陳超，李東，李玉亮，劉斌，王永正，李勝勇，祁洪軍，賈云明，宋磊（山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南00；威海市立醫(yī)院；德州市立醫(yī)院；淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

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經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的并發(fā)癥分析

陳超1，李東1，李玉亮1，劉斌1，王永正1，李勝勇2，祁洪軍3，賈云明4，宋磊5
（1山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250033；2威海市立醫(yī)院；3德州市立醫(yī)院；4淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院；5大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

摘要：目的 分析經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 回顧性分析117例行經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的臨床資料，觀察其并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 117例患者均順利完成手術(shù)，發(fā)生并發(fā)癥8例。其中，4例膽系感染者給予抗感染治療，并保持膽汁引流管通暢；3例膽管出血者靜脈應(yīng)用止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素持續(xù)24 h靜脈泵入等保守治療，其中1例穿刺時(shí)刺傷門靜脈分支者拔管時(shí)選用彈簧圈封堵門靜脈分支；1例胰腺炎者經(jīng)積極抑酸、抑酶、營養(yǎng)支持等對癥治療；患者均病情穩(wěn)定后出院。結(jié)論 經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，經(jīng)積極對癥支持治療均可得到良好控制。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石；十二指腸乳頭??；球囊擴(kuò)張術(shù)；并發(fā)癥

膽總管結(jié)石是常見的膽管系統(tǒng)疾病，目前手術(shù)及內(nèi)鏡下治療是其主要手段；但對于高齡、合并多種基礎(chǔ)疾病等不能手術(shù)或內(nèi)鏡治療，以及治療失敗、術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)是一種相對安全、有效的治療手段［1］。山東大學(xué)第二醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科自2008年開展該術(shù)至今，與威海市立醫(yī)院、德州市立醫(yī)院、臨淄區(qū)人民醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院合作共治療膽總管結(jié)石患者117例?，F(xiàn)對其手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析，旨在總結(jié)預(yù)防和治療并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)。

1　臨床資料

收集2008年7月～2015年7月采用經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者117例，其中男62例、女55例，年齡33～92（68±15）歲；72例有膽囊切除史；46例有BllrothⅡ式手術(shù)史；42例為內(nèi)鏡治療失??；65例合并嚴(yán)重心、肺等臟器功能不全；18例高齡患者，難以耐受手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。手術(shù)過程順利，其中結(jié)石最大直徑＞10 mm 67例，＜10 mm 50例，最大膽總管結(jié)石直徑約25 mm；合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石32例；單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石92例；84例接受了1次經(jīng)皮穿肝球囊擴(kuò)張術(shù)，33例接受了2次或2次以上經(jīng)皮穿肝球囊擴(kuò)張術(shù)；術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥8例：其中膽系感染4例，膽管出血3例，胰腺炎1例。

4例膽系感染者表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱，體溫＞38℃并伴有右上腹壓痛，血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，膽汁培養(yǎng)出大腸埃希菌2例。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗感染、保持膽汁引流管通暢等對癥治療，均病情穩(wěn)定后出院。

3例膽管出血者中，2例術(shù)后經(jīng)膽管引流管引出暗紅色血性膽汁，引流液檢查可見紅細(xì)胞，同時(shí)復(fù)查腹部立位平片顯示引流管位置良好，膽管無移位、曲折或滑脫，考慮出血與術(shù)中穿刺時(shí)導(dǎo)致的膽管損傷有關(guān)；給予靜脈應(yīng)用止血藥物、質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素持續(xù)24 h靜脈泵入等保守治療，引流管顏色逐漸清亮，出血均在36 h內(nèi)停止；術(shù)后第7天復(fù)查膽管造影未見明顯血管顯影，順利拔除膽管引流管，病情穩(wěn)定后出院。另1例膽管出血患者，考慮術(shù)中穿刺時(shí)經(jīng)過血管后進(jìn)入膽管，術(shù)后行上腹部CT檢查見引流管于肝門處穿過一低密度區(qū)，考慮為門靜脈分支；同樣給予上述對癥保守治療措施，監(jiān)測紅細(xì)胞及血紅蛋白均較術(shù)前無明顯下降；術(shù)后第5天行膽管造影檢查可見門靜脈分支顯影，在拔管過程中選用彈簧圈封堵出血的門靜脈分支，穿刺通道無明顯滲血，患者無嘔血、黑便，患者病情穩(wěn)定后出院。

