楊杰， 雷躍昌，金健，李藹建，宋波，王一帆

(1遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州遵義563000；2成都大學(xué)附屬醫(yī)院)

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·綜述·

開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法研究進(jìn)展

楊杰， 雷躍昌，金健，李藹建，宋波，王一帆

(1遵義醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州遵義563000；2成都大學(xué)附屬醫(yī)院)

摘要：開胸手術(shù)后往往出現(xiàn)劇烈的疼痛，除了帶來嚴(yán)重的痛苦之外，易導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)受限，影響有效咳嗽排痰等，從而出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前國內(nèi)外已有多種方法用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，主要包括全身鎮(zhèn)痛和局部鎮(zhèn)痛兩大類。局部鎮(zhèn)痛有肋間神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)冷凍、胸膜間鎮(zhèn)痛、胸椎旁神經(jīng)阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、持續(xù)滴灌肋間神經(jīng)阻滯、多模式鎮(zhèn)痛，各有適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)缺點(diǎn)。胸段胸膜外鎮(zhèn)痛和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用是目前開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，多模式鎮(zhèn)痛是主要發(fā)展趨勢(shì)。

關(guān)鍵詞：開胸手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯；硬膜外鎮(zhèn)痛；多模式鎮(zhèn)痛

開胸手術(shù)是治療胸外科常見疾病如肺、食管、縱隔疾病等最為重要的治療方式，但開胸手術(shù)易伴隨劇烈的疼痛[1],患者不能有效咳嗽、排痰，影響肺部分泌物排出，甚至導(dǎo)致較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2～8]。因此，胸外科開胸手術(shù)術(shù)后有效鎮(zhèn)痛具有重要的臨床意義[8]?，F(xiàn)將臨床上目前應(yīng)用的開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法綜述如下。

1全身鎮(zhèn)痛

常規(guī)肌肉和靜脈應(yīng)用哌替啶、嗎啡等阿片類藥物起效較快。目前我國開胸手術(shù)鎮(zhèn)痛最常用的方法是芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)[9]，但存在呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[10],PCIA的最大的風(fēng)險(xiǎn)是呼吸抑制，尤其是老年的患者，對(duì)藥物的代謝能力下降，所以麻醉藥物總量的管理顯得尤為重要[11]。臨床在使用PCIA過程中，常常會(huì)把藥物劑量加大，導(dǎo)致患者嗜睡、呼吸頻率減慢、惡心、嘔吐，肥胖和老年患者還可能發(fā)生舌根后墜、上呼吸道梗阻等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重。芬太尼靜脈持續(xù)泵入患者平靜休息靜脈鎮(zhèn)痛效果維持較好，但在深呼吸、咳嗽和翻身時(shí)仍常伴有痛感，這時(shí)也往往需要增加芬太尼用量。有研究認(rèn)為，聯(lián)合環(huán)氧合酶-2抑制劑能明顯減少芬太尼的用量，在疼痛的后期甚至可能取代芬太尼。靜脈如單純用芬太尼止痛，托烷司瓊具有較強(qiáng)的止吐作用，可減輕芬太尼類藥物引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[12]。

2區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)

介導(dǎo)內(nèi)臟痛的神經(jīng)纖維含有豐富的阿片受體，而胸壁疼痛的A類神經(jīng)纖維含少量阿片受體，所以靜脈應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物控制開胸疼痛作用有限。硬膜外局麻藥和阿片類藥物聯(lián)用作為區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，可有效的阻滯A類神經(jīng)纖維和C類神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，近20年以來成為了胸外科開胸術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方式。常見有以下的幾種。

