張靜，林景榮，宋智琦，林熙然

皮肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥及急性腎損傷一例

A case of dermatomyositis complicated with rhabdomyolysis and acute kidney injury

張靜，林景榮，宋智琦，林熙然

皮肌炎；肌紅蛋白血癥；橫紋肌溶解癥；急性腎損傷

皮肌炎是一種主要累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結(jié)締組織病，以紅斑、水腫為皮損特點，伴有肌無力和肌肉炎癥、變性的疾病，常伴有關(guān)節(jié)、心肌等多器官損害。皮肌炎本身所致的腎臟受損較少見，但皮肌炎可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥，后者可并發(fā)急性腎損傷，腎功能衰竭一旦形成，病死率很高，預(yù)后極差。我院收治1例皮肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥及急性腎損傷的患者，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，男，24歲。因全身皮損伴四肢無力10余天，于2014年3月11日就診?；颊?0余天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱、乏力，隨即周身出現(xiàn)廣泛的紫紅色斑片，無明顯瘙癢。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未明確診斷，予賽庚啶、鹽酸氯環(huán)利嗪等口服，皮損無明顯消退，四肢肌肉無力進(jìn)行性加重，伴酸脹感，且逐漸出現(xiàn)蹲起困難、行走困難、吞咽困難。患者發(fā)病前無感染史或用藥史，無劇烈運動史，自起病以來飲食、睡眠欠佳，尿量減少，否認(rèn)關(guān)節(jié)痛、呼吸困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等，體重?zé)o明顯增減。初步診斷：皮肌炎。體格檢查：四肢非凹陷性水腫，雙上肢肌力Ⅱ級，雙下肢肌力Ⅰ級。皮膚科情況：面部水腫性淡紫紅色斑，頸前、頸后、周身散在大小不等的紫紅色斑片，以雙側(cè)肩胛部及雙上肢為重，呈融合傾向，雙肩及雙肘關(guān)節(jié)伸側(cè)紅斑上附著鱗屑，雙手掌指/指關(guān)節(jié)伸側(cè)可見Gottron丘疹及Gottron征，甲護(hù)膜粗糙（圖1）。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)無異常，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2.0 g/L（++）、潛血（±）；腎功能：尿素3.82 mmol/L（正常值2.86～7.86 mmol/L），肌酐39 μmol/L（53～97 μmol/L），尿酸185 μmol/L（208～428 μmol/L），血鉀4.86 mmol/L（3.50～5.30 mmol/L）；皮肌炎生化：肌酸激酶44 915 U/L（26～140 U/L），肌酸激酶同工酶352 μg/L（0～5.00 μg/L），乳酸脫氫酶38.5 μmol/(s·L)[1.8～4.1 μmol/(s·L)]。肝功生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶352 U/L（7～40 U/L），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶1 082 U/L（13～35 U/L），堿性磷酸酶129 U/L（50～135 U/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶195 U/L（7～45 U/L）；免疫指標(biāo)：抗核抗體滴度陽性（1:100），余無異常。入院當(dāng)日查超敏肌鈣蛋白、B型鈉尿肽、降鈣素原、腫瘤標(biāo)志物及血氣分析均無明顯異常。心電圖示竇性心動過速，心率120次/min。肌電圖示：肌源性損害；胸、腹CT未見明顯異常，僅見右腎周筋膜增厚。由于入院查尿常規(guī)示尿蛋白異常，進(jìn)一步完善尿蛋白譜及血清肌紅蛋白測定等檢查，密切監(jiān)測電解質(zhì)、腎功及血氣分析。結(jié)果顯示：尿蛋白譜示a1-微球蛋白47.9 g/L（0～1.2 g/L）、微量白蛋白123 g/L（0～3 g/L）、尿免疫球蛋白17.1 g/L（0～1.07 g/L）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白0.394 g/L（0～0.23 g/L）。血清肌紅蛋白257 450 ng/ml（＜110 ng/ml）。根據(jù)皮肌炎典型皮損、肌無力及肌肉酸脹的癥狀、肌酶異常增高及肌電圖示肌源性損害等指征，診斷：①皮肌炎；②橫紋肌溶解癥。治療方案：心電監(jiān)護(hù)下予甲潑尼龍500 mg每日1次沖擊治療3 d后，減至甲潑尼龍150 mg每日1次靜脈滴注。5 d后復(fù)查肌酸激酶降至8 738 U/L，肌酸激酶同工酶27.72 μg/L，乳酸脫氫酶13.1 μmol/(s·L)，肌紅蛋白6 476 ng/ml，甲潑尼龍減至90 mg每日1次靜脈滴注。

