趙敏，何俊，孫雯雯，倪平，王小華

（1蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖241000；2合肥市第一人民醫(yī)院）

原發(fā)性睪丸淋巴瘤的病理類型、免疫表型及預(yù)后特點分析

趙敏1，何俊2，孫雯雯1，倪平1，王小華1

（1蕪湖市第二人民醫(yī)院，安徽蕪湖241000；2合肥市第一人民醫(yī)院）

目的 分析原發(fā)性睪丸淋巴瘤（PTL）的病理類型、免疫表型及預(yù)后特點。方法 收集10例PTL患者，均經(jīng)手術(shù)切除病灶，術(shù)后9例患者進(jìn)行化療；經(jīng)病理檢查確診PTL病理類型，用免疫組織化學(xué)染色法檢測PTL免疫表型；隨訪患者生存情況。結(jié)果 10例患者均為非生發(fā)中心起源的彌漫大B細(xì)胞亞型。Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)（1例患者無法評估）：Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例。免疫組化檢測結(jié)果：線粒體內(nèi)膜蛋白2（Bcl-2）陽性5例，Bcl-6陽性7例；中位腫瘤增殖指數(shù)（Ki-67）75%，Ki-67≥50%者8例；骨髓細(xì)胞瘤病毒癌基因（Myc）蛋白陽性7例，其中Myc過表達(dá)3例。10例患者中位隨訪時間26.5個月。Ⅰ、Ⅱ期患者中位生存期（OS）40個月，Ⅲ、Ⅳ期患者中位OS 19個月，侵犯中樞神經(jīng)1例、對側(cè)睪丸復(fù)發(fā)1例、疾病進(jìn)展2例。結(jié)論 PTL多為生發(fā)中心后B細(xì)胞起源，病理類型絕大多數(shù)為彌漫大B細(xì)胞型；多表達(dá)Myc、Bcl-2、Bcl-6等預(yù)后不佳的指標(biāo)，Ki-67高；Ⅲ、Ⅳ期患者預(yù)后差，易中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯及對側(cè)睪丸復(fù)發(fā)。

原發(fā)性睪丸淋巴瘤；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；臨床特點；預(yù)后

原發(fā)性睪丸淋巴瘤（PTL）是一種少見的結(jié)外淋巴瘤。以睪丸腫塊為主要臨床表現(xiàn)的淋巴瘤均屬PTL，包括伴其他結(jié)外器官累及者均可稱為PTL。PTL占淋巴瘤總發(fā)病率的1%～2%，65%～90%的PTL病理類型為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），且大部分腫瘤細(xì)胞為生發(fā)中心后（non-GCB）起源［1］。我們收集10例PTL患者，分析其病理類型、免疫表型及預(yù)后特點。

1　資料與方法

1.1臨床資料 本研究按WHO（2008）淋巴和造血系統(tǒng)腫瘤［2］分類標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)［，3］，收集2007年7月～2015年6月在蕪湖市第二人民醫(yī)院和合肥市第一人民醫(yī)院就診、以睪丸腫大為首發(fā)表現(xiàn)、經(jīng)手術(shù)切除及病理檢查確診的PTL患者10例，年齡41～83歲，中位年齡63.5歲，其中年齡≥60歲7例。以一側(cè)睪丸腫大為首發(fā)表現(xiàn)就診9例（左側(cè)3例、右側(cè)6例），因雙側(cè)睪丸腫大就診1例。初診時累及附睪、精索、陰囊者1例，骨髓侵犯1例。全身一般情況良好、體能狀態(tài)（ECOG）評分0～2分9例。參照Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期2例、Ⅱ期4例、Ⅲ期2例、Ⅳ期1例；淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（IPI）評分0～1分（低危）4例、2分（低／中危）4例、3分（中／高危組）1例。

1.2病理類型及免疫表型檢測 采用免疫組織化學(xué)染色法。手術(shù)切除病灶組織，取一部分送病理檢查確診病理類型，另外一部分經(jīng)10%中性甲醛固定、常規(guī)石蠟包埋、4 μm切片，HE染色。每例標(biāo)本均行堿性磷酸酶（PLAP）、細(xì)胞角蛋白（CK）、CD43、CD3、CD79α、細(xì)胞系特異性激活蛋白（PAX-5）、CD20、細(xì)胞增殖指數(shù)（Ki-67），線粒體內(nèi)膜蛋白2（Bcl-2）、多發(fā)性骨髓瘤癌基因1（Mum-1）、CD10、Bcl-6、骨髓細(xì)胞瘤病毒癌基因（Myc）等免疫組織化學(xué)染色，對初診時無完整組化資料的患者，重新切片染色標(biāo)記。PBS代替一抗作為陰性對照，已知陽性組織切片為陽性對照?？贵w均購自邁新公司。結(jié)果判斷：陽性為粗細(xì)不一的黃色或棕黃色顆粒，定位于細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞膜或細(xì)胞核；Myc、Ki-67、Bcl6、Mum-1、PAX-5表達(dá)于細(xì)胞核，Bcl-2、CD10表達(dá)于細(xì)胞質(zhì)，CD20、CD79α表達(dá)于細(xì)胞膜。

1.3治療方法 患者病灶組織均經(jīng)手術(shù)切除，病理檢查確診后1例放棄治療。9例化療患者，采用R-CHOP方案（美羅華、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）治療2例，采用CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）方案治療6例，采用COP（環(huán)磷酰胺、長春新堿、潑尼松）方案治療1例；患者在治療過程中均未行對側(cè)睪丸放射治療。電話隨訪患者生存情況，隨訪時間從組織病理檢查確診至2015年6月30日。

