孫衛(wèi)鋒，韓惠芳，韓愛軍，邢斌

(河北省眼科醫(yī)院*，河北邢臺054001)

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手術(shù)治療單眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜視53例

孫衛(wèi)鋒，韓惠芳，韓愛軍，邢斌

(河北省眼科醫(yī)院*，河北邢臺054001)

摘要：目的觀察手術(shù)治療單眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜視的療效。方法 原在位垂直斜視角度>20△的單眼先天性上斜肌麻痹患者53例，行下斜肌后徙6例，上斜肌折疊4例，采用上斜肌折疊聯(lián)合下斜肌后徙10例，行下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙23例，行下斜肌后徙聯(lián)合上直肌后徙5例，采用上斜肌折疊、下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)下直肌后徙5例。分別于術(shù)前和術(shù)后12個月測量垂直斜視度和旋轉(zhuǎn)斜視度；術(shù)后12個月記錄眼正位情況，異常頭位發(fā)生情況。結(jié)果53例患者術(shù)后眼位正位33例(62.2%)。行單條肌肉手術(shù)10例中，眼位正位3例(30.0%)；行兩條及以上肌肉手術(shù)43例中，眼位正位30例(69.8%)。本組術(shù)前原在位垂直斜視度為27.8△±6.3△、術(shù)后為4.5△±3.8△，手術(shù)前后相比，P<0.05。術(shù)前患眼旋轉(zhuǎn)斜視度為15.3°±3.5°、術(shù)后為12.4°±3.2°，手術(shù)前后相比，P>0.05。術(shù)前53例均有代償頭位。術(shù)后33例眼位正位者中，30例代償頭位消失；3例眼位正位，但仍有明顯代償頭位，患者年齡均>10歲。1例行下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙術(shù)后即出現(xiàn)反方向異常頭位。結(jié)論 對于原在位垂直斜視大于20△的單眼先天性上斜肌麻痹患者，采用兩條及以上肌肉聯(lián)合手術(shù)較單條肌肉手術(shù)效果更好，下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙是最常用的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：先天性上斜肌麻痹；垂直斜視；旋轉(zhuǎn)斜視；眼位；代償頭位

*暨河北省眼科學(xué)重點實驗室、河北省眼病治療中心。

麻痹性斜視中，先天性上斜肌麻痹所占比例較高。Kaeser等[1]認(rèn)為上斜肌麻痹病情復(fù)雜，可先行單條肌肉手術(shù)，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況決定下一個手術(shù)方案。研究[2]認(rèn)為術(shù)前根據(jù)患者原在位斜視度同時行兩條或多條肌肉手術(shù)可提高手術(shù)成功率。2011年3月~2015年2月，我們對53例原在位斜視>20△的先天性上斜肌麻痹患者采用手術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料單眼先天性上斜肌麻痹患者53例，原在位垂直斜視角度>20△。先天性上斜肌麻痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：自幼存在代償頭位，眼底照相法測量患眼客觀旋轉(zhuǎn)角明顯外旋，Parks試驗陽性。排除垂直分離性斜視(DVD)、旁中心注視、合并水平斜視及眼部器質(zhì)性病變患者。本組男33例、女20例，年齡4~16歲。

1.2手術(shù)方法行下斜肌后徙6例，上斜肌折疊4例，采用上斜肌折疊聯(lián)合下斜肌后徙10例，行下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙23例，行下斜肌后徙聯(lián)合上直肌后徙5例，采用上斜肌折疊、下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)下直肌后徙5例。

1.3觀察方法分別于術(shù)前和術(shù)后12個月測量垂直斜視度和旋轉(zhuǎn)斜視度。垂直斜視度測量：患者戴矯正眼鏡，用三棱鏡+遮蓋分別測量視遠(yuǎn)(6 m)和視近(33 cm)時原在位斜視度數(shù)，測3次取均值。旋轉(zhuǎn)斜視度測量：行麻痹眼底照相，選取黃斑中心凹位置，連接黃斑中心凹與視盤中心，軟件自動生成水平線，2條直線所形成的夾角度數(shù)即為該眼黃斑中心凹-視盤中心夾角(FDA)，測3次取均值。術(shù)后12個月記錄眼位正位情況、異常頭位發(fā)生情況。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為原在位垂直斜視<6△，無明顯異常頭位[2]。

2結(jié)果

53例患者術(shù)后眼位正位33例(62.2%)。行單條肌肉手術(shù)10例中正位3例(30.0%)，行兩條及以上肌肉手術(shù)的43中正位30例(69.8%)。行下斜肌后徙者正位2例，行上斜肌折疊者正位1例，采用上斜肌折疊聯(lián)合下斜肌后徙者正位6例，采用下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙者正位17例，行上斜肌折疊聯(lián)合下斜肌后徙者正位3例，采用上斜肌折疊、下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)下直肌后徙者正位4例。行上斜肌折疊手術(shù)19例中，出現(xiàn)Brown綜合癥8例。采用下斜肌后徙聯(lián)合上直肌后徙者出現(xiàn)雙上轉(zhuǎn)受限2例。

本組術(shù)前原在位垂直斜視度為27.8△±6.3△、術(shù)后為4.5△±3.8△，手術(shù)前后相比，P<0.05。術(shù)前患眼旋轉(zhuǎn)斜視度為15.3°±3.5°、術(shù)后為12.4°±3.2°，手術(shù)前后相比，P>0.05。

術(shù)前53例均有代償頭位。術(shù)后33例眼位正位者中，30例代償頭位消失，其中行下斜肌后徙2例、上斜肌折疊1例、上斜肌折疊聯(lián)合下斜肌后徙5例、下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙15例、上斜肌折疊聯(lián)合下斜肌后徙3例、上斜肌折疊及下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)下直肌后徙4例；3例眼位正位，但仍有明顯代償頭位，患者年齡均>10歲。1例行下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)眼下直肌后徙術(shù)后即出現(xiàn)反方向異常頭位。

