廣東省廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院（511400）林大明

甲狀腺良性腫瘤有惡化的可能，其發(fā)病率隨著生存環(huán)境、飲食及生活方式的改變逐年的上升，甲狀腺是頸部腫瘤的好發(fā)部位，由于淋巴結(jié)多匯聚于該部位，因此也是多種腫瘤的好發(fā)部位[1]。目前最有效的治療方法仍然是手術(shù)的根治術(shù)，術(shù)后的創(chuàng)面修復(fù)也是甲狀腺外科的一個(gè)重要課題。隨著移植技術(shù)的發(fā)展，各種部位的游離組織皮瓣開(kāi)始應(yīng)用于臨床，由于其具有低免疫排斥性，且伴隨著顯微外科的不斷發(fā)展，使得甲狀腺腫瘤術(shù)后的修復(fù)有了很大的發(fā)展，逐步代替了之前多年使用的蒂轉(zhuǎn)移組織皮瓣的治療方法[2]。但是由于在皮瓣的修復(fù)過(guò)程需要較高的操作技巧要求，費(fèi)用昂貴，不能排除自身轉(zhuǎn)移等術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，因此在甲狀腺的腫瘤的術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中很難預(yù)測(cè)其預(yù)后效果[3]。近年來(lái)隨著負(fù)壓封閉引流技術(shù)的出現(xiàn)，根據(jù)患者個(gè)體化設(shè)計(jì)方案大大提高了創(chuàng)面的修復(fù)效果，可以應(yīng)用于各式各樣的創(chuàng)面修復(fù)，且存活率高，治療效果明顯[4]。

本研究回顧性分析了我院2014年1月～2015年11月確診為甲狀腺良性腫瘤并行腫瘤根治手術(shù)治療的患者，并在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年1月～2015年11月確診為甲狀腺良性腫瘤并行腫瘤根治手術(shù)治療的患者100例。其中，男性56例，女性44例，隨機(jī)平均分為兩組，觀察組50例，對(duì)照組50例。觀察組50例，男性28例，女性22例，平均年齡36.25±10.23；對(duì)照組50例，男性29例，女性21例，平均年齡32.48±9.63。兩組患者的一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 臨床資料 所有納入的患者均為原發(fā)腫瘤治療后復(fù)發(fā)患者，所有納入研究的患者的甲狀腺皮膚創(chuàng)面在3cm×12cm之間。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤都有侵犯到頸動(dòng)脈血管。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～60歲；③依從性強(qiáng)，愿意接受本臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜20歲或＞60歲的患者；②有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和其他部位腫瘤的患者；③不愿意接受本臨床研究，依從性差的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 手術(shù)>方法 所有納入研究的患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，行侵犯皮膚及腫瘤的根治術(shù)及周?chē)馨偷那鍜?。將腫瘤周?chē)谐Ａ粢欢ǖ陌踩缦?，然后清除頸動(dòng)脈周?chē)哪[瘤組織，對(duì)根部的腫瘤包繞動(dòng)脈的情況進(jìn)行手術(shù)分類(lèi)，如果腫瘤和動(dòng)脈壁之間沒(méi)有間隙，需要銳性剝離的，需要保留動(dòng)脈，如果腫瘤已經(jīng)侵入到了動(dòng)脈壁當(dāng)中，通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈壓力的測(cè)量，大于9.324kPa的，將被侵襲的動(dòng)脈一切切除，然后進(jìn)行頸動(dòng)脈的重建術(shù)。

1.5.2 創(chuàng)面的修復(fù) 觀察組：應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，敷料根據(jù)創(chuàng)面的大小進(jìn)行剪裁，貼敷于創(chuàng)面處，然后進(jìn)行縫合固定。三通管將所有的引流管合并成一個(gè)出口，接與負(fù)壓源，使用生物半透明貼進(jìn)行封閉創(chuàng)面，覆蓋皮膚范圍宜稍微大一點(diǎn)，以免活動(dòng)引起創(chuàng)面的松散。引流管所連接的負(fù)壓設(shè)定為0.886～1.063kPa，連續(xù)72小時(shí)不間斷進(jìn)行負(fù)壓引流，72小時(shí)以后采用間歇性的負(fù)壓引流治療。使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療時(shí)，無(wú)菌引流管內(nèi)逆向注入蒸餾水，在負(fù)壓治療期間要及時(shí)地處理阻塞和漏氣的情況，根據(jù)術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的情況，術(shù)后的1～2周停止負(fù)壓引流，并根據(jù)肉芽組織的生長(zhǎng)情況給予創(chuàng)面的植皮治療，取患者大腿的替尓氏皮片進(jìn)行創(chuàng)面的植皮處理。

對(duì)照組：操作過(guò)程中要保持皮瓣的深面的神經(jīng)組織，皮瓣范圍在所選的靜脈旁開(kāi)2cm左右的區(qū)域，吻合時(shí)皮瓣兩側(cè)的靜脈口較小要與受區(qū)吻合，在修復(fù)前進(jìn)行多普勒探查，以信號(hào)最強(qiáng)點(diǎn)進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)，做好橈側(cè)的切口，在手術(shù)過(guò)程中注意避開(kāi)血管及神經(jīng)，在手術(shù)過(guò)程中盡量保持血管蒂，皮瓣完全切完后，確定皮瓣血運(yùn)的情況，同時(shí)要根據(jù)神經(jīng)的走行與受區(qū)附件神經(jīng)進(jìn)行吻合重建感覺(jué)，對(duì)供區(qū)進(jìn)行直接的縫合處理。

