袁芮

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混合福利視角下的城市居家養(yǎng)老服務(wù)分析

袁芮

摘要：隨著老齡化進(jìn)程不斷加快，中國(guó)人口分布日益呈現(xiàn)“倒金字塔”的態(tài)勢(shì)，家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在數(shù)量和質(zhì)量上都已很難滿足實(shí)際需要，居家養(yǎng)老作為一種有效的補(bǔ)充和更新應(yīng)運(yùn)而生，但其目前的發(fā)展?fàn)顩r也反映出一些問(wèn)題。本文從混合福利的視角出發(fā)，試圖整合政府、市場(chǎng)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、志愿組織以及老年自助組織等多個(gè)福利提供者為居家養(yǎng)老服務(wù)提供福利支持，以期實(shí)現(xiàn)資源的有效整合。

關(guān)鍵詞：混合福利居家養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)

袁芮，香港中文大學(xué)社會(huì)工作學(xué)系博士后研究員

一、人口老齡化與現(xiàn)行居家養(yǎng)老服務(wù)

中國(guó)已逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)。截至2014年底，60歲及以上老年人口總數(shù)為2.13億，占總?cè)丝诒戎氐?5.5%；其中65周歲及以上人口數(shù)為1.38萬(wàn)，占比為10.1%，首次突破10%（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局，2015）。從2000年到2010年，中國(guó)老齡人口比重提高了3個(gè)百分點(diǎn)。伴隨醫(yī)療水平的進(jìn)步、生育意愿的轉(zhuǎn)變，我國(guó)人口呈現(xiàn)出低出生、低死亡、低增長(zhǎng)的“三低”特征。東部沿海地區(qū)老齡化程度更高（張建麗，2007），以上海為例，戶(hù)籍人口中60歲及以上老人達(dá)到413.98萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤?8.8%；65歲及以上老人占總?cè)丝诒戎貫?8.8%；70歲及以上老人占總?cè)丝诒戎貫?2.3%；80歲及以上高齡老年人口占總?cè)丝诘?.2%；4個(gè)組別較上年的增長(zhǎng)率均超過(guò)3.0%（上海市民政局，2015）。老齡化進(jìn)程超前于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加劇了中國(guó)社會(huì)的老齡化問(wèn)題（翟振武、李建新，2005）。

20世紀(jì)80年代以來(lái)，中國(guó)逐漸形成家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老①居家養(yǎng)老即社區(qū)養(yǎng)老。社區(qū)養(yǎng)老的概念始于20世紀(jì)50年代英國(guó)提出的“社區(qū)照顧”（community care），包括“在社區(qū)內(nèi)照顧”（care in the community）、“被社區(qū)照顧”（care by the community）和“為社區(qū)照顧”（care for the community）三方面的含義。主要是運(yùn)用社區(qū)資源，對(duì)老年人進(jìn)行開(kāi)放式的院舍照顧。等三種養(yǎng)老服務(wù)供給基本模式（敬乂嘉、陳若靜，2009）。然而，城鎮(zhèn)家庭“421”的家庭結(jié)構(gòu)即四位老人、一對(duì)夫妻和一個(gè)小孩，使傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)（徐祖榮，2007）；另一方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供不應(yīng)求，全國(guó)機(jī)構(gòu)床位與老年人口比例高達(dá)1:25（李本公，2006）。居家養(yǎng)老作為一種依托社區(qū)的新型體系，成為補(bǔ)充和完善我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要模式（陳友華、吳凱，2008）。2006年，全國(guó)老齡委辦公室聯(lián)合發(fā)改委、民政部等9個(gè)國(guó)家部委頒布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見(jiàn)》，指出發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)也要遵循“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)推動(dòng)”的原則，形成以“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充”的服務(wù)體系。上海也開(kāi)始實(shí)施“9073”計(jì)劃，即90%家庭養(yǎng)老、7%居家養(yǎng)老以及3%機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，以期滿足本地老年人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)需求。

