鄺敏

[摘要] 目的 觀察丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑聯(lián)合脫敏療法治療塵螨過敏性哮喘的臨床療效與安全性。 方法 選擇2012年1月～2014年2月我院診治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的112例哮喘患者，根據(jù)不同治療方法將其分為觀察組（n=58）和對照組（n=54）。常規(guī)治療后，對照組吸入丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑（50 μg/250 μg）；觀察組在此基礎(chǔ)上加用脫敏療法。觀察兩組患者治療1年后的療效和肺功能指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組臨床療效、總控制率、治療后FEV1/FVC、PEF、癥狀評分均優(yōu)于對照組；觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 丙酸氟替卡松/沙美特羅聯(lián)合脫敏療法治療過敏性哮喘效果理想，且安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 丙酸氟替卡松/沙美特羅；脫敏療法；支氣管哮喘；PEF；FEV1/FVC

[中圖分類號] R256.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（b）-0014-03

Effect of fluticasone propionate/salmeterol dry powder combined with desensitization therapy on treating allergic asthma due to dust mite

KUANG Min

Department of Respiratory Medicine，the Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530031，China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of fluticasone propionate/salmeterol dry powder combined with desensitization therapy for allergic asthma due to dust mite. Methods 112 patients with asthma who were diagnosed and treated in our hospital from January 2012 to February 2014 were selected and diagnosed according to the criteria of diagnosis and treatment，and were divided into observation group（n=58） and control group（n=54）.After conventional treatment，fluticasone propionate/salmeterol dry powder （50 μg/250 μg） was inhaled in the control group，while in the observation group，on the basis of the control group，desensitization therapy was added.The efficacy and pulmonary function after one-year treatment were observed. Results The clinical efficacy，overall control rate，F(xiàn)EV1/FVC after treatment，peak expiratory flow（PEF），and symptom scores was better than that in the control group respectively.Recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group，with statistical differences（P<0.05）.No severe adverse reaction occurred during treatment. Conclusion Dry powder of fluticasone propionate/salmeterol combining with desensitization therapy can obtain an ideal effect on treating allergic asthma in high safety，which is worthy of expansive application.

[Key words] Fluticasone propionate/salmeterol；Desensitization therapy；Bronchial asthma；Peak expiratory flow；FEV1/FVC

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，其特征是肺部嗜酸粒細(xì)胞浸潤，小氣道對各種激發(fā)因子產(chǎn)生高反應(yīng)性。文獻(xiàn)報道我國哮喘的患病率為1%～4%[1]，且隨著環(huán)境和氣候等因素的改變發(fā)病率呈逐年上升趨勢。哮喘的發(fā)生多與過敏性因素有關(guān)[2]，其中80%左右的哮喘患者對塵螨過敏[3]。哮喘有反復(fù)發(fā)作的特點，如何獲得穩(wěn)定而顯著的療效始終困擾著人們。本研究采用控制癥狀藥物（丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑）聯(lián)合脫敏療法（病因治療）治療塵螨過敏性哮喘，觀察患者臨床表現(xiàn)、治療1年后肺功能變化及復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年2月我院診治的哮喘患者112例，變應(yīng)原皮膚點刺試驗塵螨++～++++，均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制訂的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨機將患者分為兩組，對照組54例，其中男28例，女26例；年齡（32.3±10.5）歲，呼吸頻率（24.6±6.4）/min；觀察組58例，其中男30例，女28例，年齡（33.1±11.6）歲，呼吸頻率（25.1±5.2）/min。病程3個月～24年。兩組患者在年齡、性別、病程、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

