宋彥，金瑋，徐振群，費翔

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

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超聲引導下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鑄型腎結(jié)石62例效果分析

宋彥，金瑋，徐振群，費翔

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽 110004)

摘要：目的探討超聲引導下一期多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療鑄型腎結(jié)石的有效性及安全性。方法回顧性分析采用一期多通道(24 F)PCNL治療鑄型腎結(jié)石62例(64腎)的臨床效果及并發(fā)癥。結(jié)果64腎均完成一期手術(shù)碎石，術(shù)后48 h CT檢查顯示完全凈石49腎(76.6%)、CIRF 12腎(18.8%)、殘石>4 mm3腎(4.7%，采用ESWL碎石后殘石順利排出)。手術(shù)時間(82.44±21.28)min。術(shù)后18例(29.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中Clavien Ⅰ級12例、Ⅱ級6例，未見Ⅲ級及以上并發(fā)癥。結(jié)論彩色超聲引導下一期多通道PCNL清除鑄型腎結(jié)石效果好，且較為安全。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石；鑄型腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，多通道；一期手術(shù)；B型超聲

鑄型腎結(jié)石指位于腎盂、其分支進入腎盞的結(jié)石，體積較大，取石困難[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，上尿路結(jié)石的治療已由開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療。其中，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)的出現(xiàn)使上尿路結(jié)石的治療出現(xiàn)了劃時代的改變[2]。但是，采用PCNL治療鑄型腎結(jié)石臨床處理困難，單一通道取石難以達到治療目的，多通道取石往往增加出血量及并發(fā)癥[3～5]。本課題組于2010年5月～2015年5月采用超聲引導下一期多通道PCNL治療鑄型腎結(jié)石患者62例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1基本資料選取同期本院收治的鑄型腎結(jié)石患者62例(64腎)，男33例、女29例，年齡26～71(51.73±6.35)歲，血紅蛋白(127.0±24.3)g/d。結(jié)石位于左側(cè)腎29例、右側(cè)33例、雙側(cè)2例，結(jié)石面積700～1 536(1 237.56±220.83)mm2，腎積水輕度16腎、中度18腎、重度19腎。有腎結(jié)石手術(shù)病史2例；腎先天解剖異常3例，其中孤立腎2例、馬蹄腎1例。排除異位腎及敗血癥患者。

1.2手術(shù)方法患者均采用超聲引導下多通道PCNL治療，術(shù)前均行CT或靜脈腎盂造影(IVP，插頁Ⅱ圖6)檢查明確結(jié)石分布及形態(tài)，并常規(guī)應用抗生素。具體手術(shù)方法：患者經(jīng)硬膜外麻醉或全身麻醉，先行截石位經(jīng)尿道F21 Wolf膀胱鏡下留置F5輸尿管導管，體外部分固定于留置的導尿管上；再將患者體位轉(zhuǎn)為俯臥位，腹部下墊寬枕使胸腹成一平面。兩步法建立工作通道[6]，采用B超定位，穿刺點選擇第11肋間，用18G腎穿刺針穿入腎盞，導入直徑0.035 in斑馬導絲，首先采用F8筋膜擴張器，再改為F18筋膜擴張器，留置F18 Peel-away鞘。F9.8輸尿管鏡觀察所建通道良好，鞘內(nèi)放置0.035 in斑馬導絲作為安全導絲，重置輸尿管鏡進入腎盂、腎盞，尋找結(jié)石，窺見結(jié)石后使用EMS超聲碎石機碎石，利用增壓泵脈沖水流將碎石沖洗出鞘外，較堅硬結(jié)石由氣壓彈道碎石。B超下反復觀察腎盂、腎盞無殘石后，拔除輸尿管導管，在斑馬導絲引導下輸尿管內(nèi)放置F6雙J管，留置F16腎造瘺管。術(shù)后夾閉腎造瘺管24 h，開放后如無殘石及出血，腎造瘺管放置3天拔除。術(shù)后第1天復查血常規(guī)，判斷失血情況；術(shù)后48 h行CT檢查，判斷結(jié)石清除情況(插頁Ⅱ圖7)，未發(fā)現(xiàn)殘石定義為凈石，殘石直徑<4 mm定義為無臨床意義殘石(CIRF)，如殘石較大(直徑≥4 mm)可行體外沖擊波碎石。雙J管留置2～4周，通過膀胱鏡拔除。

