趙慧赟 楊楊 竇秀清

[摘要] 目的 觀察益母草注射液聯合縮宮素對預防剖宮產術后產后出血及產后尿潴留的效果。 方法 2015年3～8月，將110例行剖宮產的初產婦隨機分為益母草聯合縮宮素組（A組）70例、單用縮宮素組（B組）40例。觀察兩組的術中出血量，術后24 h內總出血量，術后第1、2天子宮收縮情況以及術后拔除導尿管至第1次自行排尿的時間。記錄用藥期間的不良反應。 結果 A、B組的術中出血量分別為（261.57±41.83）、（277.75±45.66）ml，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組的術后24 h內總出血量為（301.00±46.28 ）ml，B組為（472.50±79.77）ml，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；A組術后第1、2天子宮收縮情況優(yōu)于B組（P<0.01）。A組術后拔除尿管至第1次自行排尿的時間為（154.00±46.04）min，B組為（145.50±41.82）min，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組均無明顯藥物不良反應發(fā)生。 結論 益母草注射液聯合應用縮宮素在剖宮產術后能有效促進子宮收縮，在預防剖宮產術后出血方面有一定的實用價值，對預防剖宮產術后產后尿潴留的療效不確切。

[關鍵詞] 剖宮產；產后出血；產后尿潴留

[中圖分類號] R714.46 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0061-04

Curative effect observation of Motherwort injection combined with oxytocin in preventing postpartum hemorrhage and postpartum urinary retention after cesarean section

ZHAO Hui-yun YANG Yang DOU Xiu-qing

Department of the Second Obstetrics，Dandong Women and Children Hospital in Liaoning Province，Dandong 118000，China

[Abstract] Objective To observe the effect of Motherwort injection combined with oxytocin in preventing postpartum hemorrhage and postpartum urinary retention after cesarean section. Methods 100 primipara conducted cesarean section from March to August 2015 were randomly divided into Motherwort injection combined with oxytocin group （group A，n=70），only oxytocin group （group B，n=40）.Bleeding volume during operation，the total bleeding volume after 24 h operation，uterine contraction situation on the first and second day after operation，and the time from postoperative urethral catheter to first self micturition in two groups was observed respectively.The adverse reaction during treatment was recored. Results The bleeding volume during operation in group A and group B was （261.57±41.83） ml and （277.75±45.66） ml respectively，and the difference had no statistical significance （P>0.05）.The total bleeding volume after 24 h operation in group A and group B was （301.00±46.28） ml and （472.50±79.77） ml respectively，and the difference was statistical significance （P<0.01）.Uterine contraction situation at the first and second day after operation in group A was better than that of group B respectively （P<0.01）. The the time from postoperative urethral catheter to first self micturition in group A and group B was （154.00±46.04） min and （145.50±41.82） min respectively，and the difference had no statistical significance （P>0.05）.Both of two groups had any obvious drug adverse reaction. Conclusion Motherwort injection combined with oxytocin can promote uterine contraction effectively after caesarean section，and has some practical value in preventing postpartum hemorrhage after cesarean section，but is not sure in preventing postpartum urinary retention after cesarean section.

[Key words] Cesarean section；Postpartum hemorrhage；Postpartum urinary retention

近年來，隨著我國“二胎”政策的開放，剖宮產的總體數量有可能上升。產后出血是剖宮產術后危險性高的并發(fā)癥[1]，是導致全球孕產婦死亡的主要原因[2]。產后出血導致的孕產婦死亡多發(fā)生在產后 24～48 h[3]。即使搶救成功，也可能發(fā)生希恩綜合征（Sheehan syndrome），所以需要重視。剖宮產術后尿潴留也是產科常見的并發(fā)癥之一，如果處理不恰當，可影響子宮收縮，引起產后大出血和泌尿系統(tǒng)感染。為了證明益母草（Motherwort）注射液聯合縮宮素（oxytocin）在剖宮產術后預防產后出血和產后尿潴留的有效性和安全性，本文對丹東市婦女兒童醫(yī)院產科行剖宮產分娩的產婦采用隨機對照方法進行前瞻性臨床療效研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3～8月，選取住院行子宮下段剖宮產術的初產婦110例，隨機分為益母草聯合縮宮素組（A組）70例、單用縮宮素組（B組）40例。A、B組產婦平均年齡分別為（28.3±3.2）、（29.2±2.8）歲，平均孕周分別為（38.2±1.6）、（39.1±1.2）周。兩組的年齡、孕周等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究遵循的程序符合丹東市婦女兒童醫(yī)院人體試驗委員會所制訂的倫理學標準，得到該委員會批準。

