鄧斌榮

[摘要] 目的 探討根據(jù)B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度個性化選擇藥物治療無排卵型功能失調(diào)性子宮出血的臨床效果。 方法 選擇2012年1月1日～2015年1月31日在我院門診就診的無排卵型功能失調(diào)性子宮出血患者156例，以子宮內(nèi)膜厚度8 mm為界限分為兩組：A組62例，內(nèi)膜厚度<8 mm，選擇雌孕激素聯(lián)合治療；B組94例，內(nèi)膜厚度≥8 mm，選擇單純孕激素治療，此組又根據(jù)出血量和血紅蛋白（Hb）值分為兩組：B1組58例，為急性出血且量多和陰道出血淋漓但Hb<70 g/L兩類患者，選擇孕激素內(nèi)膜萎縮法；B2組36例，為陰道出血淋漓患者，選擇內(nèi)膜轉(zhuǎn)化法。止血后后續(xù)調(diào)整月經(jīng)周期，方案：所有患者選擇治療周期撤藥出血的第5天開始口服去氧孕烯炔雌醇1粒/次，1次/d，連用21 d為1個周期，連續(xù)使用3個周期并觀察效果。臨床療效以止血成功率、調(diào)經(jīng)有效率為觀察指標。 結(jié)果 止血方面：A組的止血成功率100.00%，B組為94.68%，兩組的止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.14，P>0.05）；調(diào)經(jīng)方面：A組的有效率為100.00%，B組為96.81%，兩組的調(diào)經(jīng)有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.16，P>0.05）。 結(jié)論 B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度個性化選擇藥物治療無排卵型功能失調(diào)性子宮出血的方案具有良好的臨床效果，此方法簡便、合理、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小，值得基層臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] B超；子宮內(nèi)膜厚度；藥物治療；無排卵型功能失調(diào)性子宮出血

[中圖分類號] R711.52 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0077-04

Analysis of B ultrasound combined with drug treating anovulatory dysfunctional uterine bleeding

DENG Bin-rong

Suichuan Population and Family Planning Service Center in Jiangxi Province，Suichaun 343900，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of personalized selecting drug to treat anovulatory dysfunctional uterine bleeding according to B ultrasound monitoring endometrial thickness. Methods 156 patients with anovulatory dysfunctional uterine bleeding from January 1，2012 to January 31，2015 treated by outpatient in our hospital were selected.Patients were divided into two groups according to the boundary of endometrial thickness 8 mm：62 cases in group A （endometrial thickness<8 mm） and patients were given estrogenic combined with progesterone hormone；94 cases in group B （endometrial thickness≥8 mm） and patients were given simply progesterone.Group B was further divided into two groups according to the bleeding volume and Hb value：58 cases in group B1，and patients had large acute bleeding and vaginal bleeding profusely but Hb<70 g/L，and they were given progesterone endometrium atrophy；36 cases in group B2，and patients had vaginal bleeding profusely and they were given endometrial transformation method.Subsequent method for adjustment menstrual cycle after hemostasis：on the fifth day of treatment cycle withdrawal bleeding， all patients were treated with oral desogestrel，1 tablet one time and once a day for sustained 21 days as a course.Sustained for using 3 courses and then the effect were observed.Success rate of hemostasis，effective rate of regulating menstruation were selected as observation index for clinical effect. Results On the aspect of hemostasis：hemostasis success rate in group A was 100.00% and 94.68% in group B，and the difference between two groups had no statistical significance （χ2=3.14，P>0.05）.On the aspect of regulating menstruation：the effective rate in group A was 100.00% and 96.81% in group B，and the difference between two groups had no statistical significance （χ2=2.16，P>0.05）. Conclusion Individually selecting drug treating anovulatory dysfunctional uterine bleeding according to B ultrasound monitoring endometrial thickness has better therapy effect and with advantages of easy，reasonable，economy and little trauma.It is worth to popularize in primary clinic.

