廖悅?cè)A 孫麗霞 李榮崗 李青

[摘要] 目的 探討無精子癥患者睪丸活檢病理分型與血清抑制素B（InhB）的關(guān)系，了解血清InhB評估睪丸生精功能狀態(tài)的敏感度和特異度。 方法 收集2009～2013年江門市中心醫(yī)院無精子癥患者的睪丸活檢病例，依據(jù)睪丸生殖病理標準進行診斷分型，統(tǒng)計各型的病例數(shù)并給予分組，同時檢測血清InhB水平。 結(jié)果 分組情況如下，生精功能基本正常組（n=12）、生精功能低下組（n=55）、生精細胞發(fā)育不完全阻滯組（n=37）和生精細胞發(fā)育完全阻滯組（n=23）、唯支持細胞綜合征組（n=36）、Klinefelter綜合征組（n=2）。上述6組血清InhB水平分別為（147.83±36.75）、（71.72±13.94）、（69.19±12.59）、（65.70±11.03）、（25.17±9.95）、（18.00±2.83））pg/ml。InhB水平在生精細胞發(fā)育不完全阻滯組、生精細胞發(fā)育完全阻滯組與生精功能低下組之間及唯支持細胞綜合征組與Klinefelter綜合征組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其他各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 睪丸活檢是診斷無精子癥的最直接方法，可直觀反映生精功能受損的程度。血清InhB水平與受損程度相關(guān)，唯支持細胞綜合征及Klinefelter綜合征患者下降最為顯著，可一定程度上反映生精功能受損的情況，也是判斷無精癥患者睪丸生精功能有效的診斷指標。

[關(guān)鍵詞] 無精子癥；睪丸活檢；病理學分型；抑制素B

[中圖分類號] R698+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0026-04

Clinical pathology analysis of testicular biopsy pathology classification and serum inhibin B of azoospermia patients

LIAO Yue-hua SUN Li-xia LI Rong-gang LI Qing

Department of Pathology，Central Hospital of Jiangmen City in Guangdong Province，Jiangmen 529030，China

[Abstract] Objective To explore the relationship between testicular biopsy pathology classification and serum inhibin B （InhB） of azoospermia patients，and to understand the sensibility and specificity that InhB in evaluating testicular sperm production function. Methods Testicular biopsy cases of azoospermia patients in Jaingmen central hospital from 2009 to 2013 were selected.Diagnostic classification was conducted by according to testicular reproductive pathology standard.The number of each model were counted and divided into groups.The level of serum InhB were tested. Results Grouping were as follows：spormatogenesis function normal group（n=12），low spormatogenesis function group（n=55），sperm cells development incomplete block group（n=37），sperm cells development complete block group（n=23），sertoli cell only syndrome group（n=36） and Klinefelter syndrome group（n=2）.The serum InhB level of above 6 groups was respectively （147.83±36.75），（71.72±13.94），（69.19±12.59），（65.70±11.03），（25.17±9.95） and（18.00±2.83）pg/ml.The serum InhB level among sperm cells development incomplete block group，sperm cells development complete block group，low spormatogenesis function group，sertoli cell only syndrome group and Klinefelter syndrome group had no obvious difference （P>0.05），but had obvious difference among other groups（P<0.05）. Conclusion Testicular biopsy is the most direct way to diagnose no sperm.The degree of impaired sperm production can be intuitive reaction.The level of serum InhB has relationship with damage degree，sertoli cell only syndrome and Klinefelter syndrome patients decrease most.It reflects the impaired sperm production on a certain extent and also diagnostic indicators to determine infertile patients with testicular sperm production function effective.

[Key words] Azoospermia；Testicular biopsy；Pathogenic type；Inhibin B

男性不育癥的發(fā)病率逐年上升，約占總不育病例的50%。而無精子癥是其最為嚴重的一種，在男性不育癥中占10%～15%[1]。由于引起無精癥的原因很多，睪丸活檢是無精子癥病理研究的重要檢測手段，是無精子癥臨床病理診斷與分類、病因分析和預后判斷的重要參考指標。近年來，血清抑制素B（InhB）在睪丸生精功能中的作用越來越受到重視，現(xiàn)將血清InhB水平結(jié)合對照無精子癥患者睪丸組織病理分型，分析兩者與睪丸生精功能的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江門市中心醫(yī)院2009～2013年165例睪丸穿刺活檢病例的病理資料及臨床資料?；颊吣挲g22～55歲，平均31.14歲，均≥2次精液檢驗未發(fā)現(xiàn)精子，睪丸體積8～25 ml，其中2例雙側(cè)精囊腺缺如，9例精索曲張，3例附睪炎。

