西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710004)

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鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的手術(shù)治療

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710004)

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摘要目的：探討鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)治療的方法及療效。方法：26例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，施行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路低溫等離子射頻輔助手術(shù)。其中初發(fā)患者23例，復(fù)發(fā)患者3例；Krouse分期Ⅱ期8例，Ⅲ期18例。根據(jù)病變范圍及腫瘤根蒂部附著部位的不同，選擇不同的手術(shù)入路。術(shù)中切除腫瘤基底部后，低溫等離子射頻消融處理根蒂部，并應(yīng)用磨鉆打磨根蒂部增生骨質(zhì)。術(shù)后隨訪1～6年，中位數(shù)隨訪時(shí)間2.1年。結(jié)果：26例患者術(shù)中出血少，出血量為5～200 ml，中位數(shù)出血量為45 ml。術(shù)后復(fù)發(fā)1例。結(jié)論：內(nèi)鏡經(jīng)鼻切除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)效果滿意，根據(jù)病變根蒂部附著部位選擇合適的入路并對(duì)腫瘤根蒂部進(jìn)行細(xì)致有效的處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。低溫等離子射頻能夠減少術(shù)中出血，輔助處理根蒂部可能的殘余腫瘤，對(duì)手術(shù)效果具有促進(jìn)作用。

主題詞上頜竇腫瘤/外科學(xué) 內(nèi)窺鏡檢查/方法

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Nasal inverted papilloma，NIP)是較多見(jiàn)的鼻腔及鼻竇的上皮源性良性腫瘤，占鼻腔腫瘤的0.5%～4.0%[1]，多發(fā)生于中年男性患者。NIP具有易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn)，手術(shù)的徹底切除對(duì)于減少該病的復(fù)發(fā)及惡變具有決定性意義。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為了徹底的切除腫瘤，多采取柯-陸手術(shù)、面中掀翻或鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)緩慢，并發(fā)癥較多。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的普及和提高，經(jīng)鼻鼻內(nèi)鏡下手術(shù)逐漸成為治療該病的有效手段[2-4]。NIP最常累及上頜竇及篩竇，累及上頜竇的NIP，尤其是根蒂部位于上頜竇內(nèi)的病變，因解剖原因，其暴露和處理存在一定困難。其手術(shù)入路及根蒂部處理成為討論熱點(diǎn)。筆者總結(jié)了我們近5年采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療的NIP病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料26例NIP患者，均為男性；年齡31～69歲，中位數(shù)年齡54歲；病程3個(gè)月至2年；均為單側(cè)發(fā)病，其中3例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)來(lái)我院，其余23例均為初次發(fā)病。

2方法①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查(包括水平位及冠狀位)及鼻竇MRI檢查，明確病變范圍，初步判斷可能的根蒂部附著處。鼻腔新生物術(shù)前取活檢明確診斷。按照Krouse分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例。②手術(shù)方法：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下以低溫等離子射頻輔助完成。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中情況決定手術(shù)入路。單純中鼻道開(kāi)窗入路：8例腫瘤根蒂部位于篩頜區(qū)及上頜竇后、內(nèi)側(cè)壁上部采用此入路；切除鉤突，70°內(nèi)鏡下尋找中鼻道上頜竇自然開(kāi)口；咬除前、后囟，擴(kuò)大上頜竇口，將腫瘤切除，根蒂部黏膜用等離子消融止血后，可見(jiàn)骨質(zhì)粗糙、增厚，用磨鉆打磨切除。中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合下鼻道上頜竇內(nèi)側(cè)壁開(kāi)窗入路：7例腫瘤根蒂部位于上頜竇下壁、外側(cè)壁。中鼻道開(kāi)窗同前，下鼻道開(kāi)窗輔助，將下鼻甲向中線骨折移位，以顯露下鼻道，于鼻淚管下鼻道開(kāi)口后下方穿刺造口，咬除造口周?chē)琴|(zhì)，周?chē)つび靡秀Q或動(dòng)力系統(tǒng)予以處理至骨窗緣；將病變清理后，基底增生骨質(zhì)予以打磨切除。淚前隱窩入路：11例基底位于上頜竇前、上壁，侵及淚前隱窩或前后牙槽隱窩的腫瘤采用此入路；于下鼻甲前端縱行切開(kāi)鼻腔外側(cè)壁黏膜，向后分離黏膜至鼻淚管，將鼻淚管前上頜竇內(nèi)壁骨質(zhì)完全去除，內(nèi)移外側(cè)壁黏膜，充分暴露上頜竇，必要時(shí)將上頜竇前壁部分骨質(zhì)去除；完全清理腫瘤后，將基底部骨質(zhì)切除。③術(shù)后處理及隨訪：根據(jù)不同術(shù)式及鼻腔出血情況，于術(shù)后2～4 d抽取鼻腔填塞的膨脹海綿，僅填塞可吸收止血海綿的患者術(shù)后2周內(nèi)不清理鼻腔。術(shù)后2周開(kāi)始門(mén)診鼻內(nèi)鏡復(fù)查，試創(chuàng)面恢復(fù)情況決定復(fù)查頻率，復(fù)查至術(shù)后1年。復(fù)查時(shí)處理鼻腔新生肉芽組織、水腫囊泡，清理分泌物及可能存在的粘連，對(duì)于可以新生物需及時(shí)處理并鉗取活檢。患者每日應(yīng)用鼻腔沖洗，口服抗生素及促排藥物至術(shù)腔完全上皮化。1年以后每年行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡復(fù)查一次，術(shù)后隨訪1～6年，中位數(shù)隨訪時(shí)間2.1年。

