郭麗娜，王旭平，呂翠婷，賈新轉(zhuǎn)，乜照燕，趙素英

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011；2河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

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生殖器結(jié)核不孕患者臨床資料及IVF結(jié)局分析

郭麗娜1，王旭平2，呂翠婷1，賈新轉(zhuǎn)1，乜照燕1，趙素英1

(1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011；2河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

摘要：目的分析生殖器結(jié)核(FGT)不孕患者的臨床特點(diǎn)及體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的治療結(jié)局。方法對(duì)198例行IVF治療的FGT患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果FGT不孕患者共198例，占IVF助孕患者的5.8%，占輸卵管性不孕患者的9.3%。其中盆腔腹膜結(jié)核115 例，輸卵管結(jié)核79例，子宮內(nèi)膜結(jié)核4例。139例(70.2%)經(jīng)開腹或腹腔鏡手術(shù)確診，55例(27.8%)通過(guò)病史結(jié)合子宮輸卵管造影(HSG)+結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)確診，4例(2.0%)通過(guò)診刮或?qū)m腔鏡檢查確診。198例患者共行309個(gè)取卵周期，381個(gè)新鮮及冷凍胚胎移植周期，累計(jì)移植周期臨床妊娠率37.0%，早期流產(chǎn)率23.4%，異位妊娠率2.1%，活產(chǎn)率27.6%。105例患者獲得活產(chǎn)，單胎87例、雙胎18例。2例患者經(jīng)IVF治療并妊娠后，出現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核。結(jié)論 FGT不孕患者盆腔及輸卵管病變嚴(yán)重，腹腔鏡或開腹探查是主要確診方法。FGT患者IVF臨床妊娠率偏低，需警惕治療中發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核。

關(guān)鍵詞：不孕癥；生殖器結(jié)核；體外受精-胚胎移植

女性生殖器結(jié)核(FGT)是由結(jié)核分枝桿菌侵入機(jī)體引起的輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、子宮內(nèi)膜及子宮頸等生殖器官的慢性炎癥病變，多見(jiàn)于育齡期婦女，與女性輸卵管、盆腔因素不孕密切相關(guān)[1]。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥的有效方法[2]。對(duì)于IVF助孕人群中FGT的分布情況、臨床特點(diǎn)、妊娠結(jié)局及IVF治療是否會(huì)促進(jìn)活動(dòng)性結(jié)核復(fù)發(fā)等問(wèn)題，目前尚無(wú)明確結(jié)論。為此，我們回顧性分析了198例FGT不孕患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料分析

1.1一般資料2009~2013年于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行IVF治療的不孕癥患者共3 417例，其中FGT患者198例(占5.8%)。FGT患者中，第一次行IVF助孕時(shí)年齡23~44歲，不孕年限1~22年。原發(fā)性不孕115例(58.1%)，繼發(fā)性不孕83例(41.9%)。其中盆腔腹膜結(jié)核115例，輸卵管結(jié)核79例，子宮內(nèi)膜結(jié)核4例。58例(29.3%)既往有其他部位結(jié)核病史，其中肺結(jié)核26例、結(jié)核性胸膜炎18例、結(jié)核性腦膜炎2例、腸結(jié)核2例、骨結(jié)核4例、淋巴結(jié)核6例。

1.2輔助檢查結(jié)果94例患者IVF治療前行結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)，64陽(yáng)性、30例強(qiáng)陽(yáng)性；紅細(xì)胞沉降率(血沉)升高3例；胸部X線檢查示陳舊性肺結(jié)核30例、胸膜增厚粘連52例、正常116例。4例超聲檢查提示盆腔包裹性無(wú)回聲。185例行子宮輸卵管造影(HSG)，雙側(cè)輸卵管阻塞160例(86.5%)、單側(cè)阻塞21例(11.4%)、雙側(cè)輸卵管通而不暢4例(2.2%)。

1.3確診情況及IVF治療時(shí)機(jī)139例(70.2%)患者開腹或腹腔鏡手術(shù)中見(jiàn)腹水，盆腔包裹粘連，輸卵管增粗、積水，輸卵管表面或腔內(nèi)干酪樣組織，組織病理檢查示肉芽腫性炎性或結(jié)核結(jié)節(jié)。4例盆腔粘連嚴(yán)重，診斷為繭腹癥；55例(27.8%)HSG檢查示輸卵管呈結(jié)節(jié)串珠或阻塞、積水，造影劑進(jìn)入宮旁靜脈，PPD結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)合既往其他部位結(jié)核病史診斷；4例(2.0%)子宮內(nèi)膜結(jié)核經(jīng)診刮或?qū)m腔鏡檢查確診。所有患者確診后均經(jīng)過(guò)3~12個(gè)月規(guī)范抗結(jié)核藥物治療。確診至接受首次IVF助孕的時(shí)間為1～28年，58例(29.3%)患者在抗結(jié)核治療后1年內(nèi)開始IVF助孕；抗結(jié)核治療5年后再開始IVF治療的患者中，12例因PPD強(qiáng)陽(yáng)性、2例因基礎(chǔ)體溫(BBT)基線升高，在進(jìn)入IVF周期前重復(fù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物3個(gè)月。

