邵春蘭

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 泰興, 225400)

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護(hù)理個(gè)案

1例重度放射性腸炎的外科治療及護(hù)理

邵春蘭

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 胃腸外科, 江蘇 泰興, 225400)

放射性腸炎; 治療; 護(hù)理

放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射治療后引起的小腸和結(jié)、直腸的放射損傷[1], 根據(jù)腸道遭受輻射劑量大小、時(shí)間長(zhǎng)短、發(fā)病緩急可分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。急性放射性腸炎在患者放療后數(shù)周或數(shù)月發(fā)生，癥狀短暫，具有自限性，一般都能治愈。如病程持續(xù)3個(gè)月以上，可轉(zhuǎn)變成慢性放射性腸炎[2], 其為惡性腫瘤放療后最嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥之一，病程長(zhǎng)，病情重，治療困難，主要采取對(duì)癥治療和支持治療，但伴腸梗阻、腸瘺、穿孔、腸出血等后期病變時(shí)，內(nèi)科治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療[3]。本科2014年10月收治1例慢性放射性腸炎患者，經(jīng)外科治療及護(hù)理干預(yù)后效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1病例資料

患者女，45歲，因“腹脹腹痛伴腹瀉2月余”收住本科。患者18個(gè)月前出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，檢查出患有宮頸癌，遂入住本院行“腹腔鏡廣泛子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后予放療、化療處理，既往20年前因“腸壞死”手術(shù)，術(shù)中考慮廣泛腸壞死，遂關(guān)腹，術(shù)后患者恢復(fù)。2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛，呈鈍痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，腹瀉稀水樣便, 7～8次/d, 無(wú)血便、無(wú)肛門停止排氣排便，給予對(duì)癥治療，效果差，漸感癥狀加重，腹脹腹痛明顯，為進(jìn)一步治療而收住本科?；颊呷朐后w溫36.8 ℃, 脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓92/60 mmHg，查體示體型消瘦，結(jié)膜蒼白，腹部平坦，可見陳舊性疤痕，臍周和上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，腹水癥(+)，腸鳴音活躍，未及氣過(guò)水聲，肛門指撿陰性。輔助檢查: B超提示腹腔腸管擴(kuò)張，腹水, PET-CT排除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，血紅蛋白80 g/L、白蛋白29 g/L、球蛋白34 g/L，余正常。

1.2治療與轉(zhuǎn)歸

患者入院后即予禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌等處理，1周后患者腹脹腹痛緩解，繼而在靜脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，予百普力500 mL/d胃管內(nèi)緩慢滴入，以促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)，治療過(guò)程中患者仍反復(fù)腹脹，腹瀉每日達(dá)6～7次，并呈進(jìn)行性加重，考慮患者發(fā)生腸腔狹窄、腸梗阻，行泛影葡胺灌腸造影提示結(jié)直腸明顯狹窄，口服碘海醇2 h腹部CT提示腸梗阻，腸腔明顯氣液平，繼續(xù)考慮為慢性放射性腸炎致節(jié)段性腸管狹窄。請(qǐng)南京軍區(qū)總院專家會(huì)診后建議手術(shù)探查，采取硬麻下行破腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)滲液約100 mL, 末端回腸約80 cm嚴(yán)重粘連于盆腔，管壁色澤蒼白，明顯狹窄，近端小腸明顯擴(kuò)張，術(shù)中診斷為放射性腸炎伴腸梗阻，即行“腸粘連松解+末端回場(chǎng)切除+回腸造口術(shù)”，同時(shí)留置回盲部造瘺管1根，用于術(shù)后腸液回輸，術(shù)后積極抗感染，予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持，腸液回輸，預(yù)防和控制各種并發(fā)癥，患者術(shù)后5個(gè)月又成功進(jìn)行二期手術(shù)即回腸造口閉瘺術(shù)，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后繼續(xù)以百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3個(gè)月，待腸黏膜上皮細(xì)胞修復(fù)后，適量增加低脂飲食，逐步恢復(fù)正常飲食。患者術(shù)后隨訪半年，目前精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體質(zhì)量較前上升，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，未發(fā)生腹痛、腸梗阻，偶有稀便、腹瀉。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：因慢性放射性腸炎反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，患者焦慮抑郁情緒常加重，甚至喪失信心，此時(shí)應(yīng)及時(shí)給予情感支持，耐心講解疾病原因和治療方法，使其保持樂(lè)觀開朗的精神狀態(tài)，配合各項(xiàng)治療與護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施[4]。

2.1.2營(yíng)養(yǎng)支持：由于患者腹痛、腹脹、腹瀉達(dá)2個(gè)月以上，入院前3個(gè)月體質(zhì)量下降達(dá)15%，為糾正低蛋白血癥及貧血，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受性，圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持是至關(guān)重要的。術(shù)前主要給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，予鎖骨下靜脈留置，補(bǔ)充卡文、電解質(zhì)、白蛋白等。長(zhǎng)期中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，易發(fā)生導(dǎo)管膿毒癥、中心靜脈血栓形成、肝功能異常、膽汁淤積等，所以靜脈營(yíng)養(yǎng)期間要做好中心靜脈置管的觀察和護(hù)理，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生化指標(biāo)如肝功能、電解質(zhì)、膽紅素等。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，重要的是還要做好營(yíng)養(yǎng)支持和心肺功能準(zhǔn)備。該患者采用上下樓梯的方式進(jìn)行身體鍛煉，每日早、晚各1次，每次30 min。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理：實(shí)施胃腸外科常規(guī)護(hù)理，如病情觀察、引流管護(hù)理、體位和活動(dòng)的管理、疼痛護(hù)理、并發(fā)癥的觀察護(hù)理，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)后的心理護(hù)理，耐心解釋，開導(dǎo)患者，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，將心理護(hù)理貫穿于治療護(hù)理的全過(guò)程[5]。