二、簡(jiǎn)單福利體系下居家養(yǎng)老服務(wù)的成果和問(wèn)題：以上海為例

（一）上海市居家養(yǎng)老服務(wù)成果

2000年，上海在6個(gè)區(qū)21個(gè)街道開(kāi)展依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以日托和上門(mén)護(hù)理服務(wù)為主要形式的社區(qū)養(yǎng)老試點(diǎn)工作。2001年，開(kāi)始在全市范圍內(nèi)推廣“社區(qū)老年福利服務(wù)星光計(jì)劃”（民政部，2001）。目前，上海的居家養(yǎng)老體系主要包括：（1）老人醫(yī)療保健中心。為老人提供送醫(yī)體檢、送藥、康復(fù)服務(wù)、心理疏導(dǎo)、健康跟蹤及保健教育等方面的服務(wù)。（2）老人家務(wù)助理服務(wù)中心。提供諸如給老人做（送）飯、個(gè)人清潔、料理家務(wù)、幫助購(gòu)物、維修等的上門(mén)服務(wù)。（3）老人日間護(hù)理中心。為缺乏家庭照顧的體弱老人提供護(hù)理、生活照顧及社群活動(dòng)，包括膳食、個(gè)人衛(wèi)生、健康護(hù)理、護(hù)送看病等。（4）老人綜合性社區(qū)服務(wù)中心。集社交、文體、教育與日常生活輔助于一體，除了為老人提供各種娛樂(lè)活動(dòng)設(shè)施和開(kāi)展一般性的文體活動(dòng)外，還提供多樣化的輔助服務(wù)，如老人食堂、浴室、洗衣房等協(xié)助有困難的老人更好地享受基本服務(wù)；同時(shí)還包括個(gè)人輔導(dǎo)及老年教育（如舉辦退休老人講座、養(yǎng)生保健講座、養(yǎng)老權(quán)益的法律維權(quán)咨詢(xún)）、設(shè)立護(hù)老者組織及義工小組等。（5）應(yīng)急支持中心。開(kāi)通24小時(shí)老人服務(wù)熱線，建立事故預(yù)警系統(tǒng)（如“安康通”老年人緊急呼叫援助系統(tǒng)），以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并緊急處理老人遭遇的各種意外生活并進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。到2014年，上海市共有社區(qū)老年人日間服務(wù)機(jī)構(gòu)340家，日托老年人數(shù)達(dá)1.2萬(wàn)人，社區(qū)助老服務(wù)社230個(gè)，為13萬(wàn)合資格老年人提供了政府補(bǔ)貼（上海市統(tǒng)計(jì)局，2014）。

除注重興建服務(wù)設(shè)施的“星光計(jì)劃”以外，上海在開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)方面也很注重發(fā)揮社區(qū)人力資本和便民服務(wù)的作用，如建立“模擬家庭”和“愛(ài)心聯(lián)系卡”?！澳M家庭”以“結(jié)對(duì)子”的形式聯(lián)結(jié)大學(xué)生、中學(xué)生和社區(qū)老人，向社區(qū)老人提供志愿服務(wù)?！皭?ài)心聯(lián)系卡”則以記錄社區(qū)老人服務(wù)中心聯(lián)系電話、老人基本信息的方式，解決老人的難事和急事。

（二）上海市居家養(yǎng)老服務(wù)存在問(wèn)題

首先，照顧者或服務(wù)提供者的專(zhuān)業(yè)化程度有待提高、人員流動(dòng)性較強(qiáng)。目前，居家養(yǎng)老服務(wù)人員主要是下崗失業(yè)職工和農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，服務(wù)內(nèi)容限于滿足老人日常生活照顧需要，尚未搭建起立體的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。尤其對(duì)于那些有特殊需求的老人，如癱瘓?jiān)诖?、患有慢性病、心理亞健康的老人，社區(qū)服務(wù)中心亟待引進(jìn)具備專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的康復(fù)護(hù)理人員和心理醫(yī)生。此外，志愿組織開(kāi)展服務(wù)的隨意性較大，在一定程度上影響了服務(wù)質(zhì)量。

其次，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資質(zhì)有限，難以滿足老人的保健、護(hù)理和康復(fù)需求。一是服務(wù)不全面。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的多是醫(yī)療服務(wù)，與社區(qū)衛(wèi)生“突出預(yù)防和保健功能”的定位不相吻合。這反映出基層福利機(jī)構(gòu)“福利缺位，利益使然”的弊?。阂?yàn)槭召M(fèi)性服務(wù)都集中在醫(yī)療服務(wù)，而其他預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等服務(wù)幾乎都是免費(fèi)項(xiàng)目。二是醫(yī)療診斷和治療水平有待提高。社區(qū)醫(yī)療中心若要發(fā)揮初級(jí)服務(wù)平臺(tái)的作用，全科醫(yī)生角色突出但缺口仍很大；社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量往往也難以保證。

