王云海

(四川省天全縣人民醫(yī)院骨科，四川 天全 625500)

外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床研究

王云海

(四川省天全縣人民醫(yī)院骨科，四川 天全 625500)

目的 探討外固定聯(lián)合有限的內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折的臨床療效以及骨折復(fù)位質(zhì)量與后期功能恢復(fù)的關(guān)系。方法 25例Tile C型骨盆骨折患者，骨盆前環(huán)采用外固定治療，聯(lián)合后環(huán)經(jīng)皮骶髂螺釘治療15例，聯(lián)合后環(huán)髂骨棒固定4例，聯(lián)合后環(huán)“M”型鋼板固定6 例。觀察手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位質(zhì)量、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況。分析骨折復(fù)位質(zhì)量與后期功能恢復(fù)情況的關(guān)系。結(jié)果 25例患者骨盆骨折均愈合，愈合時(shí)間12～20周。手術(shù)時(shí)間45～114 min，出血量30～150 ml，骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)12例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率84%；術(shù)后髖功能恢復(fù)情況：優(yōu)11例、良11例、中2例、差1例，優(yōu)良率88%。骨盆外固定針道松動(dòng)1例；鞍區(qū)麻木影響小便功能1例；骶髂關(guān)節(jié)疼痛1例，并發(fā)癥發(fā)生率12%。骨折復(fù)位質(zhì)量與功能恢復(fù)情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.987，P< 0.05)。結(jié)論 采用外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定治療Tile C型骨盆骨折能恢復(fù)骨盆環(huán)解剖序列的連續(xù)性和骨盆環(huán)整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，該方法實(shí)用、有效、出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、外固定調(diào)整拆卸方便，值得臨床推廣使用。

Tile C型骨盆骨折；外固定；有限內(nèi)固定

骨盆骨折占交通事故等意外傷害的相當(dāng)大的部分，其中不穩(wěn)定性骨盆骨折發(fā)生率占7%～20%[1]。隨著“損傷控制骨科”(damage control orthopedics，DCO)在不穩(wěn)定骨盆骨折中的推廣應(yīng)用，提高了不穩(wěn)定型骨盆骨折患者早期的救治成功率[2]，而后期盡量減少創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，選擇合適內(nèi)固定，進(jìn)行解剖復(fù)位，促進(jìn)患足功能恢復(fù)，降低致殘率和死亡率，也是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的關(guān)鍵。根據(jù)Tile分型[3]骨盆骨折分為A、B、C型，其中B型和C型屬于不穩(wěn)定型骨盆骨折。2012年5月至2014年6月我院共收治25例Tile C型骨折患者，均采用外固定聯(lián)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2014年6月我院共收治25例Tile C型骨折患者，其中男17例，女8例，年齡23～59歲，平均年齡36.7歲。致傷原因：交通事故傷13例，墜落傷8例，重物砸傷4例。按照Tile分型[3]均為Tile C型骨盆骨折，其中C1型17例，C2型8例。合并傷情況：15例患者入院時(shí)伴有不同程度的休克，腹腔臟器閉合性損傷6例，肺部損傷2例，顱腦損傷1例，脛腓骨雙骨折2例，股骨干骨折4例，雙跟骨骨折1例。所有患者均為新鮮、閉合性骨盆骨折，首診或在院外治療時(shí)間小于3小時(shí)?；颊呔鶎?duì)手術(shù)治療方案知情同意，在手術(shù)協(xié)議書上簽字并愿意配合隨訪。