2.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：該患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，腸管受放射損傷較重，進(jìn)而采取回腸造瘺、二期腸吻合術(shù)，因此術(shù)后飲食調(diào)理和營(yíng)養(yǎng)支持不可忽視。一期手術(shù)造瘺口排氣排便后，開始配合使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，先予生理鹽水鼻胃管內(nèi)滴注，無(wú)不適，即增加百普力500 mL/d, 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期，患者由于短腸，腸道吸收不良，回腸造口排出大量消化液，達(dá)3 000～4 000 mL/d, 繼而出現(xiàn)精神差、尿少、黃疸，總膽紅素70.5μmol/L, 直接膽紅素46.4 μmol/L，間接膽紅素24.1 μmol/L, 血鈉130 mmol/L, 血鉀3.4 mmol/L, 考慮患者術(shù)前長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后大量消化液丟失，并發(fā)淤積性黃疸，重度營(yíng)養(yǎng)不良，增加了護(hù)理工作的難度，繼續(xù)遵醫(yī)囑輸血，輸注白蛋白，補(bǔ)充電解質(zhì)、消化酶，并應(yīng)用保肝利膽藥物，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)百普力增加至1000 mL/d, 并按要求腸液回輸，4周后患者水電解質(zhì)失衡糾正，肝功能、黃疸指數(shù)逐漸恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，于是停止靜脈營(yíng)養(yǎng)，完全行百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加流質(zhì)飲食的攝入，直至行二期手術(shù)。期間做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注的護(hù)理：① 保持鼻胃管在位通暢，妥善二次固定，防止滑脫、扭曲。② 輸注前后用20 mL生理鹽水沖管，輸注過(guò)程中每隔3～4 h沖管1次，防止堵塞[6]。③ 遵醫(yī)囑胃管注入消化酶、乳酸菌、保肝利膽等藥物時(shí)，應(yīng)將藥物研碎，充分溶解后注入，防止堵管。

2.2.3造瘺口護(hù)理：術(shù)后當(dāng)日開放造瘺口，觀察造口顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)造口有無(wú)缺血壞死或出血現(xiàn)象。造口周圍皮膚護(hù)理：該患者回腸造口術(shù)后早期排出膽汁樣液體，質(zhì)稀，量多，富含消化酶，呈弱堿性，對(duì)皮膚腐蝕性強(qiáng)[7]，因此對(duì)造口護(hù)理提出了更高的要求[8]?；颊咴缙谑褂每禈?lè)保一件式造口袋，但由于患者較瘦，造口周圍皮膚不平坦，造成糞液滲漏，造口周圍皮膚紅腫、破潰，于是改用兩件式凸面造口袋，配合使用3M皮膚保護(hù)膜、康樂(lè)保護(hù)膚粉，采用“三明治”模式，即造口周圍皮膚清潔后，先噴1層3M皮膚保護(hù)膜，然后涂1層護(hù)膚粉，再噴皮膚保護(hù)膜，使破潰皮膚得到充分保護(hù)，同時(shí)在造口周圍使用防漏膏，阻斷消化液滲漏[9], 收效顯著, 1 d后患者自覺(jué)造口周圍疼痛減輕，1周后破潰皮膚基本愈合。此外，實(shí)施健康指導(dǎo)，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力[10]。

2.2.4腸液回輸?shù)淖o(hù)理：一期手術(shù)回腸造瘺術(shù)后，因大量消化液自造口排出，為防止發(fā)生水電解質(zhì)失衡和營(yíng)養(yǎng)不良，本科采用的方法是將排出的腸液收集，回輸?shù)竭h(yuǎn)端腸道，有利于患者內(nèi)環(huán)境的維持，進(jìn)而恢復(fù)腸道消化吸收功能。方法: ① 造口袋內(nèi)腸液用過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾至收集瓶?jī)?nèi)，用輸液器連接回腸造瘺管，滴入遠(yuǎn)端腸管，速度40～60滴/min。② 每2～4 h收集腸液1次，過(guò)濾后立即回輸，保證新鮮無(wú)菌，溫度適宜。③ 所用收集瓶、過(guò)濾網(wǎng)、輸注管，每日更換消毒[11]。④ 每2～3 d行腸液細(xì)菌培養(yǎng)，有細(xì)菌污染不可輸入[12]。⑤ 為減少工作量，指導(dǎo)并協(xié)助患者和家屬操作。⑥ 腸液回輸后，患者自肛門排出稀便量及次數(shù)較多，應(yīng)做好肛周護(hù)理，便后坐浴。

3　小　結(jié)

慢性放射性腸炎是一種病程長(zhǎng)、病情重、治療困難的疾病，特別是外科手術(shù)困難，并發(fā)癥多，對(duì)外科醫(yī)生而言是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)，對(duì)外科護(hù)士也是一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)。 本例患者為慢性放射性腸炎并發(fā)腸梗阻，具備外科手術(shù)指征，而由于患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，腸管受放射損傷較重，故采用腸造口、

二期腸吻合術(shù)[13]，同時(shí)配合優(yōu)質(zhì)、高效、全面的護(hù)理，積極預(yù)防和控制各種并發(fā)癥，最終使患者得以全面康復(fù)。

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2015-11-04

R 473.6

A

1672-2353(2016)10-195-02

10.7619/jcmp.201610068