再次，基層服務(wù)缺乏活力。上海市居家養(yǎng)老政府主導(dǎo)自上而下的路徑選擇導(dǎo)致了基層養(yǎng)老服務(wù)先天不足，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍呈現(xiàn)“行政色彩濃、依附性強(qiáng)、自治能力弱”的特點(diǎn)（萬(wàn)春利，2009），出現(xiàn)了政府熱情而居民冷淡的局面。社區(qū)服務(wù)中居委會(huì)，幾乎成為所有活動(dòng)的組織者和提供者，服務(wù)種類(lèi)和形式有限，面臨著沉重的業(yè)務(wù)壓力，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看這樣的運(yùn)作方式終將制約居家養(yǎng)老服務(wù)的推廣和發(fā)展。與此相應(yīng)的是，社區(qū)內(nèi)的非營(yíng)利組織由于社區(qū)建設(shè)和管理缺乏活力機(jī)制而舉步維艱，力量薄弱。另一方面，部分養(yǎng)老服務(wù)組織具有半官方色彩，使得服務(wù)帶有應(yīng)付政府工作的性質(zhì)，因而也就不可能完全以社區(qū)中老人的需求為導(dǎo)向，從而限制了老齡服務(wù)的傳遞和輸送。

三、混合福利視角下的居家養(yǎng)老服務(wù)建議

20世紀(jì)70年代以來(lái)，為解決福利國(guó)家面臨的危機(jī)，福利多元主義（welfare pluralism）應(yīng)運(yùn)而生，福利多元主義主要是指福利的籌資、輸送和提供由不同的主體協(xié)作完成（Powell，2007）。對(duì)于混合福利（mixed welfare）的提供者，羅斯（Rose，1986）主張采用三分法，即國(guó)家、市場(chǎng)和家庭；伊瓦斯（Evers，1996）主張采用四分法，把福利的提供者分成市場(chǎng)、國(guó)家、社區(qū)和民間社會(huì)。無(wú)論采用何種分法，混合福利都強(qiáng)調(diào)福利的來(lái)源應(yīng)多元化，國(guó)家或市場(chǎng)再也不是福利責(zé)任的唯一承擔(dān)者，其他社會(huì)主體如家庭、社區(qū)、民間機(jī)構(gòu)等也可以成為福利的提供者。

從混合福利的角度來(lái)考察上海城區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)不難發(fā)現(xiàn)，這一政策帶有某種混合福利的性質(zhì)，即綜合運(yùn)用了政府和社區(qū)等資源，但卻忽視了市場(chǎng)、非營(yíng)利組織、志愿組織等主體，而這些主體對(duì)于解決居家養(yǎng)老服務(wù)中的各項(xiàng)問(wèn)題卻具有至關(guān)重要的作用。為了更好地整合資源以滿足社區(qū)老人的需求，居家養(yǎng)老服務(wù)的改善思路建議包含以下幾個(gè)方面。下文將會(huì)從分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、服務(wù)輸送以及資金來(lái)源四個(gè)維度加以分析和詮釋?zhuān)℅ilbert, 2003）。

（一）分配基礎(chǔ)

社會(huì)分配的基礎(chǔ)，是指將社會(huì)福利分配給社會(huì)中特定人口或群體時(shí)不同原則之間的選擇，它將資格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了操作化。以往最常見(jiàn)的是普遍主義與選擇主義的“二分法”，但前者帶來(lái)的福利成本過(guò)高，而后者則可能導(dǎo)致“污名效應(yīng)”。養(yǎng)老問(wèn)題上更有效的標(biāo)準(zhǔn)是“屬性需求”，即以相同需求的群體成員為對(duì)象，滿足其在現(xiàn)存的社會(huì)或者經(jīng)濟(jì)安排中無(wú)法滿足的需求?；緦傩园挲g、生活自理程度、居住狀況等。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)該滿足以下一條或幾條，1.年齡：老齡人口；2.生活自理程度和居住狀況：生活基本能夠自理的獨(dú)居老人，或自理能力較差但與家人一起生活的老人。

（二）分配內(nèi)容與形式

分配內(nèi)容方面，醫(yī)療保健為先。隨著年齡的增長(zhǎng)，肌體逐漸老化，健康成為了老年人關(guān)心的頭等大事。社區(qū)養(yǎng)老的重點(diǎn)可放在發(fā)展社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)，把原衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)下的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式納入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)整體系統(tǒng)管理，建立其與社區(qū)內(nèi)其他有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)常性和制度性的聯(lián)系，使社區(qū)內(nèi)的老人真正獲得就近、便利、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。一方面，明確職能定位，將預(yù)防和保健作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)。預(yù)防工作方面，給予社區(qū)老人以膳食、運(yùn)動(dòng)及精神方面的指導(dǎo)，定期上門(mén)為高齡老人進(jìn)行健康檢查，對(duì)慢性病患者實(shí)施個(gè)體化服務(wù)，以便隨時(shí)掌握他們的健康狀況。保健工作方面，老年人疾病的治療由醫(yī)院負(fù)責(zé)，而老人的康復(fù)，可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)或在家中完成。充分利用社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)立足本地的優(yōu)勢(shì)，就近提供日常護(hù)理和上門(mén)服務(wù)。另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該大力發(fā)展家庭病床、家庭護(hù)理等上門(mén)服務(wù)，減少病患的醫(yī)療成本。