1.2 方法

將新鮮穿刺組織立即固定在Bouin液中，常規(guī)固定、脫水、石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片5張后蘇木精-伊紅（HE）染色，以保證得到大部分曲細精管的截面。鏡下全面觀察曲細精管、界膜和睪丸間質(zhì)的病理變化，主要包括曲細精管數(shù)量、管徑大??；曲細精管內(nèi)各級生精細胞及支持細胞數(shù)量、比例與排列方式，有無成熟的精子及數(shù)量；界膜厚度、病理改變；間質(zhì)血管及間質(zhì)細胞改變及與曲細精管的比例。按照第9版《阿克曼外科病理學》睪丸生殖病理的最新標準將病變分為6大類：①生精功能正常或基本正常；②精子發(fā)生低下；③生精細胞發(fā)育不完全阻滯；④生精細胞發(fā)育完全阻滯；⑤唯支持細胞綜合征；⑥Klinefelter綜合征[2]。采用ELISA雙抗體夾心法檢測血清InhB，按試劑盒說明操作，ELISA試劑盒由美國貝克曼庫爾特公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用方差分析及相關(guān)性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

165例無精子癥患者中生精功能正?；蚧菊?2例，占7.27%，鏡下曲細精管可見精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞、精子細胞等各級生精細胞和支持細胞，管腔面有很多精子，各種細胞比例及排列基本正常，曲細精管管徑、界膜及間質(zhì)無明顯異常；精子發(fā)生低下型55例，占33.33%，鏡檢曲細精管各級生精細胞都存在，即精子發(fā)生存在，各級生精細胞和支持細胞、精子等的相對比例亦基本正常，但各級生精細胞的數(shù)量較正常減少，曲細精管界膜、管徑和支持細胞無異?；騼H有輕度變化；生精細胞發(fā)育不完全阻滯37例，占22.42%，鏡檢以某些生精小管精子發(fā)生停滯為主要特征，而部分生精小管存在精子發(fā)生；生精細胞發(fā)育完全阻滯23例，占13.94%，鏡檢全部生精小管精子發(fā)生停滯，精子發(fā)生主要阻滯在精母細胞階段，其次為精子細胞階段，因而不能形成精子，曲細精管界膜常不同程度增厚、玻璃樣變，管徑大小不一，支持細胞輕度增生；唯支持細胞綜合征36例，占21.82%，鏡檢曲細精管各級生精細胞完全缺失，生精小管內(nèi)僅見支持細胞，支持細胞明顯增生，曲細精管界膜常明顯增厚、玻璃樣變，同時伴有管周組織輕重不等的纖維化和間質(zhì)增生；Klinefelter綜合征2例，占1.21%，鏡檢為睪丸曲細精管萎縮呈玻璃樣變，無各級生精細胞及支持細胞。

睪丸生精小管受損越嚴重，血清InhB水平越低，兩者呈正相關(guān)，唯支持細胞綜合征組及Klinefelter綜合征組血清InhB水平下降最為顯著，InhB水平在生精完全阻滯組、生精不完全阻滯組與生精功能低下組之間及唯支持細胞綜合征組與Klinefelter綜合征之間無顯著性差異（P>0.05），其他各組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 各組血清InhB水平的比較（pg/ml，x±s）

與生精功能基本正常組比較，*P<0.05；與唯支持細胞綜合征組比較，△P<0.05，△△P<0.01；與生精功能低下組比較，●P<0.05；與生精細胞發(fā)育不完全阻滯組比較，○P<0.05；與生精細胞發(fā)育完全阻滯組比較，▲P<0.05；與Klinefelter綜合征組比較，▼P<0.05

3 討論

隨著人們對人類生殖問題認識的提高以及男科學研究的飛速發(fā)展，男性不育的發(fā)病率逐步增高。男性不育癥是指由于男性因素引起的不育，無精子癥是其最為嚴重的一種。無精子癥，即精液中無精子，且精液離心沉淀物鏡檢亦無精子，重復≥2次檢查，結(jié)果相同者。無精子癥可分為非梗阻性無精癥（NOA）和梗阻性無精子癥（OA）[3-4]。前者是由于睪丸本身功能障礙，不能產(chǎn)生精子；后者睪丸生精功能正常，能產(chǎn)生精子，主要是各種原因?qū)е碌木拦Ｗ枋咕訜o法排出體外因而造成無精子癥。OA及NOA均需借助于卵細胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射技術(shù)（ICSI）進行輔助生育治療，準確地分析睪丸的生精功能及精子發(fā)生狀態(tài)，才能更有效幫助患者的后續(xù)ICSI技術(shù)治療及推測預后[5]。

如何準確地分析睪丸的生精功能及精子發(fā)生狀態(tài)一直是臨床上的一個難點。常用的方法有：睪丸體積的測定，精子質(zhì)量的分析，血中卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮、血清InhB等相關(guān)激素的測定及染色體檢查等[5-8]。這些方法具有無創(chuàng)性，患者易接受，均為間接性的方法，有間接診斷價值。尤其是FSH、T、LH的指標受性腺激素釋放激素（GnRH）、雌激素、雄激素等諸多因素的影響，缺乏特異性。

