorrhage.Methods:Total 420 patients with acute cerebral hemorrhage treated in our hospital from September 2012 to June 2015 were retrospectively enrolled.They were divided into control group of 193 cases and intensive antihypertensive group of 227 cases according to different therapeutic methods. The antihypertensive effect and 3-month clinical outcome in the two groups were analyzed.Results:The systolic blood pressure variability and diastolic pressure variability of the intensive antihypertensive group was significantly lower than those in the control group(P<0.05).The blood pressure variability in patients with good outcome in the two groups was significantly lower than those with bad outcome(P<0.05).Conclusion:The lower systolic blood pressure variability correlates with the better prognosis.The antihypertensive treatment can effectively control the fluctuation of blood pressure and improve the prognosis.

blood pressure variability;cerebral hemorrhage;aggressive blood pressure lowering

R741；R593.2

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.007

張春滿(mǎn)，鄭云峰，米娟，韋瑋

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科陜西 延安716000

2015-11-10

張春滿(mǎn)zhangchunman1984 12@126.com韋瑋sjwkww@163.com