常規(guī)治療后，對照組吸入丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑（葛蘭素史克公司，國藥準(zhǔn)字H20090241，每泡含丙酸氟替卡松250 μg/沙美特羅50 μg），1吸/次，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用粉塵螨滴劑（浙江我武科技有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060012）進行脫敏治療。舌下含服粉塵螨滴劑2 min后吞咽。第1周用1號（總蛋白濃度為1 μg/ml），第2周用2號（10 μg/ml），第3周用3號（100 μg/ml）。1、2、3號每周7天的劑量依次為1、2、3、4、6、8、10滴/次。第4～5周用4號（333 μg/ml），3滴/次；第6周以后用5號（1 mg/ml），2滴/次，均為每天給藥1次。根據(jù)患者恢復(fù)情況增減藥物，急性發(fā)作時均可口服潑尼松或靜脈注射糖皮質(zhì)激素及氨茶堿[5]。兩組均連續(xù)應(yīng)用1年后觀察治療效果。兩組患者根據(jù)病情每月復(fù)診1～2次，觀察臨床癥狀和體征變化；每6個月復(fù)查一次肺功能。癥狀完全消失者停藥后隨訪3個月，觀察其復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀和體征：觀察記錄患者治療后癥狀（咳嗽、氣喘、呼吸困難）改善和體征（哮鳴音）消失時間；根據(jù)2006年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）哮喘控制效果及分級評估標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時結(jié)合哮喘控制測試（ACT）[7]作為參考進行臨床效果判定。將臨床效果分為：臨床控制（ATC評分≥25分）、部分控制（20～24分）、未控制（<20分）三級。病情評定為控制及部分控制屬于有效，病情評定為未控制者屬無效。②治療前后肺功能指標(biāo)及日、夜間癥狀評分[8]變化。日間癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無癥狀；1分為輕微咳喘，明顯活動后胸悶、氣促表現(xiàn)；2分為咳喘，輕微活動后胸悶、氣促；3分為咳喘，安靜時也胸悶、氣促、喘息。夜間癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為夜間未發(fā)生憋醒；1分為夜間發(fā)生憋醒1次；2分為夜間發(fā)生憋醒≥2次；3分為夜間經(jīng)常憋醒，但可間斷入睡；4分為失眠或端坐呼吸，不能平臥。③復(fù)發(fā)情況。④治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生和處理情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效、復(fù)發(fā)率的比較

觀察組總控制率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組復(fù)發(fā)率為5.2%，低于對照組的20.4%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療后臨床療效、復(fù)發(fā)率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療后肺功能指標(biāo)和癥狀評分的比較

與對照組比較，觀察組患者治療后FEV1/FVC和PEF等肺功能指標(biāo)，日間、夜間癥狀評分均顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為8.62%，低于對照組的24.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.87，P<0.05）（表3）。因不良反應(yīng)癥狀輕微，經(jīng)漱口、對癥等處理均好轉(zhuǎn)，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n）

與對照組比較，χ2=3.87，*P<0.05

3 討論

支氣管哮喘是一種由多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥變態(tài)反應(yīng)性疾病。GINA方案和中國哮喘防治常規(guī)均推薦治療哮喘主要方式為應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效的β2受體激動劑（LABA）聯(lián)合治療[9]。吸入丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑是臨床上常用的治療支氣管哮喘的聯(lián)合制劑，丙酸氟替卡松主要作用機制是抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥遞質(zhì)，抑制其遷移和活化，抑制生成細(xì)胞因子，增強支氣管內(nèi)β2受體的反應(yīng)性。沙美特羅主要通過激動β2受體，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加，松弛支氣管平滑肌，還可通過磷酸化機制活化無活性的糖皮質(zhì)激素受體，提高激素的抗炎作用[10]。兩藥聯(lián)合吸入具有協(xié)同抗炎和平喘的效果[11]，可使哮喘患者的癥狀發(fā)作得到較好的控制。但臨床實踐表明，有較多患者采用規(guī)范化方案治療時仍未達(dá)到理想效果，部分患者停藥后復(fù)發(fā)率較高。且長期大量應(yīng)用吸入型糖皮質(zhì)激素治療可誘發(fā)局部及全身不良反應(yīng)，如引起庫欣綜合征、腎上腺抑制、兒童和青少年生長發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障和青光眼等。

粉塵螨是分布廣泛的微小節(jié)肢動物，其鱗片和排泄物等具有較強變應(yīng)原性，可引起變應(yīng)性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性皮炎等Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，是呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病最常見的發(fā)病因素[12]。特異性免疫治療是一種針對過敏性疾病的對因治療，給藥方式有皮下注射和舌下含服。粉塵螨滴劑舌下含化方式給藥方便，無痛苦，是近年來較多學(xué)者推薦的一種新的給藥方式。國內(nèi)相關(guān)研究顯示[13]，特異性免疫治療Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病的治療效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性良好。但其缺點是起效慢，短期效果不明顯，不能緩解急性發(fā)作期癥狀，治療周期需要2年或更長時間，患者的依從性較低，療程中易脫落。上述兩種治療方法各有側(cè)重，因此本文考察丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑聯(lián)合脫敏療法治療塵螨過敏性哮喘的臨床療效。