1.3手術(shù)效果本組均成功建立通道，其中建立通道2條48腎(75.0%)、3條15腎(23.4%)、4條1腎(1.56%)。俯臥位施術(shù)55腎(85.9%)、側(cè)臥位施術(shù)9腎(14.1%)；麻醉方式：硬膜外麻醉51腎(79.7%)、全麻13腎(20.3%)。64腎均完成一期手術(shù)碎石，術(shù)后48 h CT檢查顯示完全凈石49腎(76.6%)、CIRF 12腎(18.8%)、殘石直徑>4 mm 3腎(4.7%，采用ESWL碎石后殘石順利排出)。手術(shù)時間(82.44±21.28)min，術(shù)中血紅蛋白較術(shù)前相比下降(7.93±2.64)g/dL。

1.4并發(fā)癥采用Clavien體系[7]評價術(shù)后住院期間并發(fā)癥。術(shù)后18例(29.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中Ⅰ級12例(腎造瘺管脫落1例，術(shù)后短暫發(fā)熱<38 ℃ 11例)、Ⅱ級6例(輸血4例，感染需要額外追加抗生素治療2例)，未出現(xiàn)Ⅱ級及以上并發(fā)癥。

2討論

鑄型結(jié)石大部分由鳥糞石和(或)磷灰石構(gòu)成，結(jié)石大且通常合并尿路感染。鑄型結(jié)石可分為兩種類型，即完全性鑄型結(jié)石和不完全性鑄型結(jié)石，結(jié)構(gòu)復雜、取石困難，易殘留、易復發(fā)，臨床治療困難。隨著技術(shù)的進步和設(shè)備的完善，PCNL已成為治療上尿路結(jié)石的主要手段，并在很大程度上替代了開放性手術(shù)。國內(nèi)外泌尿外科界推薦PCNL為治療鑄型腎結(jié)石的首選方法。盡管腎中盞通道是PCNL常用的工作通道，可有效處理腎盂內(nèi)及大部分腎盞內(nèi)結(jié)石，但對腎上、下極的背側(cè)腎盞仍有盲區(qū)，因此單通道難以完全清除結(jié)石[8]；同時單通道對于腎盞頸狹窄、多腎盞鑄型結(jié)石治療效率低，如強行取石易導致腎盞頸撕裂、大出血等并發(fā)癥。多通道取石彌補單通道的不足，可能取凈結(jié)石，提高手術(shù)效果[9,10]；對于多發(fā)結(jié)石或鹿角型結(jié)石等難治性結(jié)石，多通道可以在更大范圍內(nèi)進入各小盞，最大限度取石并減少并發(fā)癥；此外，建立多通道不需要另外購置復雜設(shè)備，手術(shù)醫(yī)師在建立第1個通道后易于建立第2個通道。

經(jīng)皮腎穿刺及通道建立是 PCNL成功的關(guān)鍵，合理的穿刺途徑及穿刺通道的選擇可明顯減少腎損傷出血。一般來說，多通道PCNL引起的腎實質(zhì)損傷、出血等并發(fā)癥要比單通道多。但Ganpnle等[11]研究表明，根據(jù)腎結(jié)石的大小、位置和集合系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)等選擇合適的多通道技術(shù)，并未明顯增加術(shù)中出血量。Traxer等[12]報道，一期大口徑、多通道PCNL治療巨大完全鑄型腎臟結(jié)石安全、有效，與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)比較并未增加出血等并發(fā)癥，但能縮短手術(shù)時間、降低腎盂壓力、減少術(shù)后感染。Handa等[13]認為，術(shù)中出血與通道數(shù)量無關(guān)；Singla等[14]報道，建立6條通道亦能安全碎石。本研究中首選腎中盞建立第一通道，根據(jù)具體手術(shù)情況決定第二及第三通道建立位置。首先經(jīng)主通道碎石，盡可能先除去腎盂和目標腎盞內(nèi)結(jié)石，達到解除梗阻的目的；第二通道多為腎下盞。