1.5.3 術(shù)后的放療 甲狀腺的植皮成功之后所有患者將接受常規(guī)的放療治療，放療劑量根據(jù)個(gè)體化的情況，采用40～70Gy，根據(jù)腫瘤病理分型，對(duì)需要化療的患者進(jìn)行化療的治療。本研究中，有82例患者接受了放化療的治療，有18例由于個(gè)人原因、不耐受或者是經(jīng)濟(jì)因素等未完成后續(xù)的放化療治療。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 所有的納入研究對(duì)象均未發(fā)生手術(shù)中的死亡，觀察組中的患者有36例與手術(shù)后2周內(nèi)停止了創(chuàng)面的負(fù)壓封閉引流，創(chuàng)面的肉芽組織的生活良好，對(duì)患者進(jìn)行了負(fù)壓封閉引流修復(fù)創(chuàng)面，完全覆蓋頸部的重要組織和血管，沒(méi)有膿液分泌，取大腿部的替尓氏皮進(jìn)行創(chuàng)面的植皮，另外的14例患者在停止負(fù)壓封閉引流之后肉芽組織的生長(zhǎng)欠佳，經(jīng)過(guò)2次的治療之后，停止創(chuàng)面的負(fù)壓引流，見(jiàn)到肉芽組織的生長(zhǎng)良好以后，進(jìn)行創(chuàng)面植皮術(shù)。手術(shù)需要時(shí)間為2～4個(gè)小時(shí)，平均為3.3個(gè)小時(shí)；治療組的出血量平均為500ml；治療組應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)面的治療中，在肉芽組織生長(zhǎng)良好的情況下，所有病例都完全覆蓋了頸動(dòng)脈等重要的皮膚組織結(jié)構(gòu)，均于術(shù)后的3周內(nèi)順利植皮，所有50例患者的植皮區(qū)都愈合良好，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間平均為5～8個(gè)小時(shí)，平均為6.9個(gè)小時(shí)，對(duì)照組的出血量平均為800ml；對(duì)照組在皮瓣的修復(fù)中，有2例患者出現(xiàn)了移植皮瓣的壞死。

2.2 術(shù)后的隨訪 對(duì)所有患者均進(jìn)行2年隨訪，觀察組的中位生存期為19個(gè)月，對(duì)照組的中位生存期為15個(gè)月。

3 討論

早在20世紀(jì)70年代，前蘇聯(lián)首次報(bào)道應(yīng)用負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，直到20世紀(jì)90年代，我國(guó)的普外科才開(kāi)始應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展治療，并命名為負(fù)壓封閉引流技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)提高了創(chuàng)口的愈合療效，更好地促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)，同時(shí)可以減輕局部組織的水腫形成，減少微血管的壓迫，同時(shí)由于封閉的治療可以防止細(xì)菌的傾入，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，負(fù)壓還有利于細(xì)胞的修復(fù)和增殖，目前該項(xiàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，取得了顯著的療效[5][6]。

本研究顯示，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流為甲狀腺的腫瘤的創(chuàng)面修復(fù)提供了一種新的方法，取得了很好的臨床療效，治療組手術(shù)時(shí)間平均為3.3個(gè)小時(shí)，對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間平均為6.9個(gè)小時(shí)；治療組的出血量平均為500ml，對(duì)照組的出血量平均為800ml；治療組應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)創(chuàng)面的治療中，在肉芽組織生長(zhǎng)良好的情況下，所有病例都完全覆蓋了頸動(dòng)脈等重要的甲狀腺組織結(jié)構(gòu)，均于術(shù)后的3周內(nèi)順利植皮，對(duì)照組在皮瓣的修復(fù)中，有2例患者出現(xiàn)了移植皮瓣的壞死[10][11]。對(duì)所有患者均進(jìn)行2年隨訪，觀察組的中位生存期為19個(gè)月，對(duì)照組的中位生存期為15個(gè)月，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，雖然負(fù)壓封閉引流的治療效果明顯，但是我們?cè)谂R床操作過(guò)程中還需要注意這些問(wèn)題：首先對(duì)感染的切口進(jìn)行徹底的清洗，以免細(xì)菌的殘留；最好能配合抗感染的治療，在抗生素使用之前進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)；注意引流液的性質(zhì)和特點(diǎn)，及時(shí)地判斷病情，引流瓶也需要每天更換，做好消毒工作；在治療過(guò)程中應(yīng)該注重患者的營(yíng)養(yǎng)，防止負(fù)氮平衡[7][8][9]。

綜上所述，負(fù)壓封閉引流技術(shù)對(duì)于甲狀腺良性腫瘤手術(shù)切除后用于手術(shù)創(chuàng)面的修復(fù)具有很好的臨床療效，具有操作簡(jiǎn)單、減少感染幾率、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、患者耐受度高等優(yōu)點(diǎn)，是一種在甲狀腺良性腫瘤手術(shù)術(shù)后組織缺損修復(fù)中的安全有效的方法，值得在臨床上推廣[12][13]。