葉雪梅 劉偉武 徐秀英 曾偉蘭

[摘要] 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素及預(yù)防措施。 方法 選擇2011年1月～2014年12月在我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦8498例，以是否發(fā)生晚期產(chǎn)后出血將其分為兩組。統(tǒng)計(jì)并比較兩組孕婦的一般因素和手術(shù)相關(guān)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 我院剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.31%。BMI≥28 kg/m2、妊娠胎兒數(shù)≥2個(gè)、剖宮產(chǎn)史、妊娠期合并癥、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后感染、子宮復(fù)舊不良、組織對(duì)位不佳和夏季手術(shù)是剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。行剖宮產(chǎn)孕婦滿足危險(xiǎn)因素越多，其發(fā)生晚期產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。 結(jié)論 孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是多因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)每一位孕婦的具體情況，在生產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后給予預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)對(duì)降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)；晚期產(chǎn)后出血；影響因素；預(yù)防措施

[中圖分類號(hào)] R719.8+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）02（b）-0074-04

The related influence factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section and its preventive measures

YE Xue-mei LIU Wei-wu XU Xiu-ying ZENG Wei-lan

Department of Obstetrical，Maternal and Child Health Hospital of Yulin City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Yulin 537000，China

[Abstract] Objective To discuss the risk factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section and the preventive measures. Methods 8498 parturients given cesarean section in our hospital were selected from January 2011 to December 2014 and were divided into two groups according to whether or not having late postpartum hemorrhage.The general factors and operation correlative factors of parturients in two groups were gathered and compared.And the related influence factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section were analyzed by Logistic regression analysis. Results The incidence rate of late postpartum hemorrhage after cesarean section was 0.31%.BMI≥28 kg/m2，gestation fetus number≥2，cesarean section history，pregnancy complications，postnatal malnutrition，postoperative infection，bad involution of uterus，poor organization registration and taking operation at summer are the risk factors for late postpartum hemorrhage after cesarean section. Conclusion The late postpartum hemorrhage after cesarean section is the result of many factors worked together.Taking some preventive measures made according to each parturient case at giving birth and postpartum nursing to decrease the incidence rate of late postpartum hemorrhage is of great significance.

[Key words] Cesarean section；Late postpartum hemorrhage；Risk factor；Preventive measure

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科臨床在危急時(shí)刻可以有效挽救母嬰生命的重要手段[1-2]。隨著人體解剖結(jié)構(gòu)的深入研究和麻醉手段、麻醉藥品等醫(yī)療科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)今剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性極大提高，隨之臨床剖宮產(chǎn)率明顯升高，產(chǎn)后不良事件發(fā)生率也有上升趨勢(shì)[3-6]。晚期產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的健康和生命安全[7-8]。本文中以在我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分析并探討剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素及預(yù)防措施，為臨床工作提供參考。 1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年12月在我院行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦8498例；年齡為18～38歲，平均（29.3±2.8）歲；孕期為29～44周；BMI為17.5～33.2kg/m2，平均（25.8±1.7）kg/m2；初產(chǎn)婦4532例，經(jīng)產(chǎn)婦3966例；單胎孕婦8123例，多胞胎孕婦375例。入選產(chǎn)婦均給予子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)，其中因產(chǎn)婦心理社會(huì)因素（如疼痛、珍貴兒等）行剖宮產(chǎn)孕婦283例，因胎兒因素（如胎兒窘迫、巨大兒等）行剖宮產(chǎn)孕婦2574例，因孕婦生理因素（如產(chǎn)道異常、合并妊娠綜合征等）行剖宮產(chǎn)孕婦5641例。擇期剖宮產(chǎn)孕婦3647例，急癥剖宮產(chǎn)孕婦4851例。

1.2 方法

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h至產(chǎn)后12周內(nèi)出現(xiàn)陰道出血，且單次出血量≥500 ml即診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血。以是否發(fā)生晚期產(chǎn)后出血將剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)并比較兩組孕婦的一般因素和手術(shù)相關(guān)因素，Logistic回歸分析法分析影響剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用 χ2 檢驗(yàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)孕婦各因素水平的比較

8498例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共26例產(chǎn)婦發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，我院剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為0.31%。26例孕婦出血量為520～1800 ml；1例孕婦出現(xiàn)失血性休克；22例孕婦出現(xiàn)陰道反復(fù)出血；24例孕婦出血貧血貌；17例孕婦血紅蛋白為60～90 g/L，4例孕婦血紅蛋白<60 g/L，11例孕婦白細(xì)胞升高。依據(jù)每一位晚期產(chǎn)后出血孕婦的具體情況給予其對(duì)應(yīng)止血和抗感染治療。