通過超聲引導選擇恰當?shù)哪繕吮K和穿刺徑路對于提高PCNL成功率及避免出血、穿孔等并發(fā)癥至關(guān)重要。X線定位提供的是平面圖像，不能反映腎實質(zhì)厚度、穿刺路徑及結(jié)構(gòu)，入針角度及深度不易掌握。B超能實時觀察穿刺針經(jīng)過的組織結(jié)構(gòu)，清楚分辨腎集合系統(tǒng)各組腎盞、腎結(jié)石的部位，腎實質(zhì)厚度，穿刺針角度、方向、深度等[15]；彩色多普勒超聲更能夠顯示穿刺路徑上的血流分布情況，以利于穿刺時避開較粗大腎段血管，最大限度降低穿刺術(shù)中大出血的風險[16]。術(shù)中B超引導下自腎盞穹窿部穿刺進入引流系統(tǒng)，可進一步降低大出血概率[17]。本研究病例均經(jīng)B超準確判斷穿刺區(qū)域腹腔臟器情況，并引導精確穿刺，穿刺過程中均未出現(xiàn)胸膜損傷、結(jié)腸損傷、肝脾損傷等并發(fā)癥。

EMS碎石清石系統(tǒng)具有強大的碎石及吸引清理碎石的功能，術(shù)中沖洗液流量大，視野大而清晰，工作通道大，碎石快。本研究充分利用EMS以上優(yōu)勢及特點，聯(lián)合應用兩種碎石方式，未見Clavein Ⅲ級以上嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)石清除效果滿意，一期凈石率達76.6%。 我們的體會是，對于少數(shù)堅硬結(jié)石，先用1.5 mm氣壓彈道探針擊碎結(jié)石，再用超聲進行碎石。碎石時碎石桿輕壓結(jié)石，切忌用力過大，否則可造成結(jié)石嵌入腎實質(zhì)內(nèi)甚至結(jié)石突破腎實質(zhì)進入腎外。

PCNL術(shù)后常見并發(fā)癥為發(fā)熱、菌血癥甚至中毒性休克，并發(fā)癥的發(fā)生率與手術(shù)時間、腎盂內(nèi)高壓呈正相關(guān)[18]。F24通道聯(lián)合超聲負壓吸引可明確縮短手術(shù)時間，使腎盂內(nèi)壓力降低，尤其適用于感染性大結(jié)石患者。增加取石通道和取石器械的間隙可減少術(shù)中腎內(nèi)壓力，有利于沖洗液的順利流出、間歇取出腎鏡或輸尿管鏡、控制灌注泵的流速和壓力、連接負壓吸引裝置、多通道引流等[19]。本研究11例術(shù)后出現(xiàn)短暫性發(fā)熱，多在術(shù)后當天出現(xiàn)，考慮多為術(shù)后吸收熱，術(shù)后1～2天自然退熱；未見Ⅲ級以上并發(fā)癥，無一例出現(xiàn)尿源性敗血癥等感染。本研究結(jié)果證明，一期多通道治療鑄型結(jié)石可有效避免術(shù)后感染性發(fā)熱，圍手術(shù)期輸血率未見明顯升高。但碎石設(shè)備不夠完善的醫(yī)療單位及且結(jié)石過大估計手術(shù)時間過長、術(shù)前感染較重、術(shù)中出現(xiàn)感染擴散跡象或明顯出血者不能勉強追求一期手術(shù)，分期手術(shù)是明智的選擇。

綜上所述，超聲引導下一期多通道PCNL清除鑄型腎結(jié)石效果好，且較為安全。

參考文獻：

[1] Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol, 2005,173(6):1991-2000.

[2] Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, et al. Evolution of the technique of combinationtherapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol, 1992, 148(3 Pt 2):1058-1062.

[3] Akman T, Binbay M, Sari E, et al. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience[J]. J Endourol, 2011,25(2):327-333.

[4] Segura JW. The role of percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal[J]. J Urol, 1989,141(3Pt2):780-781.

[5] Soucy F, Ko R, Duvdevani M, et al. Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi: A single center′s experience over 15 years[J]. J Endourol, 2009,23(10):1669-1673.