2　結(jié)果

2.1病理類型、免疫表型 手術(shù)切除病灶組織病理檢查結(jié)果按WHO（2008）淋巴和造血腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均為DLBCL，且均為non-GCB型。免疫組化檢測結(jié)果示：患者均陰性表達(dá)PLAP、CK、CD43、CD3和CD10；患者瘤細(xì)胞均表達(dá)B細(xì)胞分化抗原CD20和CD79α，表達(dá)PAX-5 7例；Bcl-2蛋白陽性表達(dá)5例，Bcl-6蛋白陽性表達(dá)7例，Mum-1陽性表達(dá)10例；Ki-67 50%～90%，中位Ki-67為75%，Ki-67≥50%者8例；Myc蛋白陽性表達(dá)7例，陽性細(xì)胞數(shù)10%～70%，參照文獻(xiàn)［4］，Myc蛋白過表達(dá)3例。

2.2治療及隨訪結(jié)果 除1例患者常規(guī)腰穿及鞘內(nèi)注射預(yù)防淋巴瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯外，其余患者均未行腰穿。疾病進(jìn)展定義為出現(xiàn)新發(fā)病灶或原有病灶增大。10例患者中位隨訪時間26.5個月。Ⅰ、Ⅱ期患者中位生存期（OS）40個月，死于非淋巴瘤相關(guān)疾病1例；Ⅲ、Ⅳ期患者中位OS 19個月（短期內(nèi)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)1例，總OS僅7個月；治療結(jié)束10個月，對側(cè)睪丸復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展1例；治療結(jié)束7個月，淋巴結(jié)增大、疾病進(jìn)展1例）。

3　討論

大多數(shù)PTL患者因睪丸腫大首診，疾病發(fā)現(xiàn)較早。本研究中的患者初診時病情評估多處于Ⅰ、Ⅱ期，疾病對全身情況影響較小，且發(fā)病以右側(cè)睪丸腫大多見。從病理類型及免疫表型分析，10例PTL患者均為non-GCB起源的DLBCL，與文獻(xiàn)報道基本一致。大部分患者不同程度的表達(dá)Bcl-2、Bcl-6和Myc等抗原，患者細(xì)胞增殖指數(shù)較高，Ki-67中位指數(shù)為75%。

Myc基因作為一種原癌基因，編碼的蛋白主要參與調(diào)控細(xì)胞周期、調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化及轉(zhuǎn)化等［3］。DLBCL患者中，約30%的患者可檢測到Myc蛋白過表達(dá)，多和病程、侵襲有關(guān)［4，5］，因此Myc是近年來公認(rèn)的DLBCL預(yù)后差的分子指標(biāo)。文獻(xiàn)［6］報道免疫組化染色中腫瘤陽性細(xì)胞數(shù)≥40%是Myc蛋白過表達(dá)的陽性閾值；參照這一標(biāo)準(zhǔn)，文中有3例患者呈過表達(dá)，這些患者的IPI評分、臨床分期均較高，屬于中／高危患者；且3例患者在隨訪期內(nèi)均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，由此可見，Myc基因也是一個預(yù)后不佳的分子指標(biāo)，但因本文病例數(shù)有限，尚無統(tǒng)計學(xué)意義。Horn等［7］研究發(fā)現(xiàn)，MychighBcl-2highBcl-6low的蛋白表達(dá)模式高度提示DLBCL患者預(yù)后差，對R-CHOP方案的治療效果不佳，但本文PTL患者中，尚未檢測到該表達(dá)模式的患者。

雖然超過50%的PTL患者發(fā)病時處于Ⅰ期，但PTL卻是一種預(yù)后較差的淋巴瘤類型，其原因主要有以下幾個因素：①IPI評分高，中高?；颊叨啵膊∵M(jìn)展快；②容易結(jié)外侵犯，包括對側(cè)睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、韋氏環(huán)、肺及軟組織；③遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。Gundrum等［8］回顧性分析769例PTL（DLBCL）和22 103例結(jié)內(nèi)DLBCL患者，Ⅰ、Ⅱ期PTL患者的預(yù)后反而優(yōu)于結(jié)內(nèi)DLBCL；但是隨著生存時間的延長，Ⅰ、Ⅱ期PTL患者的復(fù)發(fā)率卻增高，尤其是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；而Ⅳ期PTL患者，OS明顯縮短，僅5個月。本文的10例患者，Ⅰ、Ⅱ期患者平均OS 40個月；Ⅲ、Ⅳ期患者平均OS 19個月，且2例短期內(nèi)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯及對側(cè)睪丸復(fù)發(fā)的均為Ⅲ、Ⅳ期患者，其中1例患者采用RCHOP方案治療，每療程均常規(guī)腰穿及鞘內(nèi)藥物注射預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，但在第3療程時，腦脊液中檢測到淋巴瘤細(xì)胞，僅2個月時間患者疾病進(jìn)展；此外仍有3例患者療程結(jié)束后，出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，疾病復(fù)發(fā)。因此，結(jié)合PTL獨特的臨床特點，國際結(jié)外淋巴瘤工作組推薦用含美羅華的方案（B系淋巴瘤）聯(lián)合甲氨蝶呤鞘注以及對側(cè)睪丸放療的治療原則［9］，以減低對側(cè)睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)，提高總OS。

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（2015-11-06）