1.2 手術(shù)方法 ①后環(huán)經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定：患者全麻后取仰臥位，臀部墊高，取髂前上棘垂線與股骨干軸線交點(diǎn)下方2 cm 為經(jīng)皮骶髂螺釘進(jìn)針點(diǎn)，下肢牽引復(fù)位后環(huán)骨折部位，經(jīng)透視復(fù)位滿意后，切開皮膚，導(dǎo)針穿過外展肌群到達(dá)髂骨翼外板，在C型臂X射線透視下，前后位片顯示導(dǎo)針垂直于骶髂關(guān)節(jié)，并指向S1椎體，側(cè)位片顯示導(dǎo)致對(duì)準(zhǔn)S1椎體中央，導(dǎo)針向椎體進(jìn)針，并在入口位觀察導(dǎo)針進(jìn)針路線，當(dāng)穿過髂骨進(jìn)入骶骨翼后，C型臂X射線機(jī)改為出口位觀察，導(dǎo)針指向S1椎體中間1/3份，防止導(dǎo)針從前方穿出，導(dǎo)針應(yīng)該置于S1椎體上終板附近骨質(zhì)最后出，經(jīng)透視導(dǎo)針位置良好后，即可植入骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘，避免過度加壓，以免損傷腰骶神經(jīng)根，再?zèng)_洗，植入引流管，縫合切口。如 C型臂X射線機(jī)不能看到骨性標(biāo)志，需要改用其它內(nèi)固定方式進(jìn)行治療。②后環(huán)鈦板固定：患者取俯臥位，在麻醉下給予牽引，行手法復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)移位，并在持續(xù)牽引下，糾正縱向不穩(wěn)定移位，在C型臂X射線機(jī)透視下，定位S1椎體水平，以兩側(cè)髂后上棘為標(biāo)記，取兩側(cè)髂嵴倒“八”字形狀切口，雙側(cè)長約 4 cm，切開皮膚，皮下組織，分離至深筋膜，顯露兩側(cè)髂嵴，并從深筋膜深部兩側(cè)鈍性剝離形成筋脈下隧道，根據(jù)患者個(gè)體情況選擇3.5 mm/4.5 mm重建鈦板或鎖定重建鋼板，根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)形狀預(yù)折彎塑形呈“M”形，從一側(cè)植入鈦板到另一側(cè)，置于兩側(cè)髂骨背側(cè)，每側(cè)給予3～4枚螺釘固定，也可以將鎖定鋼板塑形后進(jìn)行固定，效果更佳，如患者為體型瘦小者，通過兩側(cè)髂骨后部骨質(zhì)形成骨隧道，植入鈦板，來避免皮膚和內(nèi)置物的直接接觸，內(nèi)固定完成后沖洗并植入引流管，縫合切口。③后環(huán)髂骨棒固定：患者麻醉成功后，取俯臥位，通過小切口顯露髂后上、下嵴之間的髂骨翼背側(cè)面，剝離部分外展肌，在復(fù)位鉗的協(xié)助下復(fù)位骶骨骨折，經(jīng)C型臂X射線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，在髂后上棘附近，將導(dǎo)針從骶骨背側(cè)植入對(duì)側(cè)髂后上棘附近，避免植入骶骨骨折處，在第一枚導(dǎo)針下方約3 cm處再植入另一枚導(dǎo)針測量植入雙側(cè)髂后上棘之間的距離，沿導(dǎo)針方向植入合適的髂骨棒，安置墊圈和螺帽，雙側(cè)旋緊螺帽，起到加壓作用，來穩(wěn)定骨盆后環(huán)，再透視滿意后，拔出導(dǎo)針，沖洗并植入引流管，縫合切口。④前環(huán)外固定：患者取仰臥位，利用C型臂機(jī)透視后，定位髂前上棘，取髂前上棘后方2～3 cm處做切口，長約1 cm，第二根螺釘置入髂骨翼處，根據(jù)髂骨傾斜度打入克氏針，插入髂骨內(nèi)外板之間定位參考，用直徑3.5 mm 鉆頭開口骨皮質(zhì)，選用直徑5 mm半螺紋螺釘，沿與身體冠狀面成20°進(jìn)針，深入4～6 cm，針尖指向髖臼上方致密骨區(qū)，雙側(cè)髂嵴各固定 2～3 枚螺釘，安裝外固定架，透視位置滿意后，安裝外固定架。⑤術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)抗炎藥物3天，術(shù)后2天拔出負(fù)壓引流管，股骨髁上牽引持續(xù)牽引2 周，牽引重量為4～6 kg，絕對(duì)的臥床休息，鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，皮下注射予低分子肝素鈣等藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，術(shù)后定期復(fù)查骨盆出口位，入口位，前后位片，如有需要進(jìn)行骨盆CT檢查，了解骨折愈合情況，術(shù)后8周再拆除外固定支架，扶雙拐下地，進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后X射線片證實(shí)骨折完全愈合后，再進(jìn)行棄拐行走。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)出血量，手術(shù)時(shí)間，骨折復(fù)位質(zhì)量以及術(shù)后并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后骨折復(fù)位根據(jù)Matta和Tornetta標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]：骨折移位最大距離≤4 mm為優(yōu)、4～10 mm為良、 10～20 mm為可、>20 mm為差。采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)估患者疼痛、站立、坐、工作能力等方面功能恢復(fù)情況：>85分為優(yōu)、70～84分為良、55～69分為中、<55分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩變量關(guān)系探討采用Pearson相關(guān)分析。P< 0.05說明兩變量之間存在相關(guān)性。

