李瑩，武勇，王巖，王滿宜

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

?

距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合5例臨床觀察

李瑩，武勇，王巖，王滿宜

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要：目的觀察距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的臨床效果。方法選擇經(jīng)保守治療無效的跟骨骨折畸形愈合患者5例，均行縱切口距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)(取局部骨突或者自體髂骨植骨)。術(shù)后隨訪，觀察患者距下關(guān)節(jié)融合情況，患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)行負(fù)重側(cè)位X線檢查，測量患側(cè)及健側(cè)后足高度、距骨傾斜角以及雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外翻角度、相對脛骨軸線內(nèi)外移距離，并記錄AOFAS評分。結(jié)果術(shù)后平均隨訪15.2個(gè)月，患者手術(shù)切口均愈合良好。3例取自體髂骨植骨者術(shù)后3個(gè)月距下關(guān)節(jié)融合；2例取跟骨外側(cè)壁切除骨質(zhì)植骨者，1例(有吸煙史)距下關(guān)節(jié)延遲愈合，1例術(shù)后12個(gè)月距下關(guān)節(jié)仍不愈合，擬行返修手術(shù)?；颊吣┐坞S訪時(shí)負(fù)重側(cè)位X線顯示足高度平均減小4 mm(較術(shù)前改善5 mm)，距骨傾斜角平均減小10.2°(較術(shù)前改善4.2°)。4例原患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)外翻者，平均外翻2.9°(較術(shù)前改善9.3°)，平均外移12.3 mm(較術(shù)前改善5.1 mm)；1例原患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻者，內(nèi)翻9°(較術(shù)前改善18°)，內(nèi)移1 mm(較術(shù)前改善2 mm)。術(shù)前平均AOFAS評分33分，術(shù)后平均69分。結(jié)論距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的臨床效果較好。

關(guān)鍵詞：骨骼手術(shù)；跟骨骨折；畸形愈合；距下關(guān)節(jié)；撐開融合術(shù)

跟骨骨折早期處理不當(dāng)會導(dǎo)致畸形愈合[1～3]，并伴隨多種病理改變，如跟骨高度丟失、距下關(guān)節(jié)炎、后足力線改變等，患者臨床表現(xiàn)為足踝外側(cè)疼痛、踝關(guān)節(jié)活動受限、足部僵硬、足內(nèi)翻或外翻所致足底受力不平衡而引起的痛性胼胝等[4]。2011年6月～2014年10月，我們采用距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療5例跟骨骨折畸形愈合患者?，F(xiàn)將治療效果及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院同期經(jīng)保守治療無效的跟骨骨折畸形愈合患者5例，均經(jīng)X線確診。其中，男4例、女1例，平均年齡36歲；有吸煙史1例；左側(cè)跟骨骨折3例、右側(cè)2例；臨床表現(xiàn)為踝外側(cè)疼痛5例，跗骨竇壓痛5例，內(nèi)踝下方疼痛1例；腓骨肌腱肌力均為5級，無肌腱滑脫。負(fù)重側(cè)位X線顯示足高度平均減小9 mm，距骨傾斜角平均減小14.4°；后足力線X線顯示健側(cè)跟骨結(jié)節(jié)平均內(nèi)翻6.2°，平均外移6.6 mm；4例患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)外翻，平均外翻12.2°，平均外移17.4 mm；1例患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，內(nèi)翻27°，內(nèi)移3 mm。平均AOFAS評分為33分。

1.2手術(shù)方法患者取側(cè)臥位或俯臥位，4例采用跟腱后外側(cè)縱切口經(jīng)Gallie入路，1例采用后正中跟腱“Z”形切開經(jīng)跟腱入路[1]。跟骨骨膜外剝離，顯露跟骨外側(cè)骨突，找到距下關(guān)節(jié)；內(nèi)外側(cè)松解距下關(guān)節(jié)囊，撐開距下關(guān)節(jié)；跟骨與脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)用牽開器牽開，顯露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，逐步撐開并清理關(guān)節(jié)軟骨。清理干凈關(guān)節(jié)軟骨后，用骨刀將軟骨下骨打毛糙，并使用2.5 mm鉆頭鉆若干深5～10 mm的孔，以利于骨愈合。取自體骨(1例選用髂前上棘大塊髂骨，2例選用髂后上棘大塊髂骨，2例選用跟骨)外側(cè)壁切除骨質(zhì)植入撐開的距下關(guān)節(jié)，術(shù)中透視查看后足力線滿意后以2～3枚空心釘固定后縫合。術(shù)中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，不放置引流管，術(shù)后短腿石膏前后托固定6周。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后平均隨訪15.2個(gè)月。于術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)行負(fù)重側(cè)位X線檢查，并記錄如下指標(biāo)：①關(guān)節(jié)融合情況；②X線測量指標(biāo)：后足高度、距骨傾斜角[2]，雙側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)外翻角度、相對脛骨軸線內(nèi)外移距離[3]；③后足功能評價(jià)指標(biāo)：參照Trnka等[4]的方法進(jìn)行AOFAS評分，AOFAS評分共100分，其中疼痛評分占40分，足功能占50分，足力線占10分，得分越高功能越好。

