康卜月（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046）

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二麻四仁湯加減治療小兒哮喘臨證心得

康卜月
（陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，陜西 咸陽(yáng) 712046）

哮喘是兒科常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽和喘息反復(fù)發(fā)作，并常于夜間或清晨加重。發(fā)作前可有流涕、打噴嚏和胸悶癥狀，發(fā)作時(shí)呼吸困難，呼氣相延長(zhǎng)伴有喉間痰吼哮鳴聲。嚴(yán)重者呼吸困難不能平臥，搖身擷肚，唇口青紫。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，治療多以抗炎、平喘為治療原則以緩解癥狀［1］。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)與治療歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“喘鳴”、“喘呼”類似哮喘癥狀的描述。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇中更是有：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”描述了哮喘發(fā)作的證治?！吨T病源候論》將哮喘稱作“呷嗽”。而首創(chuàng)“哮喘”這一病名則是元代著名醫(yī)家朱丹溪，并有哮喘已發(fā)者以攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要的論述［3］。

“二麻四仁湯”是上海名中醫(yī)陳蘇生先生的經(jīng)驗(yàn)方。筆者用二麻四仁湯加減治療小兒哮喘取得顯著療效，介紹如下。

1 病因病機(jī)

《丹溪心法·喘論》中明確提出“哮喘專主于痰”；《證治匯補(bǔ)》中描述哮喘為“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮喘”。小兒由于臟腑嬌嫩、形氣未充，自古被醫(yī)家稱為“稚陰稚陽(yáng)”。常因先天稟賦不足，或后天調(diào)護(hù)失養(yǎng)，導(dǎo)致五臟六腑之形與氣不足，尤以肺、脾、腎三臟不足為突出。肺為華蓋，又為嬌臟，主一身之氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛。肺氣不足則衛(wèi)外不固，感受外邪，首先犯肺，邪阻肺絡(luò)，肺氣不利，治節(jié)無(wú)權(quán)，失于輸布，則凝液為痰；脾與肺為母子之臟，肺氣賴于脾氣滋養(yǎng)而充盛。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微、升清降濁，為氣血生化之源。脾虛則運(yùn)化失司，不能為胃行其津液，則聚濕為痰，上貯于肺。腎為先天之本，主藏精，主水，主納氣。腎陽(yáng)虧虛，則不能蒸化水液，使水濕蘊(yùn)積成痰。明代著名醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中論：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本?！狈?、脾、腎三臟虛衰導(dǎo)致痰飲留伏。伏痰遇到誘因，一觸即發(fā)，痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結(jié)，閉阻氣道，機(jī)升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促。若痰氣交阻氣道加重，導(dǎo)致肺氣閉阻，氣滯血瘀，心血瘀阻，出現(xiàn)口唇、肢端發(fā)紺，甚者出現(xiàn)蒼白，肢冷脈微等危象。由于感邪的不同及個(gè)人體質(zhì)的差異，病性上又有寒熱虛實(shí)的區(qū)別和轉(zhuǎn)化。因外感風(fēng)寒，內(nèi)傷生冷，引動(dòng)伏痰的多為寒性哮喘；因感受風(fēng)熱，夾痰內(nèi)阻，痰熱蘊(yùn)肺，則為熱性哮喘；若肺絡(luò)痰熱未清，復(fù)感風(fēng)寒可見(jiàn)寒熱夾雜；若體質(zhì)虛弱，外邪夾痰伏留肺絡(luò)則為虛實(shí)夾雜之證；若哮喘反復(fù)發(fā)作，可致肺氣耗散，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，耗傷肺腎之陰，出現(xiàn)肺、脾、腎三臟虛損之象。

2 治療原則

中醫(yī)治療小兒哮喘，遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在發(fā)作期以八綱辨證為主，隨證施治。攻邪治標(biāo)，祛痰利氣，寒痰當(dāng)化宣肺，熱痰宜化肅肺，痰濁壅肺應(yīng)去壅瀉肺，風(fēng)痰則祛風(fēng)化痰，表證明顯者兼以解表；緩解期以臟腑辨證為主，扶正治本，補(bǔ)肺固表，益腎扶脾，調(diào)理臟腑。對(duì)于虛實(shí)夾雜，上實(shí)下虛者，則宜扶正驅(qū)邪，標(biāo)本兼顧。