3 討論

單眼先天性上斜肌麻痹常伴有垂直斜視、旋轉(zhuǎn)斜視及異常頭位，自然康復(fù)的可能性較小。因上斜肌麻痹患者常存在側(cè)方注視非共同性，限制了三棱鏡的應(yīng)用。上斜肌有旋轉(zhuǎn)、垂直和水平運動功能，手術(shù)較難掌握，療效不穩(wěn)定。對于原在位垂直斜視<20△的患者，根據(jù)其上斜肌及下斜肌功能常選用單條肌肉手術(shù)，而對于垂直斜視>20△者是否同時行單條或二條及以上肌肉的手術(shù)尚存在爭議。Kaeser等[1]認(rèn)為先天性上斜肌麻痹是由于上斜肌過于松弛或肌肉部分缺如所致，手術(shù)方式應(yīng)首選上斜肌加強。研究[3,4]認(rèn)為增加下斜肌后徙量或行下斜肌前轉(zhuǎn)位對原在位垂直斜視>20△的患者有效。而Moon等[5]研究證明下斜肌后徙或下斜肌前轉(zhuǎn)位只對垂直斜視<15△的患者有效，增加手術(shù)肌肉量會導(dǎo)致抗上轉(zhuǎn)綜合癥。Bhola等[6]發(fā)現(xiàn)僅行上斜肌折疊術(shù)治療垂直斜視>15△的上斜肌麻痹常出現(xiàn)低矯。還有學(xué)者[7]認(rèn)為上斜肌折疊術(shù)會導(dǎo)致醫(yī)源性Brown綜合癥，不推薦使用。Kekunnaya等[8]研究顯示下斜肌減弱聯(lián)合上斜肌加強治療垂直斜視度15△~20△的患者術(shù)后眼位正位率為92%，但17%的患者術(shù)后發(fā)生抗上轉(zhuǎn)綜合癥。本組19例行上斜肌折疊手術(shù)，術(shù)后8例出現(xiàn)Brown綜合癥。有學(xué)者[2]建議對于原在位垂直斜視度>15△者應(yīng)行兩條或三條肌肉手術(shù)。Nejad等[9]研究證明同時行斜肌和垂直肌手術(shù)可提高術(shù)后眼位正位率。本研究結(jié)果顯示，原在位垂直斜視>20△的患者僅行一條肌肉手術(shù)眼位正位率僅為30.0%，而行多條肌肉手術(shù)的患者眼位正位率達(dá)69.8%，故我們認(rèn)為行兩條及以上肌肉手術(shù)效果可能更好。

上斜肌麻痹會導(dǎo)致垂直斜視和旋轉(zhuǎn)斜視。Lee等[10]認(rèn)為在上斜肌麻痹的患者中，旋轉(zhuǎn)斜視與垂直斜視之間無相關(guān)性，二者對代償頭位的程度程度相近，患者多采取頭向一側(cè)肩傾斜的方式來代償垂直斜視和旋轉(zhuǎn)斜視；該學(xué)者還認(rèn)為下斜肌減弱術(shù)后減輕了垂直斜視和旋轉(zhuǎn)斜視，使代償頭位消失或減輕。而我們前期研究[11]研究證實垂直斜視是先天性上斜肌麻痹引起代償頭位的主要原因，旋轉(zhuǎn)斜視為次要原因。有學(xué)者[9]對術(shù)前垂直斜視和旋轉(zhuǎn)斜視均較明顯的患者在矯正垂直斜視時同時行Harada-Ito手術(shù)矯正旋轉(zhuǎn)斜視，發(fā)現(xiàn)與僅行垂直斜視的患者相比，術(shù)后代償頭位消失比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本組手術(shù)前后垂直斜視度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而旋轉(zhuǎn)斜視度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測垂直斜視可能是先天性上斜肌麻痹引起代償頭位的主要原因。這可能是由于先天性上斜肌麻痹主要影響上斜肌后部纖維，而后部纖維麻痹后主要引起垂直斜視。本研究中1例行下斜肌后徙聯(lián)合對側(cè)下直肌后徙的患者術(shù)后即出現(xiàn)反方向異常頭位，可能是因為患者垂直融合范圍小，頭傾向健側(cè)也無法獲得融合，傾向患側(cè)可交替出現(xiàn)抑制和復(fù)視，而打破融合可引起復(fù)視像更大分離[12,13]。有學(xué)者[2，14]分別對大于和小于10歲的患者進行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)<10歲的患者術(shù)后80%代償頭位消失，而>10歲者僅有40%代償頭位消失。本組中3例年齡>10歲的患者術(shù)后眼位恢復(fù)正位，但仍有明顯代償頭位，與上述研究結(jié)果一致。這可能是由于患者年齡偏大，長期上斜肌麻痹引起對側(cè)胸鎖乳突肌攣縮所致，所以先天性上斜肌麻痹患者早期手術(shù)可提高手術(shù)成功率[15,16]。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認(rèn)為，對于原在位垂直斜視>20△的單眼先天性上斜肌麻痹患者，采用兩條或多條肌肉聯(lián)合手術(shù)較單條肌肉手術(shù)效果更好，其中下斜肌后徙和對側(cè)眼下直肌后徙術(shù)后眼位正位率高，是最常用的手術(shù)方式。

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(收稿日期：2015-10-07)

中圖分類號：R779.6

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.032

基金項目：河北省科技廳基金資助項目(2010055302)；邢臺市科技局基金資助項目(2014ZZ028-10)。