1.4IVF治療及結(jié)局所有患者均用抗結(jié)核藥物治療3~12個(gè)月后開始IVF。198例患者共行取卵周期309個(gè)，平均取卵周期1.6個(gè)，長(zhǎng)方案187個(gè)、短方案88個(gè)、微刺激方案34個(gè)。新鮮及冷凍胚胎移植周期381個(gè)，妊娠周期141個(gè)，累計(jì)移植周期妊娠率為37.0%；早期流產(chǎn)周期33個(gè)，早期流產(chǎn)率23.4%；異位妊娠3個(gè)，異位妊娠率2.1%；活產(chǎn)周期105個(gè)，移植周期活產(chǎn)率27.6%。105例患者獲得活產(chǎn)，其中雙胎18例、單胎87例，出生男嬰75例、女嬰48例。2例患者經(jīng)IVF治療并妊娠后，發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核，其中1例為新鮮周期移植后異位妊娠，伴高熱、咳嗽，X線胸片提示播散性肺結(jié)核，經(jīng)手術(shù)中止異位妊娠及抗結(jié)核治療好轉(zhuǎn)，再次進(jìn)行冷凍胚胎移植后妊娠、分娩；1例為新鮮周期雙胎妊娠，伴發(fā)熱、咳嗽，自然流產(chǎn)后清宮送病理檢查證實(shí)結(jié)核感染。

2討論

FGT是常見(jiàn)的肺外結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)血循環(huán)播散，導(dǎo)致輸卵管梗阻、功能障礙及盆腹腔組織粘連，與輸卵管性不孕癥密切相關(guān)[3]。發(fā)達(dá)國(guó)家不孕癥患者中FGT所占比例較低，而在發(fā)展中國(guó)家所占比例較高[4，5]。我國(guó)學(xué)者[6]報(bào)道，2006年前不孕癥患者中FGT約占17.86%，之后下降為6.49%。施曉波等[7]報(bào)道不孕人群中FGT患者約占6.2%。我國(guó)蘭州不孕癥患者中盆腔結(jié)核發(fā)病率為6.39%，在眉山地區(qū)為2.52%[8]。目前尚無(wú)關(guān)于IVF助孕人群中FGT所占比例的報(bào)道。我院2009~2013年的資料顯示，F(xiàn)GT患者占IVF助孕人群的5.8%(198/3 417)，占輸卵管性不孕的9.3%(198/2 119)，提示FGT不孕患者在IVF助孕人群中仍占一定比例，需予以注意。

由于FGT患者無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，要結(jié)合病史、癥狀、基礎(chǔ)體溫、胸部X線檢查、盆腔超聲檢查、血沉、PPD及HSG結(jié)果綜合診斷。腹腔鏡手術(shù)或開腹探查是診斷FGT的主要手段[9]，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核表現(xiàn)，包括腹膜表面粟粒樣結(jié)節(jié)、干酪樣病變，肝膈間粘連，盆腹腔廣泛粘連，輸卵管僵硬、扭曲、瘺管形成、傘端閉鎖、間質(zhì)部阻塞，伴腹水、包裹性積液等，術(shù)中也可同時(shí)取組織送病理檢查明確診斷。本組病例中70.2%的患者經(jīng)手術(shù)確診。一些不孕癥患者有明確結(jié)核病史，HSG結(jié)果提示輸卵管呈結(jié)節(jié)串珠狀或有阻塞、積水，淋巴管造影劑回流，支持輸卵管結(jié)核改變，結(jié)合PPD結(jié)果也可作出診斷[10]，這些患者占27.8%，少部分(約2.0%)子宮內(nèi)膜結(jié)核患者經(jīng)診刮和宮腔鏡檢查確診。