3 二麻四仁湯組成及方解

二麻四仁湯組成為麻黃、麻黃根、杏仁、桃仁、郁李仁、白果仁、百部、款冬花、土茯苓、銀花藤、車前草、甘草。方中麻黃辛散，開(kāi)腠理，透毛竅，可發(fā)散肺經(jīng)之邪，截痰平喘。麻黃輕揚(yáng)，固表而發(fā)汗，麻黃根重墜，入肺經(jīng)而能行肌表、固腠理，為斂肺固表止汗之要藥［3］。麻黃與麻黃根同用，一升一降，一開(kāi)一合，有平喘宣肺之效，又能互相制約，無(wú)肺氣開(kāi)泄之弊。杏仁降氣化痰，止咳平喘；桃仁味苦，活血潤(rùn)燥，兼能降肺氣，有止咳平喘之功效，桃仁杏仁合用，一血一氣，使氣得血藥而不致蕩而無(wú)羈，血得氣藥行而不滯。郁李仁甘苦而潤(rùn)，其性降，泄?jié)峤饽岳?；白果仁長(zhǎng)于斂肺，化痰定喘，藥性平和，無(wú)論虛實(shí)之哮喘痰咳，皆可配伍使用；郁李仁和白果仁，一滑一澀，滑者滑腸下氣，下氣通而上氣松。方中各藥互補(bǔ)短長(zhǎng)，相得益彰。諸藥合用，達(dá)邪而不發(fā)汗，滌痰而不傷肺，有順氣寧嗽、寬胸定喘之功效。

4 驗(yàn)案舉隅

蘇某，女，8歲?？人?，氣喘，呼吸困難反復(fù)發(fā)作7年。2006年立秋后第2天晚因受風(fēng)寒，哮喘突然發(fā)作，呼吸急促，遂到漢中市中心醫(yī)院就診，被診斷為“支氣管哮喘”，用西藥治療3天（用藥不詳），效果不顯著，故轉(zhuǎn)來(lái)中醫(yī)治療。時(shí)值患兒咳嗽連聲，呼吸困難，輕拍背部稍舒。體溫正常，喉中哮鳴音，痰少咳吐不爽，口不渴，喜熱飲，夜間尤甚，兩肺滿布哮鳴音，面色暗滯帶青，舌苔白滑，脈浮緊。中醫(yī)診斷為哮喘（寒痰伏肺）。治則為急則治標(biāo)，先驅(qū)邪為主，溫肺、散寒、豁痰利氣，給予二麻四仁湯加減。藥用麻黃6g，麻黃根6g，杏仁6g，桃仁6g，白果仁6g，郁李仁6g，射干6g，款冬花6g，制蘇子6g，制桑白皮6g，3劑水煎口服。二診：咳嗽、氣喘平，形神朗，夜晚不再需要拍背。舌苔薄白，脈浮大。根據(jù)緩則治本的治則，以補(bǔ)益肺氣為主、祛痰為輔，給予蛤參加二麻四仁湯加減。藥用蛤蚧6g，西洋參6g，炙麻黃6g，麻黃根6g，川貝母6g，桃仁6g，杏仁6g，制蘇子6g，制桑白皮6g，6劑水煎口服。三診：咳嗽、氣喘癥狀已消失。鞏固療效，給予肺腎同治，用月華丸加減。藥用生地黃60g，熟地黃60g，天冬60g，麥冬60g，西洋參50g，冬蟲(chóng)夏草60g，川貝母60g，茯苓50g，山藥50g，阿膠50g，三七20g，水獺肝60g，制桑白皮60g，制蘇子60g。打成細(xì)粉，制成蜜丸，以益腎補(bǔ)肺，防止復(fù)發(fā)。每丸6g，每日3丸，服3天停1天，服用1個(gè)月，囑注意保暖、避風(fēng)寒，忌生冷。隨訪3年，哮喘未再?gòu)?fù)發(fā)。

按：哮喘發(fā)于秋季，因?yàn)榍锪顑?nèi)應(yīng)肺金，恰逢本位之臟，值時(shí)用事，其功能活動(dòng)相對(duì)旺盛。與邪氣接觸機(jī)會(huì)較多則正邪相爭(zhēng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，即如著名醫(yī)家王冰所釋“以當(dāng)用之時(shí)故先受邪氣”，長(zhǎng)期哮喘，寒飲伏肺，應(yīng)于時(shí)值，遇感觸發(fā)。痰升氣阻，故致呼吸急促，而喘鳴有聲，肺氣郁閉不宣，則見(jiàn)胸膈滿悶如塞，拍打背部稍舒。咳痰量少，陰盛于內(nèi)，陽(yáng)氣不能宣達(dá)，故面色暗滯帶青。形寒怕冷，外寒每易引動(dòng)內(nèi)飲故受寒則發(fā)。用二麻四仁湯加減治標(biāo)，宣肺、肅肺、斂肺、潤(rùn)肺于一體，通腑化痰，即獲療效。久病多虛，參照宋代醫(yī)家錢乙“稚陽(yáng)之體先天多虧”用月華丸補(bǔ)腎益肺，可防止復(fù)發(fā)，此為治秋喘之大法。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 丁櫻．中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)［M］．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005．

［2］ 侯亞楠，賀愛(ài)燕．中醫(yī)論治小兒哮喘的近況［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（2）：113-115．

［3］ 胡文豪，沈慶法，胡開(kāi)敏，等．“二麻四仁湯”改善哮喘病人通氣障礙的臨床觀察［J］．上海中醫(yī)藥雜志，1998，32（3）：39．

診療警示

［中圖分類號(hào)］R249.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）04-0380-02

［收稿日期］2015-12-21