2 結(jié)果

本組患者隨訪6個(gè)月至2年，平均1.5年，所有骨折均骨性愈合，骨折愈合時(shí)間12～20 周，平均15.8周，其中后環(huán)經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療15例，采用髂骨棒治療4例，采用M型鋼板治療6例。手術(shù)時(shí)間(76.6±15.6)min，出血量(67.0±31.6)ml。術(shù)后骨折復(fù)位情況：優(yōu)12例、良9例、可3例、差1例，優(yōu)良率84%。術(shù)后功能恢復(fù)情況：優(yōu)11例、良11例、中2例、差1例，優(yōu)良率88%。骨折復(fù)位質(zhì)量與功能恢復(fù)情況呈負(fù)相關(guān)(r=-0.987，P< 0.05)。術(shù)后并發(fā)癥情況：出現(xiàn)外固定針道松動(dòng)1例，拆除外固定積極應(yīng)用抗生素后治愈；鞍區(qū)麻木影響小便功能1例，經(jīng)藥物治療緩解；骶髂關(guān)節(jié)疼痛1例；并發(fā)癥發(fā)生率12%。

3 討論

Tile C型骨盆骨折具有旋轉(zhuǎn)及垂直方向都不穩(wěn)定，其不穩(wěn)定性可在冠狀面、軸狀面、矢狀面上同時(shí)存在，是骨盆骨折中最嚴(yán)重的一種類型[6]。C型骨盆骨折其前后環(huán)均受到損傷，骨盆后環(huán)對(duì)維持骨盆穩(wěn)定性起主要作用，因此必須給予解剖復(fù)位內(nèi)固定來維持其功能，而前環(huán)是否也給予固定存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為[2]，在固定骨盆后環(huán)的同時(shí)，采用內(nèi)固定或外固定來固定骨盆前環(huán)，其生物力學(xué)強(qiáng)度和骨盆的穩(wěn)定性可接近正常。因此對(duì)于C型骨折，需要進(jìn)行骨盆前后聯(lián)合固定，盡量恢復(fù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)。目前固定骨盆后環(huán)的方法主要有[7]：①骨盆前路兩塊3孔鋼板固定骶髂關(guān)節(jié)；②骨盆后路髂骨棒或M型鋼板固定；③經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定后環(huán)損傷；④π棒系統(tǒng)固定。各有優(yōu)缺點(diǎn)：前路鋼板可解剖復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)脫位，對(duì)于合并同側(cè)恥骨上下支骨折者，可同時(shí)給予固定，但其對(duì)抗應(yīng)力差，容易損傷L5神經(jīng)根或骶叢神經(jīng)，需要長期臥床[8]；髂骨棒要求對(duì)側(cè)骨盆后部必須是完整的，髂骨棒手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，安全有效，但其無抗旋轉(zhuǎn)作用，如過度加壓容易使骨折的骶骨壓縮加重，損傷骶神經(jīng)[9]；“M”型鋼板可以維持粉碎性或雙側(cè)骶髂復(fù)合體損傷，對(duì)骶管或骶孔不產(chǎn)生壓縮作用，可用于各種骶骨骨折的患者；骶髂螺釘固定是一種微創(chuàng)，安全有效的方法，并且固定效果牢固，但骶骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)置針技術(shù)要求高，骶髂螺釘容易誤入骶管損傷神經(jīng)，對(duì)于髂骨翼后部骨折、術(shù)前骶髂關(guān)節(jié)復(fù)位失敗者及骶骨 DenisⅡ、Ⅲ粉碎骨折不能采用該方法[10]；π棒系統(tǒng)固定具有螺釘在髂骨內(nèi)穩(wěn)定性好，抗拔出力大，還可以通過釘棒系統(tǒng)進(jìn)行骶骨骨折或骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)高[11]。