2.1肋間神經(jīng)阻滯將局麻藥注入肋間神經(jīng)溝阻滯肋間神經(jīng)。臨床上應(yīng)用于肋骨骨折及開胸手術(shù)和部分腹部手術(shù)的患者，尤其適合于全身情況差、合并慢性梗阻性肺疾病、有胸椎穿刺禁忌證或者胸椎穿刺困難的病例[13]。優(yōu)點(diǎn)是肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，60%～70%的患者可獲得充分的鎮(zhèn)痛。操作簡(jiǎn)單易行，安全性高，不需要特殊的技術(shù)和設(shè)備[14]。不足之處是一般在手術(shù)結(jié)束時(shí)手術(shù)區(qū)域單次給藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有限(神經(jīng)阻滯藥物中時(shí)間代謝較長(zhǎng)的羅哌卡因的半衰期也僅有8 h，48 h后可完整代謝95%)，但開胸術(shù)后疼痛是一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的過程(3～7 d)，單次給藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能全程有效鎮(zhèn)痛。開胸手術(shù)關(guān)胸后的患者如再次疼痛加劇，使用該方法再次注射給藥時(shí)，定位不一定準(zhǔn)確，不一定能再次達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又有引起血胸和氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。想要達(dá)到更大范圍的疼痛，需多節(jié)段肋間神經(jīng)同時(shí)給予局麻藥，但過量局麻藥物吸收入血，藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)加大。因不能阻滯肋間神經(jīng)背側(cè)支、交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng)和膈神經(jīng),鎮(zhèn)痛效果受到限制,切口中部和周圍的肌肉和韌帶仍會(huì)有持續(xù)的疼痛[15]。

2.2肋間神經(jīng)冷凍術(shù)方法是把肋間神經(jīng)直視下游離后，于-60 ℃冷凍30～45 s，使神經(jīng)髓鞘受損，阻礙疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，但軸突未破壞，所以其信息傳導(dǎo)功能可在神經(jīng)髓鞘隨后再生恢復(fù),鎮(zhèn)痛效果維持1～3個(gè)月[16，17]。該方法的優(yōu)點(diǎn)是可以改善部分患者通氣功能，術(shù)后并發(fā)癥較少。不足之處是術(shù)中需要解剖游離肋間神經(jīng)，需要昂貴的冷凍設(shè)備，因此推廣應(yīng)用受到了限制[18]。

2.3胸膜間鎮(zhèn)痛關(guān)胸前由手術(shù)醫(yī)生在直視下局麻藥物通過導(dǎo)管注入胸膜腔。機(jī)制為局麻藥在胸膜腔內(nèi)擴(kuò)散或流向胸膜下間隙，阻滯多節(jié)段肋間神經(jīng)；局麻藥擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙，阻滯其他穿過胸膜腔的神經(jīng)[19]。胸膜間鎮(zhèn)痛效果的影響因素眾多：①局麻藥物經(jīng)胸腔引流管流失，所以鎮(zhèn)痛效果不能持久。②局麻藥物被胸腔滲出液稀釋或藥物因重力原因在胸膜腔內(nèi)分布不均勻。③胸膜間鎮(zhèn)痛不能阻滯脊神經(jīng)背支、切口中部及脊柱旁的肌肉和韌帶[20]。胸膜間鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，很少引起明顯的低血壓和心動(dòng)過緩。缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛時(shí)間短，對(duì)患者術(shù)后肺功能無改善作用，有局麻藥物中毒、胸交感神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯引起Horner綜合征的可能。

2.4胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)在胸部脊神經(jīng)穿出椎間孔處注射局部麻醉藥，通過阻滯肋間神經(jīng)、肋間神經(jīng)背支和交感神經(jīng)神經(jīng)鏈達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。由于椎旁間隙的延續(xù)性，在一個(gè)節(jié)段注射藥物可擴(kuò)散到多個(gè)皮膚節(jié)段，但這種擴(kuò)散范圍不確定，所以臨床上為了保證鎮(zhèn)痛效果，必須在3～4個(gè)節(jié)段同時(shí)注射給藥。優(yōu)點(diǎn)是由于TPVB為胸廓的單側(cè)神經(jīng)阻滯，不會(huì)出現(xiàn)尿潴留和四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)血流動(dòng)力無直接影響；椎旁間隙的血管比硬膜外腔少，故誤入血管引起風(fēng)險(xiǎn)比硬膜外腔少，椎旁間隙血腫造成的后果也比硬膜外腔血腫輕。本法用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，與硬膜外阿片鎮(zhèn)痛或局麻藥物相比，其鎮(zhèn)痛效果更好，而且術(shù)后肺部并發(fā)癥、惡心、嘔吐、低血壓和尿潴留的發(fā)生率明顯降低，并可明顯改善開胸術(shù)后肺部功能。缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，術(shù)中失血多、循環(huán)血容量不足時(shí)易發(fā)生低血壓；穿刺技術(shù)不當(dāng)誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔；局麻藥物可向頸部擴(kuò)散致阻滯單側(cè)交感神經(jīng)而引起Horner綜合征表現(xiàn)[21]。

