李世昌

（甘肅省中醫(yī)學(xué)校名醫(yī)工作室，甘肅 蘭州730050）

趙文鼎臨床驗(yàn)案二則

李世昌

（甘肅省中醫(yī)學(xué)校名醫(yī)工作室，甘肅 蘭州730050）

趙文鼎為甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事副會(huì)長，名中醫(yī)承師工作指導(dǎo)老師，全國首批名老中醫(yī)專家。擅長疑難雜癥的治療，現(xiàn)將其臨床驗(yàn)案介紹如下。

1　半夏瀉心湯治療慢性萎縮性胃炎

張某，男，48歲，2013年7月20日就診。4年前飽食后胃腕痞滿脹痛，自己服口服奧美拉唑癥狀有所改善，但每逢氣候變化寒涼時(shí)胃痛加重。于2013年4月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化科行胃鏡檢查診為“中度慢性萎縮性胃炎，伴腸化，無增生”。服用中、西藥物療效不佳，于6個(gè)月前上腹部飲食后飽脹感加重。胃脘痞滿脹痛，納食過多或情緒不佳尤甚，時(shí)有噯氣、呃逆，納食量少、不知饑餓，大便稀軟，易于上火，形體消瘦，舌尖紅苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痞。辨證為脾不運(yùn)濕，濕熱中阻，中氣虛弱，寒熱互結(jié)，升降失調(diào)。治以健脾益氣，平調(diào)寒熱，和胃降逆，消脹除痞。方用半夏瀉心湯。半夏10g，黃芩10g，黃連6g，黨參12g，炙甘草10g，炮姜10g，焦山楂15g，代赭石20g，萊菔子15g， 三棱10g，莪術(shù)10g，丹參20g，芍藥15g，木香19g，白芷12g，陳皮10g，砂仁6g，炒麥芽15g。1日1劑，水煎，分2次服。連服1個(gè)月，諸癥緩解，后改湯為丸又服3周，胃脘不再痞滿脹痛，納食、體重均有增加。2014年3月再次胃鏡復(fù)查診為淺表性胃炎。繼以丸劑調(diào)劑，基本治愈。

慢性萎縮性胃炎以胃脘痞滿脹痛為主，病性為脾胃熱，上熱下寒，病機(jī)為寒熱互借，中宮痞寒，升降失調(diào)，胃氣失和。因此治療重在溫脾清胃，平調(diào)寒熱，消痞除脹 。胃痛之由，不外虛寒兩端，然亦有寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見者。趙文鼎認(rèn)為本病乃脾失健運(yùn)，升降失職所致，痞則氣機(jī)升降失常，胃腑不通，故見胃脘飽脹，痞滿作痛，或是食欲不振，胃納失職，胃氣不降，水谷不得消化，致使陳滯宿積不化之氣上逆，又可發(fā)為噯氣，胃與脾互為表里，同居中州，脾為胃行其津液，今胃即失和，脾運(yùn)亦滯，水谷不能化為精微，氣血便無以生成，后天化源既乏 ，故疾病后期常見面黃肌瘦，神疲乏力，食少便溏等全身虛弱的表現(xiàn)。

半夏瀉心湯為張仲景治療誤下傷中 ，以致少陽熱邪乘虛內(nèi)陷，郁結(jié)心下，形成寒熱互結(jié)，虛實(shí)夾雜 ，陰陽失調(diào)，升降失常的心下痞滿，或嘔利的主方。半夏辛溫，為君，化痰和胃，降逆消痞，以方測證，仲景用半夏為君藥，提示本證除中焦胃氣虛，無力斡旋外，還受到痰邪的干擾，以致使中焦機(jī)不利而成心下痞證。干姜溫中暖脾而除寒氣，且和半夏相配，有辛開散結(jié)之功。黃芩、黃連苦寒，清熱降逆而和胃，并有苦降泄?jié)M之效。人參、甘草、大棗甘溫以調(diào)補(bǔ)脾胃之虛，脾升胃降，中焦氣機(jī)條暢，痞塞自消。全方辛開苦降，甘調(diào)并用，是和解中焦機(jī)的代表方。方中加代赭石降逆止嘔，萊菔子消食下氣，三棱、莪術(shù)活血化瘀，丹參寧心安神，芍藥、甘草緩急止痛，山楂、麥芽消食和胃，砂仁健脾燥濕，白芷芳香醒脾，木香行氣、散滯和胃。胃脘疼痛較甚者加延胡索、川楝子，寒偏盛者加附子、干姜、肉桂溫中散寒，熱偏勝者去干姜加蒲公英、白花蛇舌草，心煩者加炒梔子、淡豆豉，陰虛者加北沙參、麥冬、石斛，惡心反酸者加竹茹、海螵蛸。因此，用半夏瀉心湯治療慢性胃炎效果滿意。