1.2 病例入選標準

①年齡在18～38歲之間住院的產婦；②37周≤孕周<42周，剖宮產終止妊娠；③子宮下段剖宮產手術經過順利；④簽署知情同意書并同意參加本試驗。

1.3 病例排除標準

①妊娠合并心肺疾病，肝功能異常、肝炎，重度貧血；②術前使用抗凝劑，血小板減少或凝血功能異常；③子癇前期、妊娠期糖尿病等妊娠并發(fā)癥；④剖宮產術前48 h內使用抑制宮縮藥物；⑤前置胎盤、胎盤早剝或胎盤植入；⑥伴多發(fā)子宮肌瘤；⑦羊水過多；⑧不愿意參加臨床研究者。

1.4 治療方法

兩組產婦在行子宮下段剖宮產術時均采用硬膜外麻醉聯合腰麻。A組：在胎兒娩出后第一把血管鉗鉗夾臍帶，子宮切口肌壁同時注射益母草注射液（成都市時代第一藥物研究所有限公司）20 mg和縮宮素（上海禾豐制藥有限公司）20 U，術后給予益母草注射液20 mg肌內注射，每12小時1次，聯合縮宮素20 U加入復方氯化鈉500 ml中靜脈點滴，1次/d，連續(xù)3 d。B組：胎兒娩出第一把血管鉗鉗夾臍帶后，子宮底肌壁注射縮宮素20 U，以后縮宮素20 U加入復方氯化鈉500 ml中靜脈點滴，1次/d，連續(xù)3 d。兩組在治療過程中如果出現產后出血則需要及時加用其他縮宮藥物及止血方法。

1.5 觀察指標

①采用全國產后出血防治協作組指出的容積法和稱重法估計術后出血量，術前全部手術敷料及會陰墊稱重。術中使用干紗布蘸吸手術中的出血；術中切開子宮下段，人工破膜后吸凈全部羊水，把這一階段所有蘸血的紗布稱重；術后按壓子宮后將會陰墊稱重；將所有稱重的紗布和會陰墊相加，減去敷料和會陰墊本身重量后，估計剖宮產術中出血量（血液比重為1 ml=1.05 g）。術后產婦臀下繼續(xù)放置會陰墊，及時更換并稱重。并記錄術中出血量及術后24 h內總出血量。②記錄術后第1、2天子宮收縮情況：通過評估子宮底位置、子宮軟硬程度來評估子宮收縮情況，分成收縮佳、一般及差[1]。③觀察藥物不良反應情況：記錄產婦用藥前后的各種異常表現和不適，記錄用藥后兩組中出現惡心、嘔吐、心悸的例數。④排尿情況：剖宮產術后拔除導尿管前由接受過培訓的護理人員協助、指導并鼓勵產婦排尿。記錄兩組產婦剖宮產術后拔除導尿管至第1次自行排尿的時間。如果排尿困難用熱水熏洗外陰，溫開水沖洗尿道外口周圍等方法誘導產婦排尿。

1.6 統(tǒng)計學處理

數據采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術中出血量及術后24 h內總出血量的比較

A組的術中出血量為（261.57±41.83）ml，少于B組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組的術后24 h內總出血量為（301.00±46.28）ml，少于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

表1 兩組術中出血量及術后24 h內總出血量的比較（ml，x±s）

與B組比較，*P<0.01

2.2 兩組產后子宮收縮情況的比較

術后第1天子宮收縮情況：A組子宮收縮佳比例為77.1%，一般為17.1%，B組45.0%、37.5%；術后第2天子宮收縮情況：A組子宮收縮佳比例為90.0%，一般為10.0%，B組分別52.5%、47.5%，兩組術后第1、2天子宮收縮佳、一般比例差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表2）。

表2 兩組產后子宮收縮情況的比較[n（%）]

與B組比較，*P<0.01

2.3 兩組術后排尿情況的比較

兩組均無排尿困難情況發(fā)生。A組拔除導尿管至第1次自行排尿的時間為（154.00±46.04）min，B組為（145.50±41.82）min，A組拔除導尿管至第1次自行排尿的時間比B組長，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 兩組藥物不良反應發(fā)生情況

兩組研究對象子宮下段剖宮產手術經過均順利，術中、術后無血壓急劇下降、心率增快等情況。用藥后B組有2例發(fā)生惡心、嘔吐，未行特殊治療，自行緩解。A組無藥物不良反應發(fā)生。