2.5硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外嗎啡開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，近20年來胸段硬膜外麻醉應(yīng)用越來越廣泛,被認(rèn)為是硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。硬膜外局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合有協(xié)同作用，可降低開胸手術(shù)后患者肺不張及術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)制是對(duì)應(yīng)節(jié)段的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)被阻斷，阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、區(qū)域感覺及交感神經(jīng)功能[22]。硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切，藥物全身吸收后由腦脊液向頭部方向分布，可減輕開胸術(shù)后常見的局部疼痛。可阻滯心交感神經(jīng)，降低體循環(huán)的阻力，減慢心率，降低心肌氧耗，擴(kuò)張冠脈血管，改善心肌供血；局麻藥物通過血液吸收后可抑制血小板的聚集，對(duì)抗大手術(shù)后的血液高凝狀態(tài)，降低冠狀動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。與單一的全麻比較，胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全麻效果更好，而且可以減少圍術(shù)期心肌梗死、術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率和促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)[23]。缺點(diǎn)是胸部硬膜外間隙較窄，棘突呈覆瓦狀，操作較為困難，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。

2.6持續(xù)滴灌肋間神經(jīng)阻滯用特制多微孔的硬膜外麻醉導(dǎo)管持續(xù)注入局麻藥阻滯鎮(zhèn)痛肋間神經(jīng)，在術(shù)后關(guān)胸前在同側(cè)的脊柱旁沿交感鏈的外側(cè)放置特制導(dǎo)管，持續(xù)滴灌局麻藥行單側(cè)多處肋間神經(jīng)連續(xù)阻滯，可以同時(shí)阻滯多根肋間神經(jīng)。該麻醉方法可促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，對(duì)循環(huán)影響較小[ 24]。 突出優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛藥物直接作用于術(shù)區(qū)肋間神經(jīng)，僅局部用藥，用藥量較小，減少全身靜脈止痛藥物的眾多不良反應(yīng)[25]。

2.7多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物或多種鎮(zhèn)痛方式阻斷疼痛產(chǎn)生，減輕外周及中樞神經(jīng)敏感度，產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，并將不良反應(yīng)降到最低，這是鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢(shì)[26]。多模式鎮(zhèn)痛通常是采用聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥和區(qū)域阻滯及非甾體類藥物(NSAIDS)[27]。前兩者主要作用是阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，而后者主要作用于外周神經(jīng)，以阻礙疼痛信號(hào)的產(chǎn)生[28]。

3結(jié)語

開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛在減少術(shù)后并發(fā)癥，具有極其重要的作用。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是鎮(zhèn)痛充分，有利于患者肺功能的恢復(fù)，可減少肺部并發(fā)癥，同麻醉并發(fā)癥較小?，F(xiàn)在臨床上的鎮(zhèn)痛方式種類很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，胸段胸膜外鎮(zhèn)痛和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用這種較有效的鎮(zhèn)痛方式，是目前開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。多模式鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展趨勢(shì)。臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所要達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果靈活選擇，應(yīng)用一種或多種鎮(zhèn)痛方式。

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(收稿日期：2015-10-23)

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)06-0096-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.039

通信作者：楊杰(E-mail: 602611691@qq.com)。