Inh為一類糖蛋白激素，因可抑制FSH分泌而得名。男性體內(nèi)Inh的重要生理形式為InhB，由α-和βB-兩個亞單位共價連接而成[9]。近年來，血清InhB的檢測在男性不育診斷與輔助生育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用與研究[10]。Anderson等[11]的研究認為，成年男性體內(nèi)InhB可能是Sertoli細胞與生精細胞或Leydig細胞共同合成的產(chǎn)物，提示血清InhB水平與精子發(fā)生密切相關(guān)。Byrd等[12]的研究表明，成年男性血清中維持可檢測的InhB水平需要生精細胞的存在。所以現(xiàn)在普遍認為，血清InhB是精子發(fā)生的血清標志物，由于InhB是睪丸生精小管的直接產(chǎn)物，所以其水平更能有效地反映睪丸生精功能狀態(tài)。本實驗結(jié)果也證實血清InhB水平在生精小管生精功能受損時明顯降低，與生精功能基本正常組比較，唯支持細胞綜合征及Klinefelter綜合征患者下降最為顯著，差異有統(tǒng)計學意義，而在生精功能低下組、生精細胞發(fā)育不完全阻滯組及生精細胞發(fā)育完全阻滯組兩兩之間比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與該三組病變生精功能受損程度相仿有關(guān)。但極少數(shù)病例睪丸活檢結(jié)果顯示其生精功能已出現(xiàn)明顯損傷甚至不可逆性損傷，而血清InhB尚呈較高水平，可能與取材局限或單一血清InhB并不能完全精確評估生精功能有關(guān)。所以血清InhB與睪丸生精功能狀態(tài)密切相關(guān)，是判斷睪丸生精功能較為特異及敏感的血清學指標，在一定程度上能反映睪丸的生精狀態(tài)，但并不能等同于病理活檢。

睪丸活體組織檢查雖然是一種有創(chuàng)性檢查，但其具有直觀性，是診斷無精子癥的最直接的方法。開放式睪丸活檢（TESE）被認為是評價睪丸精子發(fā)生狀態(tài)的金標準，但需要切開皮膚，創(chuàng)傷大并存在各種難以克服的并發(fā)癥（血腫、感染、影響睪丸血供及血睪屏障破壞等）[13-15]。近年來隨著ICSI技術(shù)的成熟和普及，越來越需要明確睪丸生精功能，各種睪丸穿刺活檢技術(shù)亦逐漸開展并日臻成熟，從而取代TESE成為男性生殖病理研究的重要檢測手段及治療手段。睪丸穿刺活檢技術(shù)損傷小、并發(fā)癥少，減輕了患者的恐懼抗拒心理，能簡便、有效地鑒別OA和NOA，并能準確評估睪丸的生精功能和精子發(fā)生狀態(tài)及判斷預后，以決定進一步檢查和治療方案[16-19]。本研究中睪丸活檢標本均為活檢槍穿刺活檢組織，能獲得足夠的曲細精管組織，除個別病例局部擠壓變形外，能全面提供各種病理信息，基本滿足診斷分型要求。本研究中患者發(fā)生率較高的是精子發(fā)生低下，其次為不完全性生精阻滯，第三為唯支持細胞綜合征。睪丸活檢的病理類型可能與臨床根據(jù)已有檢查結(jié)果篩選選擇需要活檢的病例標準不同有關(guān)，其發(fā)生率并不完全一致[20]。唯支持細胞綜合征病理改變明顯，各級生精細胞消失，僅存在增生的支持細胞，病變不可逆，臨床治療基本無效，如有條件適時行ICSI是唯一的可行辦法。精子發(fā)生低下型和成熟障礙型（精母細胞停滯、精子細胞停滯）睪丸功能損害一般可逆，采用臨床干預如努力尋找并去除其有關(guān)病因并輔以促生精治療，經(jīng)治療后精子數(shù)量可能會有不同程度的上升。

綜上所述，睪丸活檢無疑是無精子癥病理研究的重要檢測手段，可給臨床醫(yī)生更詳細的睪丸生精功能以及生精障礙程度的信息，而血清InhB水平可間接反映睪丸生精功能的總體狀態(tài)，是判斷無精癥患者睪丸生精功能有效的診斷指標，同時檢測可大大提高對睪丸生精功能判斷的敏感度和特異度，能更好地判斷男性患者能否采用現(xiàn)在的輔助生育技術(shù)可能獲得生育，并更好地設(shè)計個性化方案，提高人工輔助生殖受孕成功率，減輕患者經(jīng)濟及心理負擔。

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（收稿日期：2015-11-27 本文編輯：王紅雙）