1例胰腺炎患者表現(xiàn)為術(shù)后第1天左上腹痛，壓痛，局部腹肌緊張，查血淀粉酶升高明顯；禁飲食，同時(shí)予質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、抗生素、營養(yǎng)支持等對癥保守治療；第3天復(fù)查淀粉酶基本恢復(fù)正常，1周后病情好轉(zhuǎn)出院。

2　討論

目前，膽總管結(jié)石的主要治療方法仍是內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST），但其并發(fā)癥發(fā)生率較高，膽管感染、胰腺炎、胃腸及膽管穿孔較常見［2］。經(jīng)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)與傳統(tǒng)的EST相比，可有效避免出血和穿孔等并發(fā)癥［3］，保留十二指腸乳頭括約肌的功能，因此術(shù)后反流性膽管炎及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率明顯減低［4］。但該術(shù)式不適用于憩室內(nèi)或扁平乳頭、膽總管下端狹窄、胃BllrothⅡ式術(shù)后或無法耐受內(nèi)鏡下治療的患者。經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)是將經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)與十二指腸乳頭肌球囊擴(kuò)張技術(shù)相結(jié)合，治療膽總管結(jié)石已取得顯著療效［5～7］。本研究中117例患者術(shù)后恢復(fù)良好，無胃腸道、膽管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)及EST術(shù)均能有效治療膽總管結(jié)石，但EST術(shù)后出血及反流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率均高于前者。其原因?yàn)榻?jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)能保留十二指腸乳頭括約肌的功能，從而減少反流性膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生［8］；經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)通過經(jīng)皮穿肝進(jìn)入膽管，經(jīng)造影證實(shí)后，交換超硬導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，導(dǎo)入球囊，通過球囊擴(kuò)張十二指腸乳頭肌，順行性膽道推石［9］，其對胃腸道產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，可有效避免胃腸道穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。而EST術(shù)后Oddi括約肌功能明顯下降，抗反流屏障功能減退，術(shù)后易并發(fā)反流性膽管炎；同時(shí)腸液反流進(jìn)入膽管并對其長期刺激，易誘發(fā)膽管癌變［10，11］。

本研究顯示，經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭肌擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石最常見的并發(fā)癥為膽系感染及膽管出血，經(jīng)積極對癥支持治療均可得到良好控制。膽系感染的發(fā)生可能與原發(fā)病合并膽管感染，引流管置入后易出現(xiàn)逆行感染等因素有關(guān)；膽管出血主要原因?yàn)榇┐虝r(shí)導(dǎo)致膽管及鄰近血管損傷有關(guān)。因此圍手術(shù)期應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①精細(xì)而熟練的介入操作技術(shù)和患者良好的配合，是減少并發(fā)癥的前提。②術(shù)前結(jié)合強(qiáng)化CT或MR等影像學(xué)資料，選擇合適的穿刺路徑，避開大的血管，可有效減少和避免膽管出血的發(fā)生。③若穿刺中發(fā)生膽管內(nèi)出血，應(yīng)避免繼續(xù)進(jìn)行復(fù)雜的介入操作，術(shù)后給予對癥止血等處理，必要時(shí)在拔除引流管時(shí)給予彈簧圈封堵。④常規(guī)放置膽管內(nèi)外引流管，并保持引流通暢，可有效避免和減少膽系感染及胰腺炎的發(fā)生。⑤圍手術(shù)期根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或藥敏結(jié)果使用合適且足量抗生素，可預(yù)防和減少膽系感染及胰腺炎的發(fā)生。⑥圍手術(shù)期應(yīng)用生長抑素或其類似物（如奧曲肽），可有效預(yù)防和減少胰腺炎的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮穿肝十二指腸乳頭擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石，治療效果確切，其并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種安全、有效的治療膽總管結(jié)石的方法。

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·病例研究·

收稿日期：（2015-10-23）

通信作者：李玉亮（E-mail：lyl．pro＠163．com）

中圖分類號：R657．4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0092-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．041