[6] Yan S, Xiang F, Yongsheng S. Percutaneous nephrolithotomy guided solely by ultrasonography: a 5-year study of >700 cases[J]. BJU Int, 2013,112(7):965-971.

[7] de la Rosette JJ, Opondo D, Daels FP, et al. Categorisation of complications and validation of the clavien score for percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol, 2012,62(2):246-255.

[8] Falahatkar S, Kazemnezhad E, Moghaddam KG, et al. Middle calyx access in complete supine percutaneous nephrolithotomy[J]. Can Urol Assoc J, 2013,7(5-6):306-310.

[9] Martin X, Tajra LC, Gelet S, et al. Complete staghom stones：percutaneous approach using one or multiple pereutaneous accesses[J]. J Endourol, 1999,13(5):367-368.

[10] Marguet CG, Sp WP, Tan YH, et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and pereutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of staghorn calculi[J]. BJU Int, 2005,96(7):1097-1100.

[11] Ganpnle AP, Mishra S, Desai MR. Muhiperc versus singleperc with flexible instrumentation for staghorn calculi[J]. J Endourol, 2009,23(10):1675-1678.

[12] Traxer O, Smith TG 3rd, Pearle MS, et al. Renal parenchymal injury after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy[J]. J Urol, 2001,165(5):1693-1695.

[13] Handa RK, Evan AP, Willis LR, et al. Renal functional effects of multiple-tract percutaneous access[J]. J Endourel, 2009,23(12):195l-1956.

[14] Singla M, Srivaatava A, Kapoor R, et al. Aggressive approach to a taghorn calculi-safety and efficacy of multiple tracts percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology, 2008,71(6):1039-1042.

[15] Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases[J]. BJU Int, 2005,96(6):875-878.

[16] Tzeng BC, Wang CJ, Huang SW, et al. Doppler Ultrasound-guided Percutaneous Nephrolithotomy: A Prospective Randomized Study[J]. Urology, 2011,78(3):535-539.

[17] Qi S, Li L, Liu R, et al. Impact of stone branch number on outcomes of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn calculi[J]. J Endourol, 2014,28(2):152-157.

[18] Zhong W, Zeng G, Wu K, et al. Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever[J]. J Endourol, 2008,22(9):2147-2151.

[19] Negrete Pulido O, Gutierrez-Aceves J. Management of infectious complications in percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2009,23(10):1757-1762.

Effect analysis of using multi-tract percutaneous nephrolithotomy guided by ltrasonography in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation: 62 cases

SONGYan,JINWei,XUZhenqun,FEIXiang

(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of multi-tract percutaneous nephrolithotomy (PCNL) guided by ultrasonography (US) in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical effects and complications of 62 cases (64 kidney) of patients with nephrotic staghorn calculi treated by multi-tract (24F) PCNL during one-stage operation. ResultsThe one-stage multi-tract PCNL were finished on 64 kidneys. After 48 hours, there were 49 (76.6%) kidneys with stone-free, 12 kidneys (18.8%) with CIRF and 3 kidneys (4.7%) with residual stone (>4 mm3, the residual stones were discharged by ESWL successfully). The mean operation time was (82.44±21.28) min. Eighteen cases (29.1%) with complications were found, including 12 cases of grade Ⅰ, 6 cases of grade Ⅱ, and no complications above grade Ⅲ. ConclusionUS-guided multi-tract PCNL in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation is safe and feasible.

Key words:kidney calculi; nephritic staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy, multichannel; one-stage operation; B-mode ultrasound

(收稿日期：2015-12-08)

中圖分類號：R692.4

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)04-0022-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.007

通信作者簡介：費翔(1975-)，男，博士，副教授，主要研究方向為泌尿系統(tǒng)結(jié)石及腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療及疾病發(fā)生、發(fā)展的分子生物學機制。E-mail： Fei_xiang918@163.com

作者簡介：第一宋彥(1980-)，男，博士，主要研究方向為泌尿系統(tǒng)結(jié)石及腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療及預防。E-mail： alexander-song@163.com

基金項目：遼寧省教育廳科學研究項目(L2015587)。