圖1 皮肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥及急性腎損傷患者臨床皮損

同時監(jiān)測腎功能及電解質(zhì)，結(jié)果示尿素升高至10.2 mmol/L，肌酐正常，尿酸271 μmol/L，血鉀升高至5.6 mmol/L、鈉124 mmol/L（137～145 mmol/L）、氯88 mmol/L（98～107 mmol/L）；血氣分析：實際碳酸氫鹽18.8 mmol/L（22～27 mmol/L），標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽19.9 mmol/L（22～27 mmol/L），血液剩余堿-5.8 mmol/L。請腎內(nèi)科會診，診斷為①失代償性酸中毒；②乳酸酸中毒；③肌紅蛋白血癥；④高鉀血癥。予監(jiān)測尿量、補(bǔ)液擴(kuò)容、濃氯化鈉及高糖胰島素靜脈滴注，血漿輸入，碳酸氫鈉片口服及速尿靜脈注射等治療，積極糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、維持體液平衡。但患者病情危重，血鉀及尿素仍進(jìn)行性升高，且肌酐亦逐漸升高。

入院后第7天，患者突然血壓下降，四肢濕冷，呼吸困難，伴咳痰、高熱39.5℃，急查血氣分析示pH 值7.25、二氧化碳分壓51 mmHg、氧分壓96 mmHg、實際碳酸氫鹽 22.4 mmol/L、剩余堿-4.8 mmol/L；電解質(zhì)鈉 113 mmol/L，血鉀 7.2 mmol/L；尿素40.7 mmol/L，肌酐154 μmmol/L；降鈣素原4.66 ng/ml（0～0.5 ng/ml）；痰液菌培養(yǎng)見肺炎鏈球菌生長。腎內(nèi)科會診診斷為低血容量性休克伴高鉀血癥、急性腎損傷2級。轉(zhuǎn)入ICU病房，予補(bǔ)液、糾酸、抗感染、持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）、血漿置換及呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。經(jīng)治療，患者生命體征恢復(fù)正常，血清肌紅蛋白降至9 626.5 ng/mL，尿素降至18.2 mmol/L，肌酐降至104 μmol/L，血鉀降至3.8 mmol/L。但患者出現(xiàn)肺部感染并進(jìn)行性加重，1周后痰培養(yǎng)見鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及白念珠菌生長。由于繼發(fā)肺部真菌性肺炎治療費用較高，患者及家屬因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療?；颊唠x院3 d后死亡。

討論

皮肌炎屬自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān)。細(xì)胞免疫及體液免疫均參與其發(fā)病過程，主要表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞浸潤為主的非化膿性炎癥改變。皮肌炎除表現(xiàn)為皮膚損害外，主要累及橫紋肌，當(dāng)橫紋肌受累嚴(yán)重，肌細(xì)胞膜的完整性發(fā)生改變時，可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。橫紋肌溶解癥的主要診斷依據(jù)有：①有引起橫紋肌溶解的病因，如過量運動、肌肉擠壓傷、缺血、代謝紊亂、藥物、毒物、自身免疫、感染等因素，臨床表現(xiàn)為肌痛、肌無力；②血清肌酸激酶升高，超過正常上限5倍；③肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿；④肌電圖（肌源性損害）、肌肉活檢出現(xiàn)非特異性炎癥反應(yīng)。符合①、②、③條即可確診，④則有助于鑒別診斷[1]。肌紅蛋白是存在于肌肉組織中的小分子氧結(jié)合蛋白，以骨骼肌含量最高，因骨骼肌損傷時肌紅蛋白可從肌細(xì)胞釋放入血，所以皮肌炎患者血清肌紅蛋白量的改變與肌肉病變的范圍、輕重大致平行[2]。橫紋肌溶解癥可并發(fā)心律失常、電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷、酸中毒、容量不足，甚至彌散性血管內(nèi)凝血[3]，因此其早期診斷和治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。