收集并比較兩組孕婦的一般因素水平，結(jié)果如表1所示，兩組剖宮產(chǎn)孕婦在BMI、產(chǎn)次、妊娠胎兒數(shù)、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、妊娠期合并癥和產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)因素方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組孕婦一般因素的比較（n）

統(tǒng)計(jì)并比較兩組孕婦的手術(shù)相關(guān)因素，結(jié)果如表2所示，兩組剖宮產(chǎn)孕婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染、子宮復(fù)舊不良、傷口縫合不佳、組織對(duì)位不佳、手術(shù)季節(jié)因素方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組孕婦的手術(shù)相關(guān)因素比較（n）

2.2 剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素分析

選擇表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析，結(jié)果如表3所示。BMI≥28 kg/m2、妊娠胎兒數(shù)≥2個(gè)、剖宮產(chǎn)史、妊娠期合并癥、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后感染、子宮復(fù)舊不良、組織對(duì)位不佳和夏季手術(shù)是剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。行剖宮產(chǎn)孕婦滿足危險(xiǎn)因素越多，其發(fā)生晚期產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。

表3 剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后晚期產(chǎn)后出血影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

隨著現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床剖宮產(chǎn)術(shù)日趨成熟，剖宮產(chǎn)術(shù)的合理應(yīng)用有利于母嬰的生命安全和健康，但是隨著醫(yī)患關(guān)系發(fā)展緊張、大齡產(chǎn)婦比例升高等社會(huì)因素的影響，我國(guó)臨床剖宮產(chǎn)率較高且居高不下，很多剖宮產(chǎn)術(shù)的實(shí)行缺乏指征[9-10]。剖宮產(chǎn)的大量使用必然導(dǎo)致產(chǎn)后不良事件發(fā)生率升高，晚期產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，可發(fā)生于產(chǎn)后24 h至產(chǎn)后12周，嚴(yán)重時(shí)危及產(chǎn)婦生命[11]，而且有研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩比較，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生時(shí)間推遲，對(duì)產(chǎn)婦影響和危害更大[12]。對(duì)剖宮產(chǎn)后晚期產(chǎn)后出血進(jìn)行循證護(hù)理或干預(yù)對(duì)降低其臨床發(fā)生率、改善產(chǎn)婦圍生期生活質(zhì)量具有重要意義。

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的影響因素

通過(guò)對(duì)發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血孕婦與未發(fā)生術(shù)后晚期產(chǎn)后出血孕婦的差異因素進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥28 kg/m2、妊娠胎兒數(shù)≥2個(gè)、剖宮產(chǎn)史、妊娠期合并癥、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后感染、子宮復(fù)舊不良、組織對(duì)位不佳和夏季手術(shù)是剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素；行剖宮產(chǎn)孕婦滿足危險(xiǎn)因素越多，其發(fā)生晚期產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良、切口感染、子宮復(fù)舊不良、胎盤胎膜組織殘留、子宮內(nèi)膜炎癥等是剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的重要誘因[13-14]。剖宮產(chǎn)史、合并妊娠期高血壓、產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)不良和組織對(duì)位不佳因素與切口愈合不良相關(guān)，而切口愈合不良是晚期產(chǎn)后出血的最主要原因；剖宮產(chǎn)史會(huì)在子宮下段留下瘢痕，再次行剖宮產(chǎn)時(shí)切口離瘢痕組織距離較近，而瘢痕區(qū)的血流供給較差，會(huì)影響切口的愈合速度且增加切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；妊娠高血壓一方面會(huì)影響母體正常的凝血功能，使孕婦血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，破壞機(jī)體凝血-纖溶平衡，逐步發(fā)展成慢性彌散性血管內(nèi)凝血狀態(tài)，高凝狀態(tài)會(huì)使出血血管迅速血栓化造成子宮復(fù)舊不良，一旦血栓脫落、血竇開(kāi)放即會(huì)誘發(fā)產(chǎn)后出血；另一方面妊娠高血壓與鈣離子濃度降低有關(guān)，而低鈣離子含量會(huì)導(dǎo)致宮縮乏力，進(jìn)一步增加出血風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)不良和傷口縫合時(shí)組織對(duì)位不佳可直接影響傷口的愈合速度，同時(shí)也可增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)晚期產(chǎn)后出血。體重過(guò)高、合并妊娠期糖尿病和夏季手術(shù)是與剖宮產(chǎn)術(shù)后感染相關(guān)因素；BMI≥28 kg/m2是妊娠期糖尿病的高危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致巨大兒的危險(xiǎn)因素，可增高剖宮產(chǎn)率，增高剖宮產(chǎn)術(shù)后不良事件發(fā)生率；高糖環(huán)境不利于傷口愈合，且會(huì)明顯增高機(jī)體感染率[15]；夏季是微生物的高繁殖季節(jié)，可增高手術(shù)患者切口感染發(fā)生率。多胞胎妊娠與子宮復(fù)舊不良因素相關(guān)，多胞胎容易造成胎盤、胎膜等組織殘留，當(dāng)殘留組織變性脫落時(shí)容易造成大面積蛻膜脫落，露出子宮基底血管，造成子宮復(fù)舊不良誘發(fā)晚期產(chǎn)后出血。