3 討論

3.1 產后出血

剖宮產手術在處理難產、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率中起重要作用[4-5]。我國的剖宮產率逐年上升，多數醫(yī)院的剖宮產率在40%～60%，個別醫(yī)院高達70%以上[6-7]?！懂a后出血預防與處理指南（2014）》指出剖宮產分娩者產后出血量≥1000 ml，被定義為產后出血。產后出血是剖宮產術后的主要并發(fā)癥之一。產后出血是婦產科常見的急危重癥，重者可發(fā)生休克、DIC等，引起各器官系統(tǒng)的損害，有較多的近期或遠期并發(fā)癥，甚至導致孕產婦死亡，全球超過 22% 的孕產婦死亡與產后出血直接相關[2，8]，而且由于產后出血量常常被低估。產后出血實際的發(fā)生率往往要高于文獻報道[9]。有專家指出，產后出血引起的孕產婦死亡大多數都可以避免，關鍵在于對產后出血的早期診斷和正確處理，并提出3個“提前一步” 的處理策略，即“評估提前一步” “診斷和治療提前一步” “轉診提前一步”[10-11]。充分識別產后出血相關的高危因素，準確判斷產后出血的原因、評估出血量，排除產道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙后，及時使用合適的促進子宮收縮藥物是防治產后出血的有效方法。本研究中體現縮宮素是預防產后出血的有效藥物，結合益母草同時使用其預防剖宮產術后產后出血的效果更好，不良反應少，安全性高。

3.2 益母草注射液與縮宮素的聯合使用

子宮有特殊的解剖結構，因此，治療產后出血的關鍵是促進子宮收縮，使妊娠子宮平滑肌之間血竇關閉[12]。

縮宮素是從動物腦垂體后葉中提取的促進子宮收縮的一種成分，是一種多肽類激素?？s宮素在3～5 min內起效、不良反應相對較小、價格便宜。縮宮素作用持續(xù)時間短暫，可能需要重復注射，但必須注意控制劑量。24 h內極限量是100 U 內。有研究指出，縮宮素在短時間內快速大劑量進入體內會產生一過性低血壓和抗利尿作用[13]，可引起心率過快、心肌缺血和產后尿潴留等不良反應。臨床研究證實，縮宮素的半衰期是3～4 min。在受體飽和后，即使增加縮宮素的劑量也不能繼續(xù)引起子宮收縮。大劑量使用縮宮素可導致水中毒。

益母草是傳統(tǒng)的縮宮調經藥物，原名茺蔚，義名益母，也有“血家圣藥”“經產良藥”的美稱。益母草的主要成分包括生物堿類、二萜類、甾醇、黃酮類、有機酸、脂肪酸類等?，F代藥理作用機制證實益母草堿能興奮子宮平滑肌上的H1和α受體，使子宮平滑肌興奮，收縮全子宮尤其是切口周圍子宮肌層[14]。同時研究發(fā)現，益母草還可改善內膜基底層血供，并促進新血管生成，有促進子宮復舊的作用，此外，其半衰期為6 h，藥效持久[15]，對體溫、呼吸、血壓、心率等皆無顯著影響，臨床安全性高[16]。也有研究指出，益母草可促進子宮收縮，且不引起血壓升高等不良反應。在本研究中，A組的術后24 h內總出血量少于B組，且A組產婦無不良反應?？s宮素雖然起效快，但是縮宮素的半衰期短，維持作用時間也短，且具有飽和劑量，而益母草的半衰期為6 h，藥效持久。益母草與縮宮素聯合使用可以作用互補。

3.3 對產后尿潴留的影響

產后尿潴留可能的發(fā)生原因有：①術后疼痛刺激尿道括約肌痙攣、排尿間隔時間過長、膀胱過度充盈等，影響排尿反射，最終導致發(fā)生產后尿潴留；②留置尿管持續(xù)引流，膀胱長時間呈排空狀態(tài)，導致膀胱張力減弱，膀胱逼尿肌收縮力下降，引起尿液不能正常排出；③硬膜外麻醉可以阻斷神經信號的輸入，也可能引起傳入脊髓和腦橋排尿中樞的信號暫時中斷，同時抑制感官刺激，影響排尿反射機制降低膀胱的收縮能力，導致膀胱過度擴張，引起產后尿潴留[17]。臨床上所采用的一般治療除心理疏導外，術后按摩子宮，促進子宮收縮，減少產后出血， 增加膀胱內壓力，引起尿意等均有助于預防產后尿潴留的發(fā)生。熱敷、熱滾動按摩法、聽流水聲等的目的是幫助產婦產生尿意，有助于完成排尿，是一種對癥處理的措施。剖宮產術后的產婦也可以進行凱格爾運動（Kegel exercise），幫助盆底組織恢復，促進排尿。本研究中由接受過培訓的護理人員協助、指導產婦進行排尿，暫時未發(fā)現產后尿潴留病例。在本研究中發(fā)現益母草對促進產后排尿無明顯療效，也可能需要大樣本的實驗。

綜上所述，益母草注射液聯合縮宮素對預防和減少產后出血有良好的作用，且具有藥效持續(xù)時間長、不良反應少的特點，藥物費用適中，可以作為預防產后出血的首選方案，值得推廣。

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（收稿日期：2015-12-21 本文編輯：許俊琴）