本研究結(jié)果表明，療程結(jié)束后，觀察組臨床控制率為86.2%，總控制率為94.8%；對照組臨床控制率為64.8%，總控制率為77.8%。兩組臨床控制率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組治療1年后FEV1/FVC指標(biāo)為（87.65±1.22）%，PEF指標(biāo)為（81.76±1.36）L，高于對照組（P<0.05）；日間、夜間癥狀評分較對照組明顯降低。根據(jù)2006年歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)與臨床免疫學(xué)學(xué)會指南標(biāo)準(zhǔn)：對于呼吸道變應(yīng)性疾病，表明治療有效的唯一指標(biāo)是癥狀緩解和（或）用于對癥治療的藥物減少[14]。本研究可表明聯(lián)合治療較單藥治療有效。本研究亦發(fā)現(xiàn)觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率（8.62%）低于對照組（24.07%），未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與馬香萍等[15]的研究結(jié)果相似。說明兩種方法聯(lián)用治療支氣管哮喘效果更持久，優(yōu)于單用丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑。應(yīng)用粉塵螨滴劑后，通過反復(fù)接觸少量過敏原，可調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，減少炎癥介質(zhì)釋放，減輕氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)，從而降低哮喘患者復(fù)發(fā)率[16]。

綜上所述，丙酸氟替卡松/沙美特羅干粉劑聯(lián)合粉塵螨滴劑脫敏療法治療支氣管哮喘療效顯著，兩種方法聯(lián)合具有協(xié)同作用，可顯著控制患者臨床癥狀及改善患者肺功能；聯(lián)合用藥可逐漸減少吸入糖皮質(zhì)激素的用量并縮短療程，從而減輕糖皮質(zhì)激素的局部和全身不良反應(yīng)；也可以縮短粉塵螨滴劑的治療周期，又能有效控制復(fù)發(fā)，值得推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：63-74.

[2] Vargas MH，Díaz-Mejía GS，F(xiàn)uruya ME，et al.Trends of asthma in Mexico：an 11 year analysis in a nationwide institution[J].Chest，2004，125（6）：1969-1970.

[3] 陳興保，吳觀陵，孫新，等.現(xiàn)代寄生蟲病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：927-932.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26（3）：132-138.

[5] 詹明亮.干擾素聯(lián)合布地奈德治療小兒哮喘的臨床分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10（13）：3175-3177.

[6] Apter AJ.Advances in adult asthma diagnosis and treatment and HEDQ in 2010[J].J Allergy Clin Immunol，2011，127（1）：116-122.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療和管理方案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：177-185.

[8] Hogg JC，James AL，Pate PD，et al.Evidence for inflamm-ation in asthma[J].Am Rev Respir Dis，1991，143（3 Pt 2）：S39-S42.

[9] 徐慶雷，周紅，王洪建，等.支氣管哮喘患兒血漿中IL-9的檢測及臨床意義[J].臨床檢驗與醫(yī)學(xué)，2010，7（23）：2563-2564.

[10] 鄧偉吾.吸入性糖皮質(zhì)激素治療支氣管哮喘[J].臨床肺科雜志，2009，14（12）：143-144.

[11] 王辰.呼吸病學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2008：8-17.

[12] 鄭伯強，王桂蘭，楊賽.粉塵螨滴劑舌下特異性免疫治療對兒童咳嗽變異性哮喘的有效性[J].中國當(dāng)代兒童雜志，2012，14（8）：585-588.

[13] 蘭貴超，薛德厚，王美若，等.變應(yīng)原檢測和特異性免疫治療中不良反應(yīng)的分析[J].中華哮喘雜志，2009，3（1）：22-25.

[14] Alvarez-Cuesta E，Bousquet J，Canonica GW，et al.Standards for practical allergen-specific immunotherapy[J].Allergy，2006，61（Suppl 82）：1-20.

[15] 馬香萍，多力坤.舌下特異性免疫治療對塵螨過敏性哮喘兒童的作用[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2010，12（5）：344-347.

[16] 謝偉國，江蓮，謝錚，等.粉塵螨滴劑脫敏療法對緩解期哮喘患者復(fù)發(fā)率及血清總IgE的影響[J].山東醫(yī)藥，2011， 51（45）：89-90.

（收稿日期：2015-07-21 本文編輯：王紅雙）