賈小慶，巫大平，王曉峰

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528200)

平肝祛瘀方聯(lián)合厄貝沙坦對高血壓左心室肥厚影響的研究*

賈小慶，巫大平，王曉峰

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 佛山 528200)

目的:探討平肝祛瘀方聯(lián)合厄貝沙坦對高血壓左心室肥厚(Left Ventricular Hypertrophy，LVH)的影響。方法:選取2012年8月至2014年12月120例高血壓左心室肥厚(LVH)患者隨機分為中西醫(yī)結(jié)合治療組(64例)和常規(guī)西醫(yī)對照組(56例)，2組均給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加用平肝祛瘀方。治療前和治療6個月后觀察2組患者治療前后血壓、左室肥厚及左室舒張功能以及實驗室指標、超聲心動圖變化、癥狀體征改善情況。結(jié)果:治療后治療組收縮壓 、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室后壁厚度(PWT)均明顯低于對照組，臨床總有效率(93.8%)明顯優(yōu)于對照組，治療組腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮比對照組改善明顯。結(jié)論:平肝祛瘀方可有效控制血壓，減少對心臟等靶器官的損害，逆轉(zhuǎn)高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚，是高血壓LVH的理想用藥之一。

高血壓;左心室肥厚;平肝祛瘀方

原發(fā)性高血壓是嚴重危害人類健康的首位疾病，左心室肥厚(LVH)是高血壓病的主要并發(fā)癥，占原發(fā)性高血壓病的1/3左右，高血壓性LVH是增加心衰、心肌梗死、心律失常、猝死等心血管并發(fā)癥及死亡率的一種獨立的危險因素。大量研究表明，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚是治療原發(fā)性高血壓的重要目標［1-2］，所以使用各種藥物逆轉(zhuǎn)和預(yù)防LVH的發(fā)生，是高血壓病治療的目標之一。本研究通過觀察平肝祛瘀方聯(lián)合西藥血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑厄貝沙坦膠囊，對高血壓LVH患者治療前后的臨床癥狀、血壓、左室肥厚及左室舒張功能以及實驗室指標等變化，探討平肝祛瘀方在控制血壓、逆轉(zhuǎn)LVH、改善左室功能和臨床癥狀等方面對高血壓性LVH的防治作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機選取2012年8月至2014年12月在我院心血管內(nèi)科門診診治的年齡在35～75歲的高血壓LVH患者120例;將120例患者按就診順序編號和完全隨機法分為2組。中西醫(yī)結(jié)合組64例中男38例，女26例;其中高血壓病1級合并左心室肥厚24例，高血壓病2級合并左心室肥厚14例，高血壓病3級合并左心室肥厚26例。對照組56例中男20例，女36例;年齡35～70歲;其中高血壓病1級合并左心室肥厚26例，高血壓病2級合并左心室肥厚8例，高血壓病3級合并左心室肥厚22例。2組患者年齡、性別、高血壓分級及左心室肥厚比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，均簽署知情同意書。排除標準:非原發(fā)性高血壓確診病例，及心功能不全、明顯肝腎功能損害、多臟器衰竭以及其他非高血壓原因引起的心肺器質(zhì)性疾病。

1.2 診斷標準

高血壓診斷符合中國高血壓聯(lián)盟《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)標準，高血壓病左心室肥厚診斷依據(jù)美國超聲協(xié)會制定的標準，通過超聲心動圖檢測并計算左心室質(zhì)量指數(shù):左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，男＞125g/m2，女＞110 g/m2，診斷為左心室肥厚。中醫(yī)證候分型參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中關(guān)于高血壓病臨床研究指導(dǎo)原則、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準，病例入選辨證屬肝陽上亢、痰瘀阻滯者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予厄貝沙坦0.15 g/次，每日1次，根據(jù)血壓控制情況決定每日間隔次數(shù)。

2.1.2 治療組 給予厄貝沙坦0.15 g/次，每日1次，根據(jù)血壓控制情況決定每日間隔次數(shù)，加用平肝祛瘀方中藥口服:天麻15 g，杜仲10 g，鉤藤20 g，制鱉甲15 g，丹參15 g，水蛭10 g，薤白15 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，每日1劑。方劑煎煮方法由我院中藥房代煎，專人負責，嚴格按照中藥煎劑質(zhì)量控制標準執(zhí)行。取1劑藥材量加入1000 ml清水浸泡30 min后，文火煎煮40 min，取汁300 ml分2次服。