2結(jié)果

手術(shù)切口均愈合良好。3例取自體髂骨植骨者術(shù)后3個(gè)月距下關(guān)節(jié)融合；2例取跟骨外側(cè)壁切除骨質(zhì)植骨者，1例有吸煙史者距下關(guān)節(jié)愈合延遲，戒煙后于術(shù)后8個(gè)月距下關(guān)節(jié)融合；1例術(shù)后12個(gè)月距下關(guān)節(jié)仍不愈合，擬行返修手術(shù)。

術(shù)后末次隨訪時(shí)負(fù)重側(cè)位X線顯示與術(shù)前比較足高度平均減小4 mm，距骨傾斜角平均減小10.2°。4例患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)外翻者平均外翻2.9°，平均外移12.3 mm；1例患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻者，內(nèi)翻9°，內(nèi)移1 mm。末次隨訪時(shí)平均AOFAS評分為69分，明顯高于術(shù)前(平均33分)。2例行腓腸肌腱膜切斷，1例行跟腱Z字延長。

3討論

跟骨骨折多為軸向暴力所致，多伴有跟骨結(jié)節(jié)移位、跟骨外側(cè)壁的突出、距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及跟骰關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等[5～9]。跟骨骨折畸形愈合患者均伴有一定程度的后足高度丟失，導(dǎo)致創(chuàng)傷性平足、距骨傾斜角減小。在踝關(guān)節(jié)背伸活動中，前踝更早發(fā)生撞擊，導(dǎo)致背伸活動受限。臨床上對于距下關(guān)節(jié)撐開融合的具體手術(shù)指征并無定論，僅有研究將其經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)為踝關(guān)節(jié)背伸活動超過10°、后足高度減小超過8 mm以及距骨傾斜角小于20°。本組5例跟骨骨折畸形愈合者術(shù)后足高度、距骨傾斜角均較術(shù)前改善， AOFAS評分較術(shù)前提高，4例患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)外翻患者外翻及外移、1例患側(cè)跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻患者內(nèi)翻、內(nèi)移均較術(shù)前改善，說明距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合的臨床效果較好。

距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)常用的有三個(gè)手術(shù)入路：跟骨外側(cè)擴(kuò)展入路、跗骨竇入路和Gallie入路。跟骨外側(cè)擴(kuò)展入路可充分顯露跟骨外側(cè)壁，部分顯露距下關(guān)節(jié)，但術(shù)中橫行切口閉合時(shí)張力較大，容易發(fā)生皮緣壞死，有研究報(bào)道部分該入路患者需一期進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)[2，8]，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)相對較大。跗骨竇入路對距下關(guān)節(jié)的顯露較好，對外側(cè)突骨塊的切除略有困難，主要問題也是撐開融合時(shí)皮緣張力較大。Gallie入路為縱切口，對后足撐開所導(dǎo)致的皮緣張力問題耐受性較好[1]，但有醫(yī)生認(rèn)為其可影響距下關(guān)節(jié)面和對外側(cè)壁骨突的顯露。本研究采用Gallie入路，我們體會該入路可較好地松解距下關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的瘢痕組織，結(jié)合使用撐開器及在跟骨與脛骨內(nèi)側(cè)使用體外牽開器可充分暴露距下關(guān)節(jié)面的后關(guān)節(jié)面；同時(shí)可充分顯露到腓骨以前，有利于充分切除外側(cè)骨突，而且隨著距下關(guān)節(jié)的撐開，原本撞擊腓骨遠(yuǎn)端及腓骨肌腱的跟骨突出外側(cè)壁自然會遠(yuǎn)離腓骨尖端，從而減少撞擊的發(fā)生。

為了達(dá)到理想的愈合，距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)中要注意以下問題：①關(guān)節(jié)面的處理：首要問題是充分暴露。Gallie入路結(jié)合撐開器及牽開器的使用可以充分暴露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，甚至是距下關(guān)節(jié)面，從而保證距下關(guān)節(jié)充分的融合。②植骨方式：不僅可以取局部切除的外側(cè)壁骨突，也可以取自體髂骨(髂前或髂后上棘取骨)大塊骨植入距下關(guān)節(jié)，本研究5例患者中有3例選用自體髂骨植骨，均得到良好融合；而1例取局部切除骨突植骨，術(shù)后12個(gè)月距下關(guān)節(jié)仍不融合，1例取局部切除骨突植骨者延遲愈合，值得臨床注意。③固定螺釘數(shù)量：術(shù)中一般可以選用2枚或3枚螺釘固定，一般選用2枚空心螺釘固定后關(guān)節(jié)面，也可以1、2枚空心螺釘固定后關(guān)節(jié)面再加1枚空心螺釘從距骨頸向下固定距下關(guān)節(jié)[10]。④固定螺釘方式：具體固定方式的選擇可依據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。此外，要注意吸煙對關(guān)節(jié)融合的影響，本研究中有1例因未完全戒煙，導(dǎo)致延遲愈合的發(fā)生[11]。