皮肌炎并發(fā)腎損傷者較為少見，多表現(xiàn)為慢性腎小球腎炎，但腎功能多數(shù)正常。腎臟組織因與橫紋肌細(xì)胞具有相似的抗原，也容易發(fā)生交叉免疫反應(yīng)，同時循環(huán)免疫復(fù)合物造成的血管損傷也可能導(dǎo)致腎臟損傷。皮肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重橫紋肌溶解癥時，因肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，可以引起急性腎小管壞死伴急性腎功能衰竭。據(jù)報道，在橫紋肌溶解癥患者中33%～50%可發(fā)生急性腎損傷[4]。分析其主要機(jī)制有以下幾點：①肌肉組織壞死，造成血管內(nèi)有效血容量減少，壞死物質(zhì)可激活細(xì)胞內(nèi)皮素引起腎臟血管強(qiáng)烈收縮，進(jìn)一步加重腎臟缺血；②腎小管內(nèi)的肌紅蛋白濃度升高，超過了腎臟排泄閾值，形成肌紅蛋白管型，最終使腎小球濾過率下降；③肌紅蛋白對腎小管的直接毒性作用；④肌紅蛋白可使腎小管上皮細(xì)胞的Ca2+負(fù)荷加重，使磷酸化酶、蛋白酶和核酸酶被激活，細(xì)胞膜降解，細(xì)胞呼吸抑制，ATP生成減少加劇缺血腎小管上皮已經(jīng)存在的能量危機(jī)，最終導(dǎo)致急性腎小管壞死[5]。

皮肌炎的首選治療藥物是糖皮質(zhì)激素，有報道皮肌炎所致橫紋肌溶解癥及急性腎小管壞死患者，經(jīng)甲潑尼龍1 g/d沖擊治療5 d，繼以甲潑尼龍1.5 mg/(kg·d)治療5～7 d后，患者肌酶、血清肌紅蛋白、尿肌紅蛋白迅速下降，腎功能得到恢復(fù)[6]。橫紋肌溶解癥的治療以足量補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正酸中毒及利尿為基本原則。其中袢利尿劑的應(yīng)用尚有爭議，有人認(rèn)為袢利尿劑不僅可以酸化尿液，而且也沒有可靠證據(jù)證明其能降低病死率或減少透析[3]。一旦發(fā)生急性腎損傷，且伴有危及生命的高鉀血癥、高鈣血癥、高氮質(zhì)血癥或無尿時，則應(yīng)及早應(yīng)用腎臟替代治療，如間斷透析、持續(xù)腎臟替代治療或血漿置換。由于肌紅蛋白的分子量為17 kDa，通過常規(guī)體外技術(shù)難以從循環(huán)中清除，應(yīng)用單向通道透析系統(tǒng)和高通透性聚砜膜濾過器的長時透析和高流量持續(xù)性血液濾過可有效清除血清中的肌紅蛋白。近年來的研究表明采用高通透性的透析濾過膜的持續(xù)性靜脈-靜脈血液透析可避免白蛋白（分子量67 kDa）的丟失，在有條件的情況下可作為首選治療[7]。