其次，精神服務(wù)并重。和其他需求一樣，老年人的精神需求也呈現(xiàn)出多樣化的特點(diǎn)，因此提供的服務(wù)也有必要呈現(xiàn)多層次、網(wǎng)絡(luò)化的特點(diǎn)。對(duì)于行動(dòng)能力較強(qiáng)、興趣愛(ài)好廣泛的老人，提供“標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)室”，便于開(kāi)展文化娛樂(lè)、老年教育、老年法律服務(wù)、休閑談心等基本項(xiàng)目。對(duì)于獨(dú)居老人，鼓勵(lì)其參與到社交活動(dòng)中，建立老年人情緒輔導(dǎo)中心（陳友華，吳凱，2008），或提供上門(mén)服務(wù)，為老年人傳授養(yǎng)生之道，和老人聊天，疏導(dǎo)老人的負(fù)面情緒。獨(dú)居老人中，有部分老人屬于孤老，無(wú)人照顧，特別需要得到社會(huì)的關(guān)愛(ài)；還有一部分屬于空巢老人，即有子女但與其分開(kāi)單住的老人，他們心中對(duì)親情有強(qiáng)烈渴望，服務(wù)設(shè)計(jì)上可突出情感支持的作用。

再次，物質(zhì)支持。目前政府投入養(yǎng)老服務(wù)的資金僅占服務(wù)資金總量的30%，而發(fā)達(dá)國(guó)家投入占到50%（萬(wàn)春利，2009）。在公共財(cái)力允許的范圍內(nèi)，應(yīng)當(dāng)適度提高養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)支出所占的比重，把用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的資金作為專(zhuān)項(xiàng)基金列入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算中。另一方面，政府可以通過(guò)制定社區(qū)公共服務(wù)政策和規(guī)劃的方式，調(diào)動(dòng)服務(wù)提供者的積極性。例如，助餐、助行等實(shí)物支持，或納稅補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免、補(bǔ)貼券等資金支持。

改變福利分配形式，就意味著適度轉(zhuǎn)變政府和市場(chǎng)的關(guān)系。如前所述，目前上海的狀況是私人部門(mén)缺乏活力，提供的服務(wù)在數(shù)量和種類(lèi)上都較為有限。政府可以考慮在公共管理模式上變“契約制”為“市場(chǎng)化”（王名，2007），向社區(qū)老人發(fā)放“補(bǔ)貼券/購(gòu)物券”購(gòu)買(mǎi)市場(chǎng)服務(wù)。這一模式創(chuàng)新，既向作為服務(wù)使用者的社區(qū)老人提供了購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的可能性，又達(dá)到了向其推介服務(wù)的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了信息的對(duì)稱(chēng)。

（三）服務(wù)輸送

輸送系統(tǒng)，是指在地方社區(qū)背景下，服務(wù)提供者之間以及服務(wù)提供者和消費(fèi)者之間的組織安排。這涉及兩個(gè)要素，一是福利支柱是什么，二是福利支柱間關(guān)系怎樣。

現(xiàn)代社會(huì)中，人類(lèi)需求日趨多元化，往往使服務(wù)提供者陷入“政府失靈”“市場(chǎng)失靈”甚至“志愿失靈”的境地。社區(qū)養(yǎng)老的服務(wù)分配既涉及資金的籌集，也涉及福利的輸送，而且這些功能由同一部門(mén)來(lái)完成顯然有難度。因此，任何單一的服務(wù)提供模式都是不可取的?；旌细＠?wù)作為一種新的職能分配模式，即政府、營(yíng)利和非營(yíng)利部門(mén)、志愿組織以不同的方式聯(lián)結(jié)起來(lái)共同提供社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，是更為可取的。此外，個(gè)體也具有無(wú)限潛力，同樣不能忽視老人自助組織的作用。