2　宣郁通經(jīng)湯治療原發(fā)性痛經(jīng)

趙某，女，30歲。2013年5月6日就診。2年前因生一胎未育，思郁過度而誘發(fā)痛經(jīng)，每于經(jīng)前2日少腹部痛甚，經(jīng)行后2日痛緩解，經(jīng)量少色紅，伴胸脅脹痛，小腹及陰中灼熱如焚，近6個(gè)月有進(jìn)性加重趨勢，一直未行治療。近兩年來月經(jīng)周期尚規(guī)則，30日一行，末次月經(jīng)2014年4月3日。平素精神差，納寐正常，二便正常。少腹痛，胸脅脹痛，小腹及陰中灼熱如焚，唇紅顴艷，舌紅苔黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)（血虛火郁）。治以疏肝清熱，理氣解郁，養(yǎng)血止痛。方用宣郁通經(jīng)湯。白芍30g，當(dāng)歸20g ，牡丹皮10g，梔子9g， 柴胡24g，白芥子10g ，郁金15g，香附10g，黃芩9g，甘草6g ， 生姜3片，大棗3枚 。7劑，每日1劑，水煎服。服藥后，行經(jīng)2日，經(jīng)前、經(jīng)中疼痛減輕，胸脅脹痛、小腹及陰中灼熱減輕，唇紅顴艷，舌紅苔黃，脈弦滑。初服顯效，而血虛火郁仍為其主要發(fā)病機(jī)制，故治療不變，守服上方7劑。 服藥后，連續(xù)2個(gè)月月經(jīng)來潮未痛。

患者因思郁過度，致肝失疏泄，沖任氣血郁滯，氣血流行欠暢，故經(jīng)前腹痛。肝經(jīng)經(jīng)氣不利，故胸脅顴痛。肝郁日久化火生熱，足闕陰肝經(jīng)繞陰器，則肝火循經(jīng)下移至胞宮，故小腹及陰中灼熱如焚。火灼血少，故經(jīng)量少。唇紅顴艷，舌紅苔黃，脈弦滑為血虛火郁之象。

痛經(jīng)總的發(fā)病機(jī)制是沖任氣血郁滯不暢。然氣血不暢有虛實(shí)之別，因于滯者，行而通之；因于虛者，補(bǔ)而通之。趙師認(rèn)為痛經(jīng)發(fā)生于經(jīng)前經(jīng)中多屬實(shí)，經(jīng)后痛多屬虛，但往往是虛實(shí)夾雜為主。思郁過度，致肝失疏泄，沖任氣血郁滯，氣血流行欠暢，肝火經(jīng)經(jīng)氣不利，肝郁日久化火生熱，火灼血少，血虛火郁。治療用宣郁通經(jīng)湯疏肝清熱，理氣解郁，養(yǎng)血止痛。傅青主云：”婦人有經(jīng)前腹痛數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎！夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚(yáng)，經(jīng)欲行則肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。然經(jīng)滿則不能內(nèi)藏，而肝之郁火焚燒，內(nèi)逼經(jīng)出，則其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也，其成塊者，火煎成形之狀也。經(jīng)失者為經(jīng)者，正郁火內(nèi)奪其權(quán)耳?！?/p>

故用傅青主宣郁通經(jīng)湯。方中白芍養(yǎng)血斂陰柔肝止痛、平肝潛陽，牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，梔子瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒，柴胡和解退熱、疏肝解郁、升舉陽氣，郁金活血止痛、行氣解郁、涼血清心、利膽退黃，白芥子溫肺祛痰、利氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎，甘草補(bǔ)脾益氣、潤肺止咳、緩急止痛、緩和藥性，大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神、緩和藥性。傅青主云：“此之補(bǔ)肝之血，而解肝之郁，利膽之氣而降肝之火井，所以奏功之速?！毙貝灨姑浾呒雨惼ぁ⒊磋讱?、烏藥，腹痛甚者加延胡索、川楝子、乳香，夾瘀塊者加桃仁、五靈脂、益母草，頭暈脹痛者加天麻、菊花，惡心嘔吐者加陳皮、姜半夏，濕熱下注加黃柏、龍膽草。

R271.917.5

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1004-2814（2016）10-1017-01

2016-07-13