骨盆前環(huán)的治療主要有外固定支架和切開復(fù)位內(nèi)固定，有研究表明：外固定支架與切開復(fù)位內(nèi)固定在治療骨盆前環(huán)穩(wěn)定性方面，無明顯性差異[12]。與切開復(fù)位內(nèi)固定相比，外固定對(duì)于C型骨盆骨折，不僅可以臨時(shí)固定，起到過渡性治療手段來控制出血，為后期確定性手術(shù)奠定基礎(chǔ)，符合損傷控制骨科理論，而且還可以結(jié)合后環(huán)內(nèi)固定成為最終治療方案。對(duì)于Tile C型骨盆骨折，治療方法多樣。唐春暉等[13]采用重建鋼板固定前環(huán)，髂骨棒或骶髂螺釘固定后環(huán)，治療36例C型骨盆骨折患者，骨折均愈合。付有偉等[14]治療16例C型骨折患者，通過X射線透視下采用空心拉力螺釘微創(chuàng)固定骨盆后環(huán)骨折及恥骨上支骨折處，其骨折均愈合良好，獲得良好的臨床優(yōu)良率。張正廉等[11]采用前后環(huán)聯(lián)合內(nèi)固定治療C型骨折24例，臨床優(yōu)良率為87.5%。趙紅衛(wèi)等[15]采用重建鋼板固定前環(huán)，骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定后環(huán)，治療11例復(fù)雜的骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位的患者，取得滿意臨床療效。和利等[16]采用腰骶釘棒內(nèi)固定，治療28例腰骶關(guān)節(jié)骨折脫位，通過腰骶釘棒系統(tǒng)以L5為固定支點(diǎn)，建立“髂-腰骶”三維互鎖固定，其生物力學(xué)強(qiáng)度明顯強(qiáng)于骶髂螺釘?shù)绕渌鼉?nèi)固定，臨床優(yōu)良率為85.7%。雖然上述方法都可以治療C型骨盆骨折，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對(duì)于C型骨盆骨折，在確定性治療時(shí)，應(yīng)該盡量減少創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥。依據(jù)損傷控制骨科理論，我們采用外固定有限內(nèi)固定治療C型骨盆骨折不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，花費(fèi)低，而且降低患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于骨盆后環(huán)損傷，我們選用行經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定、髂骨棒或“M”型鋼板進(jìn)行固定。由于后環(huán)的穩(wěn)定性主要有骶髂關(guān)節(jié)后韌帶、骶髂關(guān)節(jié)粗糙不平結(jié)構(gòu)來維持，因此良好復(fù)位骶髂關(guān)節(jié)才是穩(wěn)定后環(huán)的關(guān)鍵，而后路經(jīng)皮骶髂螺釘固定，采取微創(chuàng)技術(shù)的新思路，陳龍等[17]采用經(jīng)皮空心螺釘配合外固定，治療不穩(wěn)定性骨盆骨折18例，優(yōu)良率為88.9%。髂骨棒是治療骨盆后環(huán)損傷，特別是骶骨骨折較可靠的方法，但對(duì)于骶髂關(guān)節(jié)脫位者，由于髂骨棒容易引起壓縮，容易導(dǎo)致骨盆環(huán)不穩(wěn)定，且雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位者，不適合使用髂骨棒固定，具有一定的局限性。本組采用髂骨棒固定4例，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木1例，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)?！癕”型鎖定鋼板具有內(nèi)固定支架，可以維持粉碎性或雙側(cè)骶髂復(fù)合體損傷，對(duì)骶管或骶孔不產(chǎn)生壓縮作用，可用于各種類型的骶骨骨折。楊楨榕等[18]報(bào)道采用M型鎖定重建鋼板治療13例骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷，取得較滿意臨床療效。本組采用M型鋼板固定6例，無神經(jīng)損傷并發(fā)的發(fā)生。有文獻(xiàn)表明[19]，骨盆后環(huán)各種內(nèi)固定對(duì)治療骨盆穩(wěn)定性方面，其生物力學(xué)強(qiáng)度無顯著差異。但C型骨折后環(huán)固定選擇哪種內(nèi)固定，是根據(jù)患者自身情況及術(shù)中骨折復(fù)位情況來決定。通過固定骶髂關(guān)節(jié)，把垂直不穩(wěn)定骨折變成水平不穩(wěn)定性骨折，再通過骨盆外固定架來來穩(wěn)定骨盆前環(huán)，對(duì)于前環(huán)難復(fù)位者，可以有限切開輔助復(fù)位后再用外固定架固定，必要時(shí)前環(huán)也可以上重建鋼板固定。

本組25例患者中，通過對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量與功能恢復(fù)情況做相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，兩變量之間存在負(fù)相關(guān)，即骨折復(fù)位后最大距離越大，后期功能恢復(fù)越差，因此在條件允許的基礎(chǔ)上，盡量給予骨折滿意復(fù)位，但患者后期功能康復(fù)情況，可能與患者的合并傷、后期功能鍛煉也有關(guān)系，需要進(jìn)一步深入探討。術(shù)中的復(fù)位主要依靠牽引手法進(jìn)行，如復(fù)位不佳，選擇經(jīng)過牽引后，骨折移位仍舊明顯，并且復(fù)位該部位能顯著糾正畸形，增加骨盆解剖序列的穩(wěn)定性，作為有限切開的入口，進(jìn)行輔助復(fù)位，我們對(duì)于復(fù)位的要求是殘余的骨折移位可以接受在 Matta 復(fù)位評(píng)價(jià)的優(yōu)良范圍內(nèi)，否則將影響患者后期功能情況的恢復(fù)。

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1672-6170(2016)02-0125-04

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