2.1.3 療程 2組療程均為6個月，均進行安全性觀察指標，常規(guī)觀察血、尿、便常規(guī)及心、肝、腎功能。

2.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有實驗數(shù)據(jù)均采用兩樣本均數(shù)比較t檢驗及隨機設(shè)計多個樣本均數(shù)比較方差分析。檢查結(jié)果以均數(shù)±標準差(±s)或百分比(%)表示，顯著性差異分別用t檢驗和χ2檢驗。

2.3 觀察指標與測定方法

主要觀察2組臨床療效，比較患者治療前后血壓、左室肥厚及左室舒張功能數(shù)值變化，治療前后實驗室指標［腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)］等變化。

2.3.1 檢測血壓 2組患者治療前后血壓采用魚躍牌汞柱血壓儀監(jiān)測，每周監(jiān)測坐位收縮壓、舒張壓數(shù)值，記錄監(jiān)測結(jié)果。

2.3.2 檢測左室肥厚及左室舒張功能 超聲心動圖(UCG)由飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)儀器監(jiān)測數(shù)據(jù)。按美國超聲協(xié)會推薦方法，用二維超聲心動圖及脈沖、彩色多普勒測量，取胸骨旁短軸切面，常規(guī)測取連續(xù)3個竇性周期并取其平均數(shù)，治療前后各檢查1次。分別測定以下指標:左室質(zhì)量(LVM)按美國超聲學(xué)會推薦的方法，LVM(g) =1.04×［(LVEDd+IVS+PWT)3-LVEDd3］-13.6 (g)。LVMI=左室質(zhì)量(g)/體表面積(m2)［3］，即LVMI=LVM/BSA(g/m2)。LVEDd為左室舒張內(nèi)徑(cm)，IVST為舒張期心室間隔厚度(cm)，PWT為左室后壁厚度(cm)。左室舒張功能的變化:左房內(nèi)徑(LAD)、舒張早期充盈峰值流速(VE)、心房收縮期峰值流速(VA)及VE/VA比值。

2.3.3 實驗室指標 腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)檢測使用儀器為HY型(HY-A型、HY-B型、HY-C型)微孔板化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，所用試劑如血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ及醛固酮測定試劑盒(增強化學(xué)發(fā)光法)均由廣東虹業(yè)抗體科技有限公司提供，檢測步驟按說明書操作。

2.4 療效判定標準

根據(jù)NYHA標準，療程結(jié)束后心功能改善2級為顯效，改善1級者為有效，未改善者為無效。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效比較

表1顯示，治療組總有效率93.8%，均明顯高于對照組(總有效率75.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組療效比較［例(%)］

3.2 血壓及左心功能比較

表2顯示，2組患者治療前后收縮壓(SBP)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)、左室后壁厚度(PWT)、左室舒張功能［左房內(nèi)徑(LAD)、舒張早期充盈峰值流速(VE)、心房收縮期峰值流速(VA)及VE/VA比值的變化情況比較，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，表明治療組患者的血壓及左心功能有更明顯的療效。

3.3 實驗室指標比較

表3顯示，腎素(PRA)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮(ALD)結(jié)果顯示，治療前2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療組與對照組在治療前后腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮水平均有改善(P＜0.05)，但治療組改善更加明顯(P＜0.01)。

表2 2組患者SBP、LVMI、PWT、LAD、VE、VA、VE/VA比較(±s)

表2 2組患者SBP、LVMI、PWT、LAD、VE、VA、VE/VA比較(±s)

注:與對照組比較:＊＊P＜0.01，與本組治療前比較#P＜0.05，##P＜0.01

組 別 時 間 例數(shù)SBP LVMI PWT LAD VE VA VE/VA治療組 治療前 64 168.8±18.5 126.3±12.3 12.1±1.3 37.11±6.22 60.61± 9.72 74.23±13.36 0.81±0.22治療后 64 124.5±16.5＊＊##115.1±11.1## 11.0±1.2＊＊## 32.53±5.35＊＊##69.29±12.82＊＊##61.15±10.91＊＊## 1.13±0.41＊＊##對照組 治療前 56 169.2±19.5 127.0±14.2 12.0±1.4 36.97±6.77 61.12± 9.11 74.98±14.11 0.83±0.29治療后 56 132.6±15.4# 119.4±12.7# 11.6±1.3# 33.98±5.18# 67.89±11.84# 63.66±11.22# 1.04±0.46#