研究證實(shí)，跟骨結(jié)節(jié)上移會導(dǎo)致小腿三頭肌長度縮短，甚至攣縮，術(shù)中恢復(fù)后足的高度，會使三頭肌攣縮問題更加突出[12，13]。術(shù)前計(jì)劃中要考慮到該問題，術(shù)中應(yīng)于膝關(guān)節(jié)屈伸位檢查踝關(guān)節(jié)背伸活動度，伸膝位踝背伸受限而屈膝位背伸活動無受限提示腓腸肌腱膜攣縮，需行腓腸肌腱膜切斷術(shù)。在排除骨性阻擋的前提下，屈、伸膝踝背伸均受限提示跟腱攣縮，需行跟腱延長術(shù)，否則會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)癥狀發(fā)生。本組1例行跟腱Z字延長，2例行腓腸肌腱膜切斷術(shù)。

關(guān)節(jié)融合術(shù)成功的前提是合理的融合位置。對于跟骨骨折畸形愈合患者，跟骨結(jié)節(jié)移位多屬于內(nèi)翻且外移，術(shù)前要行X線檢查，觀察后足力線恢復(fù)情況，明確畸形移位的方向和程度[14]。對于明顯跟骨結(jié)節(jié)外移者，需行跟骨結(jié)節(jié)截骨將跟骨結(jié)節(jié)向遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)移位。術(shù)中采用俯臥位體位更容易判斷后足力線，而側(cè)臥位時(shí)判斷較困難。術(shù)中可以X線透視查看后足力線，協(xié)助判斷后足力線恢復(fù)情況。本研究結(jié)果證實(shí)，距下關(guān)節(jié)撐開融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合臨床效果較好。

參考文獻(xiàn)：

[1] Laporta G, Bock F, Ghate N. Posterior approach for subtalar joint distraction arthrodesis by compact external fixation: a technique guide[J]. J Foot Ankle Surg, 2013,52(4):547-552.

[2] Clare MP, Lee WE, Sanders RW. Intermediate to Long-Term Results of a Treatment Protocol for Calcaneal Fracture Malunions[J]. J Bone Joint Surg, 2005,87(5):963-973.

[3] Lee WC, Moon JS, Lee HS, et al. Alignment of ankle and hindfoot in early stage ankle osteoarthritis[J]. Foot Ankle Int, 2011,32(7):693-699.

[4] Trnka HJ, Easley ME, Lam PW, et al. Subtalar distraction bone block arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2001,83(6):849-854.

[5] Stephens H, Sanders R. Calcaneal malunion: results of a prognostic computed tomography classification system[J]. Foot Ankle Int, 1996,17(7):395-401.

[6] Rammelt S, Zwipp H. Corrective arthrodeses and osteotomies for post-traumatic hindfoot malalignment: indications, techniques, results[J]. Int Orthop, 2013,37(9):1707-1717.

[7] Myerson M, Quill GE. Late complications of fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993,75(3):331-341.

[8] Al-Ashhab ME. Treatment for calcaneal malunion[J]. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2013,23(8):961-966.

[9] Stapleton JJ, Belczyk R, Zgonis T. Surgical treatment of calcaneal fracture malunions and posttraumatic deformities[J]. Clin Podiatr Med Surg, 2009,26(1):79-90.

[10] Pollard JD, Schuberth JM. Posterior bone block distraction arthrodesis of the subtalar joint: a review of 22 cases[J]. J Foot Ankle Surg, 2008,47(3):191-198.

[11] Thevendran G, Wang C, Pinney SJ, et al. Nonunion risk assessment in foot and ankle surgery:Proposing a predictive risk assessment model[J]. Foot Ankle Int, 2015,36(8):901-907.

[12] Banerjee R, Saltzman C, Anderson RB, et al. Management of calcaneal malunion[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2011,19(1):27-36.

[13] 武勇,王巖,王金輝,等.距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合治療跟骨骨折畸形愈合[J].中華外科雜志,2010,48(9):655-657.

[14] Yu GR, Hu SJ, Yang YF, et al. Reconstruction of calcaneal fracture malunion with osteotomy and subtalar joint salvage: technique and outcomes[J]. Foot Ankle Int, 2013,34(5):726-733.

(收稿日期：2015-04-03)

中圖分類號：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)04-0044-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.016

基金項(xiàng)目：首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)項(xiàng)目(2011-2007-05)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z121107001012095)。