本例患者為年輕男性，發(fā)病前無明確感染史或用藥史，無劇烈運動史，急性暴發(fā)性起病，短期內(nèi)肌肉癥狀迅速加重，肌酶及血清肌紅蛋白極速升高，較為罕見。由于患者體溫正常，無過量運動、無用藥史或感染史等可能導(dǎo)致橫紋肌溶解癥的原因。筆者分析其橫紋肌溶解為原發(fā)病皮肌炎所致，針對皮肌炎給予甲潑尼龍沖擊治療后，肌酶指標(biāo)下降。但由于入院及之后的1周內(nèi)，腎臟損害尚未十分嚴(yán)重，因些并沒有在第一時間給予大量補(bǔ)液，隨后即出現(xiàn)由于橫紋肌溶解所致的尿量減少、腎功能及電解質(zhì)異常。此時，雖然給予了補(bǔ)液擴(kuò)容、糾正酸中毒、維持體液及電解質(zhì)平衡等支持治療，但患者血鉀及尿素仍進(jìn)行性升高，腎功能受損進(jìn)一步加重且發(fā)生低血容量性休克?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后接受持續(xù)性腎臟替代治療及血漿置換等治療后，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，電解質(zhì)、腎功能開始恢復(fù)正常。但由于并發(fā)肺部細(xì)菌及真菌感染，最終因經(jīng)濟(jì)因素放棄治療而死亡。并發(fā)細(xì)菌及真菌感染可能與患者免疫功能差且應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

總結(jié)分析本例患者的診療經(jīng)驗與教訓(xùn)，提示對于急性起病且肌酶較高的皮肌炎患者，應(yīng)警惕橫紋肌溶解癥和急性腎功能衰竭的發(fā)生。筆者建議：①早期應(yīng)檢查血清肌紅蛋白，監(jiān)測尿量、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及血氣分析；②在大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊控制原發(fā)病的同時早期大量生理鹽水補(bǔ)液，對維持足夠的有效循環(huán)量、稀釋肌紅蛋白有重要意義；③應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液以促進(jìn)肌紅蛋白排出，并糾正酸中毒；④應(yīng)用甘露醇以增加腎血流量和腎小球濾過率，防止管型對腎小管的堵塞，并改善血容量不足；⑤需要與腎內(nèi)科合作，發(fā)生急性腎損傷且伴有危及生命的高鉀血癥、高鈣血癥、高氮質(zhì)血癥或無尿時，及早應(yīng)用腎臟替代治療。上述措施可幫助我們早期診斷并治療皮肌炎患者的橫紋肌溶解癥及急性腎損傷，改善患者的預(yù)后，降低病死率。

[1]Nance JR, Mammen AL. Daignositic evaluation of rhabdomyolysis [J]. Muscle Nerve, 2015, 51(6):793-810.

[2]盧士云, 孫維蘭. 橫紋肌溶解1例報道 [J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 17(2):158.

[3]Keltz E, Khan FY, Mann G. The role of diagnostic and prognostic factors [J]. Muscles Ligaments Tendons J, 2013, 3(4): 303-312.

[4]Yen TH, Lai PC, Chen CC, et al. Renal involvement in patients with polymyositis and dermatomyositis [J]. Int J Clin Pract, 2005, 59(2):188-193.

[5]Lima RS, da Silva Junior GB, Liboria AB, et al. Acute kindey injury due to rhabdomyolysis [J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2008, 19(5):721-729.

[6]Joshi D, Kumar N, Rai A. Dermatomyositis presenting with rhabdomyolysis and acute renal failure; an uncommon manifestation [J]. Ann Indian Acad Neurol, 2009, 12(1):45-47.

[7]Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy: acritical review [J]. Crit Care, 2014, 18(3):224.

R593.26；R685.5

B

1674-1293(2016)06-0412-03

2016-08-02

2016-09-24）

（本文編輯 祝賀）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160621

116011 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（張靜，林景榮，宋智琦，林熙然）作者簡介：張靜，醫(yī)師，E-mail: amy4963@163.com

林景榮，E-mail: amy4963@163.com