3結(jié)果26例患者術(shù)后病檢均為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。術(shù)中應(yīng)用低溫等離子射頻輔助手術(shù)，除一例復(fù)發(fā)Ⅲ級(jí)患者術(shù)中出血量200 ml外，余病例出血量5～100 ml，中位數(shù)出血量為45 ml。術(shù)后隨訪1～6年，中位數(shù)隨訪時(shí)間2.1年，復(fù)發(fā)1例。該患者系中、下鼻道開(kāi)窗聯(lián)合入路，于術(shù)后1年行鼻竇CT示上頜竇頂壁局部復(fù)發(fā)，再次行淚前隱窩入路手術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后自覺(jué)鼻腔干燥10例，半年后均緩解；鼻腔粘連8例，復(fù)查試予粘連分解；無(wú)術(shù)后溢淚病例，無(wú)術(shù)后出血病例。

討論

內(nèi)翻性乳頭狀瘤由于其生物學(xué)行為的特殊性，具有易復(fù)發(fā)、易惡變的特點(diǎn)，鼻內(nèi)鏡下NIP切除術(shù)仍存在一定的復(fù)發(fā)率。NIP根蒂部的附著處常常伴隨有骨質(zhì)增生，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)此處骨質(zhì)粗糙、易出血，對(duì)根蒂部的處理與腫瘤的復(fù)發(fā)有著密切的關(guān)系。由于解剖位置的特殊性，生長(zhǎng)于上頜竇內(nèi)，尤其是根蒂部位于上頜竇壁的NIP，內(nèi)鏡下如何做到徹底的切除腫瘤，良好的處理根蒂部與手術(shù)入路的選擇有著密切的關(guān)系。

傳統(tǒng)手術(shù)為了達(dá)到腫瘤的徹底切除，多采用鼻側(cè)切開(kāi)、面中掀翻、柯-陸氏手術(shù)等。此類(lèi)術(shù)式創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，術(shù)者內(nèi)鏡下能夠達(dá)到的手術(shù)區(qū)域不斷擴(kuò)大，且創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦較小，因此內(nèi)鏡逐漸取代了傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)，成為主流的手術(shù)方式。內(nèi)鏡下對(duì)于篩竇及蝶竇的暴露相對(duì)簡(jiǎn)單，而由于上頜竇位置的特殊性，其前、下、后及外側(cè)壁的暴露需要除中鼻道開(kāi)窗外的輔助入路。單純中鼻道開(kāi)窗入路適用于腫瘤侵犯范圍較小，根蒂部位于上頜竇后壁及上頜竇口周?chē)腘IP，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口可以達(dá)到良好的腫瘤根蒂部顯露，聯(lián)合角度鏡可觀察上頜竇全竇腔情況，此術(shù)式同時(shí)也是其他術(shù)式的基礎(chǔ)術(shù)式。手術(shù)中先采用該術(shù)式觀察腫瘤的侵犯范圍，再視情況加做其他入路。中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合下鼻道上頜竇內(nèi)側(cè)壁開(kāi)窗入路適用于上頜竇后下、后外側(cè)壁的腫瘤，于下鼻道輔助開(kāi)窗達(dá)到視野的更好暴露及根蒂部的直接操作。周兵教授[5]于2009年率先報(bào)告了淚前隱窩入路處理上頜竇內(nèi)病變，該入路可以對(duì)上頜竇的各壁均達(dá)到良好的暴露及處理，且對(duì)鼻淚管等重要鼻腔結(jié)構(gòu)保護(hù)良好。我們對(duì)11例生長(zhǎng)廣泛的Ⅲ期NIP患者采用該入路手術(shù)，體會(huì)采用該入路可以很好的暴露腫瘤的根蒂部，完成腫瘤的完整切除及根蒂部的處理。術(shù)后無(wú)溢淚、面部麻木患者，并發(fā)癥少，效果良好。

對(duì)于NIP根蒂部的判斷，該組病例在術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀位聯(lián)合水平位CT及鼻竇MRI。研究顯示[6-8]，鼻竇CT中顯示骨質(zhì)增生的區(qū)域可判斷為腫瘤的根蒂部。而MRI可以協(xié)助區(qū)分腫瘤及潴留粘液，從而更精確的判斷腫瘤的侵襲范圍。結(jié)合腫瘤生長(zhǎng)范圍及根蒂部位置，術(shù)前可以準(zhǔn)確制定手術(shù)方案，明確手術(shù)入路，從而避免不必要的損傷，達(dá)到良好的手術(shù)效果。

低溫等離子射頻由于其微創(chuàng)、出血少的優(yōu)勢(shì)，已被廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科各種手術(shù)。有報(bào)告認(rèn)為[9]，低溫等離子射頻輔助行鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)出血少、損傷小、可以獲得良好的術(shù)野暴露，從而協(xié)助提供明確的手術(shù)切入點(diǎn)，是一種很好的手術(shù)方法。本組患者均在手術(shù)中使用低溫等離子射頻輔助，術(shù)中除一例復(fù)發(fā)患者，腫瘤質(zhì)脆、易出血，出血200 ml外，其余患者出血量均小于100 ml。腫瘤切除后，我們使用等離子射頻消融根蒂部周?chē)Y(jié)合磨鉆打磨根蒂部增生骨質(zhì)，從而消滅可能侵入骨質(zhì)的殘留腫瘤細(xì)胞，最大程度減少腫瘤的復(fù)發(fā)幾率。本組隨訪1～6年，復(fù)發(fā)1例，再次手術(shù)后復(fù)查再無(wú)復(fù)發(fā)。但本組病例數(shù)偏少，值得進(jìn)一步研究。

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(收稿：2015-08-03)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R739.62

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.038