3.2 預(yù)防措施

治不如防：給予每一位行剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦合理的預(yù)防措施，可以有效降低晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)生產(chǎn)后的圍生期生活質(zhì)量。

切口愈合不良：在孕婦產(chǎn)檢期間發(fā)現(xiàn)合并妊娠期高血壓應(yīng)給予積極糾正治療，避免惡化發(fā)展；建立完善的剖宮產(chǎn)指征評(píng)價(jià)小組，與孕婦及其家屬多溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，鼓勵(lì)孕婦自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率和減少無(wú)指征剖宮產(chǎn)；在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)注意切口的位置（不宜太高，切緣厚度不一，縫合不易對(duì)位；不宜太低，離陰道較近容易感染，且近子宮頸血供較差）、大?。?0 cm左右為宜，兩端略呈向上弧形），避免取胎頭撕裂切口，縫合時(shí)注意依照組織的解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合，線結(jié)盡量少，縫合密度1.0 cm左右為宜，縫合不宜過(guò)緊或過(guò)松（關(guān)閉切緣血竇即可）；產(chǎn)后指導(dǎo)家屬正確護(hù)理，警惕產(chǎn)后憂郁癥的發(fā)生，關(guān)注產(chǎn)婦圍生期營(yíng)養(yǎng)狀況。

切口感染：在孕婦產(chǎn)檢期間密切注意孕婦的各項(xiàng)指標(biāo)，指導(dǎo)孕婦合理攝取營(yíng)養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)超重和妊娠期糖尿病征兆，即鼓勵(lì)孕婦多運(yùn)動(dòng)合理飲食，必要時(shí)給予生產(chǎn)前糾正治療；生產(chǎn)后給予積極的抗感染治療，注意產(chǎn)婦屋子的消毒和衛(wèi)生，鼓勵(lì)產(chǎn)婦盡早下床活動(dòng)和合理運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)子宮收縮和傷口愈合。

多胞胎妊娠孕婦在產(chǎn)后給予一定量的宮縮劑，按摩其子宮促進(jìn)宮縮；分娩后應(yīng)清理產(chǎn)婦子宮，避免胎盤等組織殘留；產(chǎn)后觀察孕婦子宮收縮情況，收縮不良應(yīng)及時(shí)給予縮宮劑，預(yù)防子宮復(fù)舊不良的發(fā)生。

綜上所述，孕婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血是多因素共同作用的結(jié)果。根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況給予預(yù)防措施進(jìn)行干預(yù)對(duì)降低剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何輝，張英英，李鵬.4955例剖宮產(chǎn)指征分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（1）：89-91.

[2] 王春芹.降低剖宮產(chǎn)率措施總結(jié)[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010， 17（25）：163-164.

[3] 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：594-596.

[4] 古麗端.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（31）：187-189.

[5] 龐汝彥.我國(guó)剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對(duì)策[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（3）：175-177.

[6] 鄒琴童，張文穎.9582例孕婦剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征回顧性分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（6）：974-976.

[7] 應(yīng)豪，段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：165-167.

[8] 劉秀梅.晚期產(chǎn)后出血預(yù)防及治療23例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（11）：132-133.

[9] 王娜，丁焱.無(wú)剖宮產(chǎn)指征孕婦行剖宮產(chǎn)相關(guān)原因的研究現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（8）：751-754.

[10] 黃艷莉.剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征的臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（15）：142-144.

[11] 柳佩珍，陸秀鳳.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血31例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2011，26（26）：4152-4153.

[12] 賀晶，胡文勝，徐冬.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血46例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：411-412.

[13] 周莉，范玲.晚期產(chǎn)后出血高危因素及防范[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（4）：276-279.

[14] 韓運(yùn)生，莫清清.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良超聲學(xué)檢查結(jié)果分析[J].安徽醫(yī)藥，2007，11（2）：160-161.

[15] 羅靜，常青，王延洲，等.新妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與圍生期母兒結(jié)局分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（9）：755-758.

（收稿日期：2015-11-13 本文編輯：許俊琴）