首先，政府應(yīng)當(dāng)是社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)的牽頭者。從各國(guó)的實(shí)踐來(lái)看，由于老年產(chǎn)業(yè)具有很強(qiáng)的福利特征，單純依靠社會(huì)力量來(lái)提供，其發(fā)展勢(shì)必滯后于需求，因此社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)基本都是依靠政府引導(dǎo)與資助發(fā)展起來(lái)的。政府以其公信力、權(quán)威性和強(qiáng)大的財(cái)政支付能力奠定了其主體地位。其次，由營(yíng)利機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利機(jī)構(gòu)提供具體服務(wù)。商業(yè)化和慈善化一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)（Taylor, 2006）。建議通過(guò)營(yíng)利機(jī)構(gòu)拓展融資渠道，解決老年人的資金短缺難題；通過(guò)非營(yíng)利機(jī)構(gòu)提供種類(lèi)多樣的人類(lèi)服務(wù)（human service），創(chuàng)新服務(wù)種類(lèi)，豐富老人生活。非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，包括社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，社會(huì)工作者可充分發(fā)揮個(gè)案管理（case management）的優(yōu)勢(shì)，扮演中介人、資源整合者角色。再次，志愿組織，較之非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，他們開(kāi)展活動(dòng)更具靈活性和機(jī)動(dòng)性。最后，老人自助組織是社區(qū)養(yǎng)老體系中最草根的自助組織，由老年人自己組織、發(fā)起、開(kāi)展活動(dòng)，因?yàn)槔夏耆俗陨硎亲盍私庾约盒枨蟮娜后w，同時(shí)他們也能在自助的過(guò)程中感受自身價(jià)值、實(shí)現(xiàn)自我。

現(xiàn)階段我國(guó)政府和其它社會(huì)主體（尤指非營(yíng)利機(jī)構(gòu)）間呈現(xiàn)濃厚的“法團(tuán)主義”色彩（顧昕、王旭，2005）。為了使服務(wù)接受者更好地享受服務(wù)，服務(wù)主體之間有必要做好分工，明確各自職責(zé)，建立“合作—共治模式”。政府在社區(qū)養(yǎng)老體系當(dāng)中扮演服務(wù)組織者角色：制定社會(huì)政策，進(jìn)而以競(jìng)標(biāo)等形式組織民間機(jī)構(gòu)（包括營(yíng)利機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)等）為社區(qū)老人提供專(zhuān)門(mén)服務(wù)。因?yàn)楹笳吒子诮咏?wù)對(duì)象、能對(duì)服務(wù)對(duì)象的需求做出靈活反應(yīng)，更好地滿足老年人不同層次不同方面的需求，也更具有人性化。具體來(lái)說(shuō)，提供的服務(wù)包括如下幾個(gè)方面：

1.政府

政府對(duì)社區(qū)公共服務(wù)的責(zé)任主要體現(xiàn)在制定社區(qū)公共服務(wù)政策和規(guī)劃、提供社區(qū)服務(wù)資金和設(shè)施資助、指導(dǎo)社區(qū)公共服務(wù)的發(fā)展、制定公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督社區(qū)公共服務(wù)的生產(chǎn)和傳遞等。

評(píng)估老人需求，比如組織社區(qū)老人表達(dá)個(gè)人訴求或組織專(zhuān)家進(jìn)行規(guī)范性評(píng)估，并以成文的形式將評(píng)估的結(jié)果、需要的服務(wù)、相應(yīng)的對(duì)策制定成社會(huì)政策，進(jìn)而以競(jìng)標(biāo)等形式組織私人部門(mén)（包括營(yíng)利機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)等）為社區(qū)老人提供專(zhuān)門(mén)服務(wù)。

除發(fā)揮“搭臺(tái)”作用外，政府還應(yīng)加大完善服務(wù)設(shè)施的物質(zhì)支持。如為老年人提供生活照料、醫(yī)療保健、文化娛樂(lè)等服務(wù)的設(shè)施，力爭(zhēng)使每個(gè)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建有一個(gè)為老年人服務(wù)的綜合性社區(qū)服務(wù)中心。為幫助老年人能在家獨(dú)立生活，可由各區(qū)政府負(fù)責(zé)為他們安裝樓梯、浴室、廁所等處的扶手，設(shè)置無(wú)臺(tái)階通道和電器、暖氣等設(shè)施，改建廚房和房門(mén)等。