[Key words] B ultrasound；Endometrial thickness；Drug treatment；Anovulatory dysfunctional uterine bleeding

功能失調(diào)性子宮出血簡稱“功血”，是常見的一種婦科疾病，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、月經(jīng)量過多或淋漓不盡，給女性生活和工作帶來不便，甚至導致嚴重貧血等，造成精神困擾，嚴重影響婦女的身心健康。功血治療主要原則包括止血和調(diào)整月經(jīng)周期兩大方面。藥物治療是青春期功血患者的首選，而圍絕經(jīng)期功血的止血治療可選擇診斷性刮宮術(shù)，診斷性刮宮對于圍絕經(jīng)期功血患者能達到快速止血的目的，也是確診子宮內(nèi)膜病變的主要手段，但是因為不能改變下丘腦-垂體系統(tǒng)對血清激素水平的調(diào)節(jié)而容易導致功血復(fù)發(fā)[1]，且診斷性刮宮術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，可增加患者的痛苦，不宜反復(fù)進行，故藥物治療仍是治療圍絕經(jīng)期功血的一線治療方案。如何選取合適的激素藥物和治療方案進行止血及調(diào)整月經(jīng)周期是婦科醫(yī)生一直積極探索的問題，為此選擇我服務(wù)中心門診診斷為無排卵型功血患者156例，根據(jù)B超測定子宮內(nèi)膜厚度，以8 mm為界限，根據(jù)血紅蛋白（Hb）值及臨床癥狀，選擇不同的性激素治療方案，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我服務(wù)中心2012年1月1日～2015年1月31日在婦科門診就診診斷為無排卵型功血患者156例，其診斷標準參考文獻[2]。以B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，以8 mm為界限分為兩大組：A組62例，內(nèi)膜厚度<8 mm；B組94例，內(nèi)膜厚度≥8 mm，此組又根據(jù)出血量和Hb值分為兩小組：B1組58例，為急性出血且量多以及陰道出血淋漓但Hb<70 g/L兩類患者；B2組36例，為陰道出血淋漓患者?；颊吣挲g15～53歲，平均42.8歲；未婚46例，已婚110例；青春期功血32例，育齡期功血36例，圍絕經(jīng)期功血88例；月經(jīng)周期紊亂伴經(jīng)量多80例，月經(jīng)周期紊亂伴陰道出血淋漓76例。其中頑固性功血患者24例（治療前均見診斷性刮宮病理檢查結(jié)果為子宮內(nèi)膜增生過長）。所有患者常規(guī)檢測血常規(guī)、Hb、出凝血時間，并排外血液系統(tǒng)疾?。慌懦焉?、生殖道炎癥、腫瘤等器質(zhì)性病變，無心、腦血管疾病，無急慢性血栓性病史，無急慢性肝、腎疾病等激素使用禁忌證。所有患者均行B超檢查（未婚者采用腹超，已婚者采用陰道B超），記錄子宮內(nèi)膜厚度，并且治療方案都征得患者本人同意后實行。

1.2 治療方法

1.2.1 全身支持治療 所有患者給予止血、預(yù)防感染等對癥治療，對出血時間長、出血量較大、Hb<70 g/L者酌情給予輸血治療，并保證充分的休息。

1.2.2 藥物治療 A組選擇雌孕激素聯(lián)合治療，具體方法：去氧孕烯炔雌醇（荷蘭歐加農(nóng)公司，批準文號H20130491，為雌孕激素聯(lián)合的口服避孕藥，每片含去氧孕烯150 μg+炔雌醇30 μg）1粒/次，每8小時1次，連續(xù)7 d，以后每周減1粒，至1粒/次，1次/d，維持1周。B1組選擇孕激素內(nèi)膜萎縮法，具體方法：炔諾酮（上海信誼康捷藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號130305，為孕激素制劑，0.625 mg/片）5 mg/次，每8小時1次，血止后每3天減1/3量至5 mg/d維持血止20 d；B2組選擇內(nèi)膜轉(zhuǎn)化法，具體方法：醋酸甲羥孕酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號140908，為孕激素制劑，2 mg/片）10 mg/d，連續(xù)10 d后停藥。所有患者撤藥出血后行調(diào)經(jīng)治療。調(diào)經(jīng)方案：所有患者選擇撤藥出血第5天開始服去氧孕烯炔雌醇1粒/d，連用21 d為1個調(diào)經(jīng)周期，使用3個周期為1個療程。療程結(jié)束后不固定時間復(fù)查肝、腎功能，隨訪6個月觀察月經(jīng)恢復(fù)情況。所有患者均留電話隨訪，止血治療的第3、7、10天隨訪治療效果，調(diào)經(jīng)周期患者出現(xiàn)異常出血隨時反饋，無異常者停藥后半年統(tǒng)一電話隨訪。

