王曰林，金俊杰，馮 攀，唐蓓蕾，常阿喜，朱海燕，常佩芬△

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100700;2．貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科，貴陽 558000;3．北京首鋼醫(yī)院古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)科，北京 100040)

慢性心力衰竭合并貧血患者證候特征的臨床分析*

王曰林1，金俊杰2，馮 攀1，唐蓓蕾1，常阿喜3，朱海燕1，常佩芬1△

(1．北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100700;2．貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院中醫(yī)科，貴陽 558000;3．北京首鋼醫(yī)院古城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)科，北京 100040)

目的:分析CHF合并貧血患者的臨床特征及中醫(yī)證型。方法:回顧我院2012年4月至2014年12月住院的CHF患者170例，根據(jù)血紅蛋白水平(Hgb)分為貧血組和非貧血組并比較2組間差異。結(jié)果:CHF患者中貧血發(fā)生率為45.29%，且隨年齡增長、心功能分級(jí)增加而增高;貧血組LVEF、BNP、NT-proBNP、CRP、Cr、血清鐵等與非貧血組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組心虛證及氣虛證發(fā)生率均為100%，脾虛、腎虛及血虛證發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:貧血在CHF患者中發(fā)生率較高，與患者心腎功能不全、炎癥因子、鐵缺乏等因素密切相關(guān)并嚴(yán)重影響患者心功能。心衰合并貧血為本虛標(biāo)實(shí)之證，與心脾腎三臟密切相關(guān)，其治療應(yīng)在益氣養(yǎng)血活血的基礎(chǔ)上辨證施治。

心力衰竭;貧血;臨床分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損而引起的一組綜合征［1］，是各種心血管疾病的終末階段。研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者常合并貧血，發(fā)生率在 4% ～55%之間［2］，且貧血程度與NYHA心功能分級(jí)、活動(dòng)耐量及腎功能等密切相關(guān)［3-4］。本研究回顧分析了170例 CHF患者，對(duì)CHF合并貧血患者的臨床特征及中醫(yī)證型進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

CHF患者170例，男90例，女80例，NYHA心功能Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)85例，Ⅳ級(jí)49例。合并貧血患者77例(45.29%)，男45例，女32例，合并冠心病119例，高血壓116例，糖尿病66例，慢性腎衰竭34例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》確診為CHF［5］，依據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)2014》［6］辨證為氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證及兼證(痰飲證)。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］為成年男性Hgb＜120 g/L，成年女性(非妊娠) Hgb＜110 g/L。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

冠心病、高心病、心肌病等符合CHF診斷者;美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí);性別不限;年齡≥18歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

急性心力衰竭患者;2周內(nèi)急性心肌梗死患者;慢性腎功能不全失代償期、透析患者;原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病所致的貧血;失血性貧血;妊娠。

1.5 研究方法

收集170例CHF患者一般情況(年齡、住院天數(shù)、合并癥等)、相關(guān)理化指標(biāo)(Hgb、LVEF、BNP、NT-proBNP、Cr、BUN、血清鐵、CRP等)及中醫(yī)證候資料，分析貧血組與非貧血組間差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CHF貧血與非貧血患者一般情況比較

表1 2組患者一般情況比較

表1顯示，貧血組患者年齡、住院天數(shù)大于非貧血組(P＜0.05)，說明年齡越高貧血的發(fā)生率也越高。貧血組慢性腎衰竭發(fā)病率高于非貧血組(P＜0.05)。貧血在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)中發(fā)生率分別為36.1%(13例)、43.5%(37例)、55.1%(27例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但其發(fā)生率有明顯升高趨勢(shì)。

2.2 CHF貧血與非貧血患者心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

表2 2組患者心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

表2顯示，CHF貧血組患者LVEF低于非貧血組(P＜0.05)，BNP、NT-proBNP高于非貧血組(P＜0.05);2組間左房橫徑、左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 CHF貧血與非貧血患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3顯示，CHF貧血組患者Hgb、Na+、白蛋白(ALB)及血清鐵含量低于非貧血組(P＜0.01); CRP、Cr、BUN及平均紅細(xì)胞分布寬度(RDW)水平高于非貧血組(P＜0.05，P＜0.01)。

2.4 CHF貧血組與非貧血組中醫(yī)證型比較

表4 2組患者中醫(yī)證型比較［例(%)］

表4顯示，2組心虛證及氣虛證發(fā)生率均為100%，為心衰的基礎(chǔ)證型，與是否貧血無關(guān);CHF貧血組中脾虛證、腎虛證及血虛證的發(fā)生率高于非貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

CHF患者中貧血發(fā)生率較高，并隨年齡增長而增加，男女患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。貧血發(fā)生與慢性腎功能不全密切相關(guān)［8］，此外還可能與高齡患者造血功能減退有關(guān)。相關(guān)研究［9-10］提示，NYHA分級(jí)越高貧血發(fā)生率越高。本研究中CHF患者貧血發(fā)生率隨心功能分級(jí)增高而增加，雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其明顯的增長趨勢(shì)對(duì)進(jìn)一步研究及指導(dǎo)臨床治療仍有一定的意義。