對(duì)服務(wù)使用者和提供者實(shí)行財(cái)稅補(bǔ)貼。為社區(qū)老人發(fā)放補(bǔ)貼券，鼓勵(lì)其到提供服務(wù)的私人部門(mén)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)；也予以一定的資金補(bǔ)助和稅收減免，為其到市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)所需物資提供支持，減輕其納稅的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（如交通費(fèi)減免、水電費(fèi)減免等）。對(duì)私人部門(mén)及其供職人員提供財(cái)稅補(bǔ)貼，如：調(diào)整養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)；設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理補(bǔ)貼；對(duì)養(yǎng)老服務(wù)人員培訓(xùn)費(fèi)予以補(bǔ)貼；解決居家養(yǎng)老服務(wù)工作經(jīng)費(fèi)；完善養(yǎng)老床位一次性補(bǔ)貼機(jī)制；提高“萬(wàn)人就業(yè)項(xiàng)目”中養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員收入待遇。在財(cái)政許可范圍內(nèi)，以上扶持力度還可進(jìn)一步加大。此外，也可在土地使用、工商注冊(cè)和稅收等方面給與必要的支持。這樣就減少了私人部門(mén)的后顧之憂，可最大限度地調(diào)動(dòng)其參與的主動(dòng)性和創(chuàng)造性。

作為養(yǎng)老市場(chǎng)的監(jiān)管者，政府有必要進(jìn)一步培育和規(guī)范養(yǎng)老市場(chǎng)。對(duì)于私人部門(mén)和志愿組織，一方面要大力倡導(dǎo)積極培育，另一方面也要通過(guò)法律規(guī)范和執(zhí)業(yè)許可審批、法人登記和年檢等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和監(jiān)督，保證質(zhì)量，對(duì)于質(zhì)量不合格、不能滿足社區(qū)老人需求的機(jī)構(gòu)要堅(jiān)決地責(zé)令整改，整改不成則予以取締。

2.營(yíng)利機(jī)構(gòu)

中國(guó)老年學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)趙寶華曾在老人論壇上指出，目前中國(guó)老年用品消費(fèi)能力達(dá)到6000億元，到2010年將突破2萬(wàn)億元大關(guān)，但是現(xiàn)在市場(chǎng)上提供的老年產(chǎn)品僅1000億元，存在著巨大的商機(jī)缺口（李沛霖，2008）。構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的“買(mǎi)方市場(chǎng)”機(jī)制，擴(kuò)大社區(qū)老人的選擇面。

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)可考慮引入商業(yè)資本。突破“國(guó)家福利”的藩籬，積極推進(jìn)社會(huì)福利社會(huì)化，探索公有制的多種有效實(shí)現(xiàn)形式，形成經(jīng)營(yíng)模式由原來(lái)單純國(guó)營(yíng)轉(zhuǎn)變?yōu)楣k民營(yíng)、民辦公助、私營(yíng)、股份制、合資經(jīng)營(yíng)等多種形式并存的局面（孫平，2008）。興辦老年人公寓、托老所、護(hù)理院、老人沙龍等機(jī)構(gòu)，提供日間照顧、文娛活動(dòng)場(chǎng)所。具體而言，老年人公寓適合社區(qū)內(nèi)有生活自理能力但身邊無(wú)人照顧的老年夫婦或單身老年人居住，提供完備的生活設(shè)施和急救設(shè)施（如“生命線”，一旦老年人感到不適，只要拉動(dòng)生命線就可及時(shí)獲得救助）（周建國(guó)，2010）。托老所適合因家人臨時(shí)外出或度假而無(wú)人照料的老年人居住，托養(yǎng)時(shí)間視老人的需求而定。而那些生活不能自理、又無(wú)人照顧的老年人，則可考慮入住社區(qū)內(nèi)的小型院舍，即護(hù)理院。

加大老年服務(wù)及專(zhuān)用品市場(chǎng)開(kāi)發(fā)力度。這是由老年人多樣化的需求決定的。首先要重點(diǎn)做好醫(yī)療用品的開(kāi)發(fā)工作，畢竟身體健康是實(shí)現(xiàn)健康老齡的生理基礎(chǔ)。同時(shí)也要積極開(kāi)發(fā)老年特需的其它服務(wù)與用品，促進(jìn)老年用品市場(chǎng)的發(fā)展，包括老年人飲食、起居、衣著、旅游、文化、娛樂(lè)等方面，如老年服裝、老年保健用品、老年專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)、化妝品等；對(duì)有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、充裕時(shí)間和消費(fèi)欲望的社區(qū)老人，可以組織“老人旅行社”引導(dǎo)這部分老人遠(yuǎn)足、登山、沖浪等，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并舉；對(duì)于有求知需求、熱愛(ài)文體的老人，也要積極興辦多種類(lèi)型的老年大學(xué)，發(fā)行老年報(bào)刊、圖書(shū)及音像制品，豐富老年人的精神生活。