表3 2組患者PRA(pg/mL)、AngⅡ(pg/mL)及ALD(ng/mL)檢測結(jié)果比較(±s)

表3 2組患者PRA(pg/mL)、AngⅡ(pg/mL)及ALD(ng/mL)檢測結(jié)果比較(±s)

注:與本組治療前比較:#P＜0.05，##P＜0.01

組 別 時 間 例數(shù) PRA臥 PRA立 AngⅡ臥 AngⅡ立 ALD臥 ALD立治療組 治療前 64 8.31±1.71 17.0±4.1 63.01±13.36 75.63±24.83 0.15±0.02 0.16±0.02治療后 64 10.42±1.60## 25.3±4.3## 48.32±10.54## 53.45±18.65## 0.09±0.03## 0.12±0.04##對照組 治療前 56 8.50±1.61 17.3±4.6 63.88±12.42 74.98±23.87 0.16±0.02 0.16±0.03治療后 56 9.40±1.82# 20.7±4.1# 56.38±13.65# 68.67±23.38# 0.12±0.03# 0.14±0.03#

4 討論

高血壓所致的左室肥厚(LVH)作為一項獨立的危險因素，其重要性遠遠超過單純的血壓升高，可顯著增加心源性猝死、急性心肌梗死、心力衰竭和室性心律失常等事件的發(fā)生率和死亡率［4］，腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在LVH中起重要作用。血管緊張素Ⅱ可促進心肌細胞的生長，醛固酮可使心肌組織中膠原含量增加，并能促進心肌纖維化，二者與LVH的程度相關(guān)。研究表明，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)有肯定的逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用，直接阻斷AngⅡ致心肌細胞肥大和膠原增生作用;降低血漿醛固酮水平，從而減輕醛固酮致心肌纖維化的作用;通過降壓改善血流動力學(xué)因素對重構(gòu)的影響，以及刺激AT2受體抑制心肌細胞肥大［5］。

中醫(yī)認為，痰瘀是導(dǎo)致高血壓左心室肥厚以及其他并發(fā)癥的重要病理機制，高血壓患者多在肝腎虧虛基礎(chǔ)上，因情志不和、肝氣郁滯、血液運行不暢以致瘀血內(nèi)阻?！鹅`樞·脹論》:“血不利則為水”，水濕易凝聚成痰，加上高血壓患者多肥膩飲食，痰濕內(nèi)蘊，從而痰濁瘀血互結(jié)、阻遏脈道而發(fā)病?！杜R證指南醫(yī)案》云:“下虛者必從肝治，補腎柔肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也?！?/p>

本研究采用中西醫(yī)結(jié)合方法，運用平肝祛瘀方，在平肝潛陽、滋補肝腎的基礎(chǔ)上，加用活血利濕祛痰藥物以及西藥厄貝沙坦，在控制血壓、減少靶器官損害及逆轉(zhuǎn)左心室肥厚方面比單獨使用厄貝沙坦療效更明顯。方中天麻、杜仲、制鱉甲補腎養(yǎng)陰，平肝潛陽，以降低或控制過高的血壓，減輕左心室負荷。配以桂枝益養(yǎng)心陽，鉤藤平肝，配以丹參、水蛭、澤瀉、薤白等化瘀通絡(luò)祛痰之品，抑制或改善心肌細胞和血管的重構(gòu)，消除和緩解心肌間質(zhì)細胞纖維化，達到逆轉(zhuǎn)或消退LVH、改善和恢復(fù)左心室舒張功能的目的。水蛭咸、苦、平、有小毒，歸肝經(jīng)，可破血逐瘀、通絡(luò)散結(jié)，對于降低血壓和祛除瘀血、逆轉(zhuǎn)左心室肥厚較為有利。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，水蛭有明顯擴張冠狀動脈，增加心肌營養(yǎng)性血流量，消退主動脈粥樣硬化斑塊，改善微循環(huán)，降低血壓、抗凝、抗血栓等作用。郭自強等［6］發(fā)現(xiàn)，丹參素能抑制AngⅡ引起的培養(yǎng)心肌細胞總蛋白含量及直徑的增加，其效果與AngⅡ受體I型阻滯劑氯沙坦相似。據(jù)此推測丹參可能通過減少SHR心肌ATIR表達阻斷AngⅡ的作用，進而抑制蛋白激酶C(PKC)和絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)系統(tǒng)激活，降低心肌細胞內(nèi)的鈣離子水平，抑制心肌成纖維細胞增殖和膠原合成等機制來預(yù)防LVH。唐咸玉等觀察活血祛痰中藥(丹參、薤白等)對高血壓大鼠左心室肥厚心肌ras原癌基因表達的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血祛痰法抑制原癌基因ras的過度表達，可能是其逆轉(zhuǎn)心室肥厚的機制之一［7］。