1.3 療效評價標準[3]和觀察指標

顯效：用藥3 d內(nèi)陰道出血完全停止；有效：用藥7 d內(nèi)出血完全停止或明顯減少或撤藥性出血7～10 d停止；無效：治療后陰道出血沒有控制或反而增加或撤藥性出血10 d未停止?？傆行Вㄖ寡晒Γ?顯效+有效。月經(jīng)周期調(diào)整效果判定以治療療程結(jié)束后隨訪6個月內(nèi)出現(xiàn)非預(yù)期出血為調(diào)經(jīng)失敗。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 A、B組止血成功率及調(diào)經(jīng)有效率的比較

A組的止血成功率為100.00%，B1組為94.83%，B2組為94.44%，B組的總止血成功率為94.68%，A、B組的止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.14，P>0.05）（表1）。調(diào)經(jīng)方面：A組的有效率為100.00%（62/62），B組為96.81%（91/94），兩組的調(diào)經(jīng)有效率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.16，P>0.05）。

表1 A、B組止血成功率的比較[n（%）]

與B組比較，*P>0.05

2.2 復(fù)查及隨訪情況

停藥后行肝、腎功能復(fù)查患者140例（A組58例，B組82例），其結(jié)果與患者較治療前無明顯變化；還有16例自訴無明顯異常，拒絕復(fù)查。隨訪6個月，有3例患者（均為B組患者，具體見表1）出現(xiàn)再次月經(jīng)異常。

3 討論

功血是由于下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-O軸）功能失調(diào)所致婦產(chǎn)科臨床常見疾病，并非器質(zhì)性病變引起的子宮異常出血，其中無排卵型功血占70%～80%[4]，此類功血以圍絕經(jīng)期和青春期多見。無排卵型功血的治療原則是止血和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，在止血治療中根據(jù)其出血原因進行內(nèi)膜修復(fù)和調(diào)節(jié)H-P-O軸功能是治療關(guān)鍵。自從彩色B超尤其陰道B超普及以來，對于功血患者不僅能通過B超檢查排除器質(zhì)性疾病，如子宮內(nèi)膜息肉等內(nèi)膜病變及卵巢腫瘤等婦科腫瘤，還能檢查子宮內(nèi)膜生長情況、內(nèi)膜厚度。在B超探查下見子宮異常出血患者的子宮內(nèi)膜厚薄不一，陳偉明等[5]的研究顯示，血清雌激素的作用時間及水平與子宮內(nèi)膜厚度有極大的關(guān)系，使其能間接反映對患者的雌激素作用程度，同時依據(jù)孫愛軍等[6]的研究，我中心通過B超簡單直接地測量子宮內(nèi)膜厚度以8 mm為治療的分界點進行研究，結(jié)合患者的癥狀及Hb值個性化選擇不同的藥物治療無排卵型功血，取得良好的止血效果。結(jié)果顯示，A組的止血成功率為100.00%，B組為94.68%，兩組的止血成功率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明雖然選擇不同的藥物治療，但是能取得一樣的治療效果。本研究為了準確測量子宮內(nèi)膜厚度，對于已婚患者提倡采用陰道B超探查，未婚者憋尿行腹超，不清楚時也選用直腸B超。