鼓勵(lì)金融機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，拓展融資渠道，解決有經(jīng)濟(jì)困難的老人的資金難題?？梢越梃b美國(guó)商業(yè)銀行“倒按揭”的做法，既能給老人帶來(lái)生活費(fèi)又能讓銀行營(yíng)利，是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)謀求雙贏的做法（李沛霖，2008）。擁有自主房產(chǎn)但維持生活有困難的62歲以上老人，不必離開(kāi)熟悉的生活環(huán)境，若將住房抵押給銀行，則會(huì)定期收到一筆足以維持生計(jì)的費(fèi)用?！暗拱唇摇北举|(zhì)上講是一種放貸方式，分為有期和無(wú)期兩種。如果是有期的，到期時(shí)老人可以出售房屋或以其他資產(chǎn)還貸；如果是無(wú)期的，則銀行通過(guò)機(jī)構(gòu)評(píng)估房屋價(jià)值和估測(cè)老人的預(yù)期壽命，每月支付老人一定的生活費(fèi)直到其故世，該公寓歸銀行處置。因此“倒按揭”做法實(shí)際上還含有人壽保險(xiǎn)的意義，日益成為美國(guó)老人改變生活方式、實(shí)現(xiàn)積極老齡的重要途徑。

3.非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和志愿服務(wù)

非營(yíng)利機(jī)構(gòu)具有組織性、民間性、非營(yíng)利性、自治性、志愿性等多重特點(diǎn)，機(jī)動(dòng)靈活，功能眾多，應(yīng)該重點(diǎn)加以發(fā)揮和利用。在需求評(píng)估的基礎(chǔ)上，提供多層次、廣覆蓋的“全人服務(wù)”（whole-person service）。從生態(tài)系統(tǒng)理論的視角來(lái)看，人的“生理-心理-社會(huì)”三維度存在聯(lián)動(dòng)效應(yīng)（Bronfenbrenner, 1979）。生理方面，有專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)可以成立醫(yī)療隊(duì)，在各社區(qū)設(shè)點(diǎn)，為老人提供上門(mén)服務(wù)或定點(diǎn)會(huì)診；心理方面，對(duì)有需求的老人提供智力、認(rèn)知、情緒等多方面的輔導(dǎo)；社會(huì)方面，可以從擴(kuò)大社會(huì)交往入手，以各種形式開(kāi)展聯(lián)誼會(huì)、交友會(huì)、俱樂(lè)部，擴(kuò)大社區(qū)老人的社會(huì)參與度。

一個(gè)完整、充實(shí)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系，人員配置應(yīng)合理搭配正規(guī)照顧人員和非正規(guī)照顧人員（萬(wàn)春利，2009）。以英國(guó)為例，社區(qū)照顧服務(wù)體系的工作人員包括經(jīng)理人（agent）、主要工作人員和照顧人員。經(jīng)理人是某一社區(qū)照顧的總負(fù)責(zé)人，掌管資金的分配、人員的聘用及工作監(jiān)督。主要工作人員負(fù)責(zé)照顧社區(qū)內(nèi)一定數(shù)量的老年人，為他們發(fā)放養(yǎng)老金，了解老年人的需要及解決一些重要問(wèn)題。照顧人員則是直接從事老年人生活服務(wù)的雇員，多為老年人的親人和鄰居，政府給予他們一定的服務(wù)補(bǔ)貼。

社會(huì)工作者可充分發(fā)揮中介人和資源整合者的角色，擔(dān)當(dāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)理人，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作者和志愿者的管理和培訓(xùn)。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)老人的個(gè)案管理（case management），內(nèi)容涵蓋各種基本資料、個(gè)案評(píng)估、已接受過(guò)的服務(wù)、還需要的服務(wù)等，檔案制管理有助于減少日后的工作成本、提高工作效率。