FGT患者最適宜開始IVF治療的時(shí)機(jī)目前尚不明確。因結(jié)核感染對(duì)輸卵管破壞嚴(yán)重，且為不可逆性，自然妊娠的幾率較小，因此建議這些患者抗結(jié)核治療結(jié)束后盡早接受IVF助孕。本組部分患者是在婚前或準(zhǔn)備生育前由于盆腔包塊、腹水在婦科或外科手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔腹膜結(jié)核，但未重視結(jié)核感染對(duì)懷孕的影響，自然期待妊娠的時(shí)間較長(zhǎng)，其他治療方法無(wú)效時(shí)才改行IVF助孕。這些患者曾接受一次或多次HSG檢查，約98%患者提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管阻塞，說(shuō)明患者雖曾進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核治療，但輸卵管功能仍受到影響，自然妊娠率低[11]，因此不建議FGT患者長(zhǎng)時(shí)間期待自然妊娠，并應(yīng)避免反復(fù)HSG檢查。因盆腔結(jié)核會(huì)持續(xù)潛伏感染，患者在IVF助孕前也需評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)，對(duì)于PPD結(jié)果強(qiáng)陽(yáng)性及BBT基線升高者的患者，考慮機(jī)體免疫反應(yīng)較強(qiáng)，再經(jīng)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月后開始IVF治療，可以提高妊娠率，減少并發(fā)癥[12]。

目前對(duì)FGT患者IVF妊娠結(jié)局的報(bào)道較少。我們?cè)l(fā)現(xiàn)FGT患者新鮮周期妊娠率及活產(chǎn)率低于非結(jié)核病患者[13]。本組資料統(tǒng)計(jì)新鮮及冷凍移植周期累計(jì)妊娠率為37.01%、早期流產(chǎn)率23.4%、異位妊娠率2.13%、活產(chǎn)率27.6%，雖然移植周期妊娠率和活產(chǎn)率低于平均水平，但I(xiàn)VF仍明顯提高了FGT患者的生育力，是這些患者的最佳選擇[14]。本組105例患者獲得健康活產(chǎn)，占53.0%。但本組中有2例患者IVF治療妊娠后發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核，出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀，威脅患者健康，妊娠結(jié)局不良。導(dǎo)致這種情況的原因可能包括超促排卵過(guò)程中多卵泡發(fā)育、雌激素水平高、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及妊娠后機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)、潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)播散形成等。目前國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)IVF后合并活動(dòng)性結(jié)核的報(bào)道[15，16]。為避免出現(xiàn)這種并發(fā)癥，F(xiàn)GT患者IVF治療前應(yīng)進(jìn)行充分術(shù)前檢查以發(fā)現(xiàn)潛伏病變，充分評(píng)估患者免疫狀態(tài)，避免使用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)行冷凍胚胎移植。

綜上所述，F(xiàn)GT不孕患者在IVF助孕人群中占一定比例，腹腔鏡檢查是常用的確診手段。這些患者輸卵管病變較嚴(yán)重， IVF治療可提高生育力，但需重視IVF治療中發(fā)生的活動(dòng)性肺結(jié)核的診治。

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Clinical data and outcome of IVF in infertile patients with genital tuberculosis

GUOLina1,WANGXuping,LYUCuiting,JIAXinzhuan,NIEZhaoyan,ZHAOSuying

(1TheFourthHospitalofHebeiUniversity,Shijiazhuang050011,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) in infertile patients with genital tuberculosis (FGT). MethodsThe clinical data of 198 cases of FGT patients who treated by IVF were analyzed retrospectively. ResultsTotally 198 cases of infertility patients with FGT accounted for 5.8% of the IVF patients, and accounted for 9.3% of IVF patients with tubal infertility. Of which 115 cases were pelvic peritoneal tuberculosis, 79 cases were tubal tuberculosis, and 4 cases were endometrial tuberculosis. One hundred and thirty-nine cases (70.2%) were diagnosed by laparotomy or laparoscopic surgery, 55 cases were diagnosed by hysterosalpingography (HSG) + tuberculin test (PPD), and 4 cases were diagnosed by curettage or hysteroscopy. A total of 309 oocyte retrieval cycles and 381 fresh and frozen embryo transfer cycles were analyzed. Clinical pregnancy rate, early abortion rate, ectopic pregnancy rate and live birth rate of transfer cycle were 37%, 23.4%, 2.1% and 27.6%, respectively. One hundred and five patients received live births, 87 cases of single birth, 18 cases of twins. Two patients were diagnosed of active pulmonary tuberculosis after pregnancy. ConclusionsInfertile patients with FGT have serious pelvic and tubal lesions, laparoscopy or laparotomy are the main diagnosis method. The clinical pregnancy rate remains low in infertile patients with FGT, we should be alert to the occurrence of active pulmonary tuberculosis in IVF treatment.

Key words:infertility; genital tuberculosis; in vitro fertilization

(收稿日期：2015-12-03)

中圖分類號(hào)：R715.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2016)07-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.002

作者簡(jiǎn)介：第一郭麗娜(1976-)，女，副主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)樯硟?nèi)分泌與不孕癥。E-mail: sjzguolina@163.com

基金項(xiàng)目：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目(20090464)。