本研究中觀察到A組患者（內(nèi)膜厚度<8 mm），選用雌孕激素聯(lián)合治療可以達到及時修復(fù)內(nèi)膜止血和轉(zhuǎn)化內(nèi)膜而減少出血量的功效，若治療中單用雌激素劑量大，胃腸反應(yīng)重，難以耐受，且此類功血患者體內(nèi)可能因為缺乏孕激素，內(nèi)膜發(fā)育不充分，治療中容易出現(xiàn)突破性出血[4]。去氧孕烯炔雌醇是一種低劑量雌孕激素復(fù)合的口服避孕藥，其低劑量的炔雌醇具有促進子宮內(nèi)膜生長和修復(fù)的作用；其所含的去氧孕烯是第三代高效孕激素，具有高度選擇性和生物活性，與孕激素受體親和力強，其孕激素活性比炔諾酮強18倍，有促使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘淖饔肹7]；同時去氧孕烯炔雌醇可抑制垂體分泌促性腺激素并抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源性雌激素的降低使子宮內(nèi)膜出血迅速減少或停止。A組止血成功率為100.00%，與劉紅玉[8]的觀察相近。本研究中觀察到B組內(nèi)膜厚度≥8 mm者，選擇單純孕激素治療為了防止子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激無孕激素對抗，而出現(xiàn)雌激素突破性出血，這與功血的發(fā)病機制是一致的。在對此類患者治療過程中，根據(jù)出血情況和Hb值選用炔諾酮內(nèi)膜萎縮法和醋酸甲羥孕酮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化撤退法。對于B1組患者，選擇孕激素內(nèi)膜萎縮法，目的是減少出血量和延長停血時間，使患者的Hb及身體各項功能恢復(fù)。炔諾酮是19-去甲睪酮類合成口服孕激素，為第一代孕激素，具有弱雄激素樣作用，可以使子宮內(nèi)膜同步發(fā)育為分泌期及間質(zhì)蛻膜樣變，從而抑制子宮內(nèi)膜增生[9]，持久的作用使子宮內(nèi)膜腺體萎縮以及內(nèi)膜血管壓力改變而達到減少出血和止血的效果[10]，尤其對于急性圍絕經(jīng)期出血效果最好。本研究中觀察到B1組無效的3例在炔諾酮止血后撤退過程中出現(xiàn)再次陰道少量出血，在添加小劑量雌激素（戊酸雌二醇）可以再次止血，兩藥聯(lián)合用完止血療程，療效非常好。對于B2組選擇內(nèi)膜轉(zhuǎn)化法，主要是及時轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，防止過度增生。醋酸甲羥孕酮為17-羥孕酮衍生物，其止血機制是使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜完整脫落，相當于藥物性的清宮，從而達到止血作用。當然對于年齡>40歲者，止血無效并且內(nèi)膜厚度≥20 mm者還是需要及時行診斷性刮宮術(shù)，以排外內(nèi)膜病變。

調(diào)整月經(jīng)周期也是治療功血的關(guān)鍵，有研究顯示[11]，去氧孕烯炔雌醇不但可以調(diào)整月經(jīng)周期，而且可通過預(yù)防子宮內(nèi)膜增生和促進子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)出血量減少而用于功血的治療；朱愛珍[12]的研究顯示，炔雌醇通過增加性激素結(jié)合球蛋白，減少游離睪酮，從而有效改善卵巢的微循環(huán)和功能活動，對恢復(fù)和調(diào)節(jié)H-P-O軸功能十分有利。本研究選擇去氧孕烯炔雌醇進行患者H-P-O軸功能調(diào)節(jié)治療3個周期后隨訪6個月，A組調(diào)整月經(jīng)周期的有效率為100.00%，B組為96.81%，兩組的總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩組患者使用去氧孕烯炔雌醇調(diào)經(jīng)取得相同的療效，且停藥后復(fù)發(fā)率低，與上述文獻的觀點相符。對于圍絕經(jīng)期婦女雖然也提倡促進絕經(jīng)治療，隨著圍絕經(jīng)期激素替代治療知識的普及，排除激素使用禁忌證，患者都能接受去氧孕烯炔雌醇的調(diào)經(jīng)治療，對于同時有避孕要求的功血患者口服去氧孕烯炔雌醇也不失為最佳方法。本研究中尤其是青春期功血患者全部治療成功并且無一例復(fù)發(fā)，說明去氧孕烯炔雌醇治療青春期功血和促進月經(jīng)規(guī)律是安全、有效的，與杜清玲等[13]的研究結(jié)論一致。去氧孕烯炔雌醇作為第三代口服短效避孕藥，因其雌激素含量低使惡心、嘔吐、水鈉儲留等副作用較小，且短時期應(yīng)用對肝、腎功能損害??；有文獻報道[14]，去氧孕烯炔雌醇有較高的安全性，不會增加婦科方面癌癥及心腦血管疾病的風險。

綜上所述，B超測定子宮內(nèi)膜厚度可以間接反映體內(nèi)雌激素水平的高低，其厚度的界定因樣本量小，尚待進一步研究，本研究以8 mm為界限，個性化劃分和選擇藥物治療方案，是平時臨床經(jīng)驗積累，并且取得良好的治療效果，可降低住院率，減輕患者醫(yī)療負擔，故而以子宮內(nèi)膜厚度作為參考，個性化選擇性激素治療無排卵型功血的方法簡便、合理、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小，值得基層臨床推廣。

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（收稿日期：2015-11-10 本文編輯：許俊琴）