研究結(jié)果證明，平肝祛瘀法聯(lián)合西藥厄貝沙坦可有效控制血壓和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，并證實本方對RAS的影響可能是引起左心室肥厚逆轉(zhuǎn)的原因，從而完善了中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓LVH的作用機理，為高血壓LVH的治療提供了科學(xué)依據(jù)。

［1］Yildiz A，Oflaxh H，Pusurogluh H，etal．Leftventricular hypertophy and endothelial dysfunction in Chronic hemodialysis patients［J］．AmKidneyDis，2005，41(3):616-623．

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［3］羅素群，劉江澤，瘳麗萍，等．RaVL+SV3電壓診斷左室肥大的價值［J］．中華心血管病雜志，2009，29(8):485．

［4］郭航遠，魯端，王建安，等．超高齡高血壓病左心室肥厚與神經(jīng)體液因素的相關(guān)性［J］．中華內(nèi)科雜志，2000，48(12):825-827．

［5］華琦．高血壓左心室肥厚與心肌肥厚逆轉(zhuǎn)［J］．中國醫(yī)刊，2008，37(10):14-15．

［6］郭自強，牛福玲，朱陵群，等．丹參素對血管緊張素Ⅱ致心肌肥大的影響〔J〕．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，23(1):30-31．

［7］唐咸玉，王劍，嚴燦，等．活血祛痰法對高血壓左心室肥厚大鼠心肌ras原癌基因表達的影響〔J〕．中醫(yī)研究，2010，14 (1):14．

Study on the Effect of Pinggan Quyu Prescription Combined with Irbesartan on Left Ventricular Hypertrophy

JIA Xiao-qing，WU Da-ping，WANG Xiao-feng
(Department of ICU，Guangdong province hospital of integrated traditional Chinese and western medicine，Guangdong，F(xiàn)oshan 528200，China)

Objective:To investigate the effect of Pinggan Quyu Prescription combined irbesartan on hypertension Left Ventricular Hypertrophy(LVH)．Methods:In 2012 August to 2014 December 120 cases of hypertensive patients with LVH，were randomly divided into combined treatment of TCM and Western medicine group(64 cases)and routine western medicine control group(56 cases)．The two groups were given conventional western medicine treatment，The treatment group with Pinggan Quyu Prescription，Daily 1 agent，two groups were treated for 6 months．Before treatment and after six morths treatment two groups were observed before and after treatment in patients with LVH and blood pressure，left ventricular diastolic function in hypertension and laboratory indexes of four，changes before and after treatment，ultrasonic Beckoning map changes，symptoms and signs to improve．Result:Combine traditional Chinese and Western medicine group after treatment，Systolic blood pressure．The left ventricular weight index，left ventricular posterior wall thickness were significantly lower than the control group．The total clinical effective rate was better than the control group．PRA、aldosterone、angiotensin II type of Prescription can effectively impronethe blood vessels in the treatment group than the control group obviously．Conclusion:Pinggan Quyu prescription can control blood pressure，reduce the damage of target organs such as the heart，left ventricular hypertrophy caused by hypertension，play an important role in improving the curative effect of hypertension LVH，improve the clinical efficacy．

Hypertension;Left ventricular hypertrophy(LVH); Pinggan Quyu Prescription

R544．1

B

1006-3250(2016)09-1203-03

2016-03-22

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(201208201)-平肝祛瘀方聯(lián)合厄貝沙坦對高血壓LVH影響的研究

賈小慶(1968-)，男，河南洛陽人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合心腦血管疾病的臨床與研究。