志愿隊(duì)伍的人員來(lái)源十分廣泛，包括不同年齡階段、不同行業(yè)，同樣，它們能夠提供的服務(wù)也是多種多樣的。總的來(lái)說(shuō)有兩個(gè)方面：一是專(zhuān)業(yè)志愿者，主要通過(guò)自身的專(zhuān)業(yè)性（如醫(yī)療護(hù)士團(tuán)、心理咨詢(xún)團(tuán)）、從事專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)技能要求高的志愿服務(wù)工作。可以考慮發(fā)揮他們的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，建設(shè)醫(yī)療、法律援助、文藝、突發(fā)事件等專(zhuān)業(yè)化的社區(qū)志愿服務(wù)隊(duì)。二是非專(zhuān)業(yè)志愿者，與營(yíng)利機(jī)構(gòu)或非營(yíng)利機(jī)構(gòu)合作，為服務(wù)的開(kāi)展提供人力支持。例如飲食起居的照顧，打掃衛(wèi)生，代為購(gòu)物，送飯、做飯、打掃居室衣物、洗澡、理發(fā)、購(gòu)物、陪同上醫(yī)院等居家服務(wù)。有學(xué)者把“五個(gè)有”作為將志愿服務(wù)機(jī)制引入社區(qū)養(yǎng)老的基石，包括：有一套志愿者聯(lián)絡(luò)部工作班子；有相對(duì)固定的服務(wù)項(xiàng)目；有志愿者和服務(wù)對(duì)象的檔案；有規(guī)范的規(guī)章管理制度；有相對(duì)獨(dú)立的辦公場(chǎng)地和基本的辦公設(shè)備（張靜，張麗霞，2009）。

4.老人自助組織

充分調(diào)動(dòng)社區(qū)老年人的主動(dòng)性，鼓勵(lì)成立老年人協(xié)會(huì)、老年委員會(huì)、以及不同類(lèi)型的老年俱樂(lè)部。老人自助組織是居家養(yǎng)老體系中最為草根的主體，由老人自己組織、發(fā)起和開(kāi)展活動(dòng)，促進(jìn)其在自助的過(guò)程中提升價(jià)值感（self-worth）和實(shí)現(xiàn)自我（self-actualization）。老年人協(xié)會(huì)或老年委員會(huì)可以作為基層民主組織，既是養(yǎng)老福利的提供者之一，也享有對(duì)其他福利提供者進(jìn)行評(píng)估和反饋的權(quán)利。老年俱樂(lè)部包括興趣小組（如登山、旅游、棋牌俱樂(lè)部）和老年服務(wù)隊(duì)，由積極性和參與熱情高的老人組成，上門(mén)探視其它不甚活躍的老人，發(fā)揮朋輩之間的社會(huì)資本（Taylor, 2006），實(shí)現(xiàn)“以老助老”。

（四）資金來(lái)源

增加政府財(cái)政投入。在公共財(cái)力允許的范圍內(nèi)，有計(jì)劃地提高社會(huì)福利事業(yè)費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例，爭(zhēng)取把用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的資金作為專(zhuān)項(xiàng)基金列入各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算當(dāng)中。

多渠道籌集資金。比如通過(guò)發(fā)行養(yǎng)老福利彩票的措施籌集資金，建立一定的社區(qū)參與利益機(jī)制，提高社區(qū)單位參與社區(qū)建設(shè)的資金投入。如上海市福利彩票公益金就曾出資2000萬(wàn)元，對(duì)社區(qū)老年人助餐點(diǎn)予以一次性差別化資助，有助于解決更多老年人吃飯難的問(wèn)題。還包括慈善捐贈(zèng)等方式。多渠道募集資金這一政策建議有賴(lài)于良好的公益環(huán)境和慈善氛圍，有助于讓全社會(huì)更多的人共同關(guān)注老年人的養(yǎng)老問(wèn)題。

四、結(jié)語(yǔ)

隨著老齡化進(jìn)程不斷加快，中國(guó)人口分布日益呈現(xiàn)“倒金字塔”的態(tài)勢(shì)，居家養(yǎng)老作為一種對(duì)家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的有效補(bǔ)充和更新應(yīng)運(yùn)而生，但其目前的發(fā)展?fàn)顩r也反映出一些問(wèn)題。養(yǎng)老服務(wù)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，需要各部門(mén)通力合作。從混合福利的視角出發(fā)，可以整合多個(gè)福利提供者為居家養(yǎng)老服務(wù)提供支持，從而建立多層次的社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，強(qiáng)化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。除了政府提高福利供給和政策支持外，還需要充分發(fā)揮市場(chǎng)主體的主動(dòng)性，轉(zhuǎn)變政府和市場(chǎng)關(guān)系，改變福利分配形式。同時(shí)，積極發(fā)展自下而上的民間組織支持系統(tǒng)，如非營(yíng)利機(jī)構(gòu)、志愿組織和老年自助組織?？傮w而言，發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)除了必要的制度支持，人力資本的積累不容忽視，我們亟待培養(yǎng)一支具備現(xiàn)代社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)理念、知識(shí)、方法和技巧的專(zhuān)業(yè)社區(qū)服務(wù)工作隊(duì)伍。

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編輯/楊恪鑒

[中圖分類(lèi)號(hào)]C916

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1672-4828(2016)02-0065-08

DOI:10.3969/j.issn.1672-4828.2016.02.007