貧血初期心臟通過代償性心室肥厚、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活等方式代償性增加心輸出量，糾正機(jī)體缺血缺氧。長期慢性貧血使心肌持續(xù)處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，引起心肌變性、壞死、凋亡造成心室重構(gòu)，導(dǎo)致心臟功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變，影響心臟功能，促使病情惡化與進(jìn)展。心功能失代償后胃腸道瘀血及灌注不足，使消化吸收功能下降，導(dǎo)致鐵等造血原料吸收減少;心衰興奮交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)，加重水鈉潴留，形成稀釋性貧血; CHF導(dǎo)致TNF-α、CRP等炎癥因子過度表達(dá)，干擾腎臟合成促紅細(xì)胞生成素(EPO)，抑制骨髓造血功能和骨髓內(nèi)EPO活性，并影響鐵的釋放和利用。此外，CHF患者心輸出量不足影響腎臟供血，造成慢性腎缺血，腎功能下降，EPO生成減少，最終引起貧血，貧血又使心功能惡化并加重腎臟缺血形成惡性循環(huán)，即“心-腎-貧血綜合征”。

CHF合并貧血患者的心衰程度相對(duì)較重，利尿劑使用時(shí)間相對(duì)更長或劑量更多，加之胃腸道吸收不良和血液稀釋等因素造成較低水平的Na+、ALB，在臨床治療改善心腎功能、糾正貧血的同時(shí)，也要注意這些方面的治療。本研究中未觀察到貧血對(duì)心臟結(jié)構(gòu)改變的顯著影響，與部分研究［11］不同，可能與貧血程度及樣本量有關(guān)，今后有待進(jìn)一步研究。也有研究［12］顯示，RDW可作為CHF患者的預(yù)后指標(biāo)，本研究中貧血組RDW明顯升高，對(duì)CHF合并貧血患者的臨床預(yù)后也有一定意義。

心衰屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“胸痹”“水氣病”“心水”等范疇，貧血屬于中醫(yī)“血虛”“虛勞”一類，心衰合并貧血多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為氣血虧虛，可伴見陽虛、陰虛，標(biāo)實(shí)以血瘀為主兼見痰飲?！鹅`樞·決氣》云:“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！毙钠⑻撊?、氣血生化乏源，致氣虛血少、血不養(yǎng)心;心氣虧虛，血運(yùn)不利，致氣虛血瘀;心氣虧虛，日久累及脾腎，脾失運(yùn)化，腎主水失調(diào)致水濕內(nèi)停;心脾腎虛致氣血虧虛、血瘀水停發(fā)為本病。因此，中醫(yī)治療時(shí)應(yīng)在益氣養(yǎng)血活血的基礎(chǔ)上兼顧心脾腎三臟。

綜上所述，CHF患者中貧血患病率較高，并與患者年齡、NYHA心功能分級(jí)及腎功能密切相關(guān)。CHF患者由于鐵缺乏、腎功能不全、炎性因子作用、稀釋性貧血、EPO分泌減少、RAAS系統(tǒng)激活等多重機(jī)制導(dǎo)致貧血發(fā)生，而貧血造成組織缺血缺氧、腎血管收縮、水鈉潴留、交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)更進(jìn)一步激活形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響CHF患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后。在臨床CHF的治療中應(yīng)關(guān)注對(duì)貧血的糾正，同時(shí)貧血作為CHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，已成為評(píng)價(jià)CHF患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

［1］Theresa A．McDonagh，Roy S．Gardner，Andrew L．Clark等．牛津版心力衰竭臨床指南［M］．楊水祥，霍勇，胡大一，編譯．北京:人民軍醫(yī)出版社，2013:1-2．

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［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中華心血管病雜志，2014，42(2):98-122．

［6］冠心病中醫(yī)臨床研究聯(lián)盟，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專業(yè)委員會(huì)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)，等．慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)［J］．中醫(yī)雜志，2014，55(14):1258-1260．

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Clinical Analysis of Patients with Chronic Heart Failure and Anemia

WANG Yue-lin1，JIN Jun-jie2，F(xiàn)ENG Pan1，TANG Bei-lei1，CHANG A-xi3，ZHU Hai-yan1，CHANG Pei-fen1△
(1．Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2．The Third Affiliated Hospital of Guiyang Medical University，Guiyang 558000，China; 3．Gucheng Community Health Center of Peking University Shougang Hospital，Beijing 100040，China)

Objective:To analyze the clinical and TCM syndrome features of patients with chronic heart failure with anemia．Methods:Review the clinical data of 170 CHF patients hospitalized in our hospital between April 2012 and December 2014，according to the level of hemoglobin(Hgb)，divided into anemia group and no anemia group，and compare their differences．Results:The incidence of anemia in patients with CHF is 45.29%，which rised with the growth of age and NYHA classification grading．The LVEF，BNP，NT-proBNP，CRP，Cr，serum iron etc．is statistically significant difference between the two group．In the two groups，the incidence of heart deficiency and qi deficiency syndrome is 100%，the difference of spleen deficiency，kidney deficiency and blood deficiency syndrome is statistically significant．Conclusion: Anemia prevalence is high in patients with CHF，and is closely related to heart and renal insufficiency，inflammatory cytokines and lack of iron etc．And seriously affecting the patients’heart function．CHF with anemia is asthenia in origin and asthenia in superficial syndrome，and it is closely related to heart，spleen and kidney．The treatment should be evidencebased medicine which based on invigorating qi，nourishing blood and actirating blood circulation．

Heart Failure;Anemia; Clinical Analysis

R541.6+2

B

1006-3250(2016)09-1201-02

2016-03-14

北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題(2015-JYB-JSMSD053)-益氣瀉肺養(yǎng)血方對(duì)心衰合并貧血患者的心臟保護(hù)研究

王曰林(1990-)，男，山東濟(jì)南人，在讀碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的防治與研究。

△通訊作者:常佩芬(1972-)，女，北京人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病的防治與研究，Tel: 13661022016，E-mail:changpeifen@medmail．com．cn。