文/王清

眼位的客觀測定方法

文/王清

眼位的客觀測定方法包括：角膜映光法、遮蓋試驗法、去遮蓋試驗法、交替遮蓋試驗等。

1 瞼位望診

被測試者向前平視時，若雙眼的瞼裂寬度不同，或者雙側(cè)瞼緣與角膜的位置不對稱，會影響視光師對被測者的眼位判斷，常見的瞼位望診的要點如下：

1.1 眼瞼下垂和假性眼瞼下垂

被測試者向前平視時，若雙眼的瞼裂寬度不同，則有必要鑒別被測眼為眼瞼下垂還是假性眼瞼下垂。應(yīng)囑被測者向前平視的雙眼盡量向上看，若平視時較窄的上瞼始終不能上舉或上舉較弱，則診斷為假性上瞼下垂。假性上瞼下垂實為該側(cè)上直肌不全性麻痹所致，向上看時，因為上直肌無力，誘使支配上直肌的神經(jīng)過度沖動，進而誘發(fā)功能正常的提上肌過度收縮。

1.2 內(nèi)眥贅皮

被測試者雙上眼瞼鼻側(cè)寬大，向下延伸遮蓋內(nèi)眥，稱為內(nèi)眥贅皮。由于內(nèi)眥贅皮遮蓋了雙眼部分內(nèi)側(cè)鞏膜，常被誤診為共同性內(nèi)斜視。內(nèi)眥贅皮可采用遮蓋試驗的方法進行鑒別。

2 角膜映光試驗

利用雙眼角膜的反射光的位置客觀定性定量檢測顯性斜視，是一種比較粗略的眼位測定方法。

2.1 角膜映光法

檢測方法：讓被測者注視40mm處的手電筒，觀察被測雙眼的角膜映光點，分析偏斜眼角膜映光點偏離瞳孔中心的方向和量值。

定性和定量：角膜映光點近于瞳孔中心的眼稱為注視眼，角膜映光點偏離瞳孔中心的眼稱為偏斜眼。若偏斜眼角膜映光點位于顳側(cè)診斷為顯性內(nèi)斜，偏斜眼角膜映光點位于鼻側(cè)診斷為顯性外斜，右眼角膜映光點位于下方或者左眼角膜映光點位于上方診斷為右眼上顯性斜視，左眼角膜映光點位于下方或者右眼角膜映光點位于上方診斷為左眼上顯性斜視。角膜映光點每偏離瞳孔中心1mm，斜視角大約7°。角膜映光點位于瞳孔緣，顯性斜視診斷為10°～15°；角膜映光點位于角膜緣，顯性斜視診斷為40°～45°；角膜映光點位于二者之間，顯性斜視為25°～30°（見圖1）。

圖1

單眼角膜映光點偏離瞳孔中心稱為麻痹性斜視，雙眼角膜映光點交替等量偏離瞳孔中心稱為共同性斜視。

3 遮蓋試驗

3.1 遮蓋試驗

（1）檢測方法：囑被測雙眼注視近前方40cm手電筒，用遮蓋板遮蓋右眼，隨即觀察左眼眼位變化，然后用遮蓋板遮蓋左眼，隨即觀察左眼眼位變化。

（2）原理：此試驗用于鑒別顯性斜視和隱性斜視，并判斷顯性斜視的方向。當(dāng)采用遮蓋板遮蓋顯性斜視患者的注視眼時，未遮蓋的眼從強迫眼位轉(zhuǎn)向注視眼位，以注視目標(biāo)。此時遮蓋板下面的注視眼轉(zhuǎn)向偏斜位（見圖2）檢查者看不見。

圖2

（3）結(jié)果分析：若未遮蓋眼發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移則診斷為顯性斜視，移向顳側(cè)為顯性內(nèi)斜，移向鼻側(cè)為顯性外斜，右眼移向下或者左眼移向上為右眼上顯性斜視，左眼移向下或者右眼移向上為左眼上顯性斜視。由于一眼眼位下移與另一眼上移是功能相同的眼位運動現(xiàn)象，故僅記錄顯性上斜。

若遮蓋右眼，未遮蓋的左眼發(fā)生眼位移動，遮蓋左眼，未遮蓋的右眼不發(fā)生眼位移動，則診斷為左眼麻痹性顯性斜視。若遮蓋右眼，未遮蓋的左眼發(fā)生眼位移動，遮蓋左眼，未遮蓋的右眼發(fā)生大致等量的移動，則診斷為共同性顯性斜視。

若遮蓋右眼，未遮蓋的左眼不發(fā)生眼位移動，遮蓋左眼，未遮蓋的右眼不發(fā)生眼位移動，則診斷為無顯性斜視。無顯性斜視可能為正為眼或者隱性斜視。在遮蓋一只眼消除雙眼融合時，隱性斜視僅表現(xiàn)為遮蓋眼發(fā)生眼位變化，檢查者看不清。未遮蓋眼始終注視視標(biāo)，無眼位變化。

3.2 去遮蓋試驗

（1）檢測方法：囑被測者雙眼注視40cm處手電筒，用遮蓋板遮蓋一眼，突然移去遮蓋板，隨即觀察去遮蓋眼的眼位變化。

（2）原理：此試驗用于診斷隱性斜視，并判斷隱性斜視的方向。采用遮蓋板遮蓋一眼，可以充分消除雙眼融合，若患者有隱性斜視，則被遮蓋眼從注視眼位轉(zhuǎn)向異常眼位，當(dāng)突然移去遮蓋板時，被測者逐步恢復(fù)雙眼融合，原來處于異常眼位的被遮蓋眼則向注視眼位轉(zhuǎn)移，以維持雙眼單視（如圖3）。

圖3

（3）結(jié)果分析： 若去遮蓋眼發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移診斷為隱性斜視。移向顳側(cè)方為隱性內(nèi)斜視，移向鼻側(cè)方為隱性外斜視，右眼移向下或者左眼移向上為右眼上隱性斜視，左眼移向下或者右眼移向上為左眼上隱性斜視。

若右眼去遮蓋不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，左眼去遮蓋也不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，則診斷為無隱性斜視。無隱性斜視可能為正視眼或顯性斜視。顯性斜視的偏斜眼去遮蓋后仍然停留在強迫眼位。故去遮蓋無眼位變化。

4 交替遮蓋試驗

（1）檢測方法：囑被測者雙眼注視近40cm處手電筒，用遮蓋板遮蓋一眼，突然移去遮蓋板，隨即遮蓋另一眼，觀察去遮蓋眼的眼位變化。

事先利用遮蓋試驗及去遮蓋試驗鑒別眼位異常為顯性斜視還是隱性斜視，若為麻痹性顯性斜視，則須鑒別注視眼和偏斜眼，然后采用交替遮蓋試驗結(jié)合三棱鏡對患眼的斜視角度進行客觀定量。

若遮蓋試驗提示為麻痹性顯性外斜，囑被測者雙眼注視視標(biāo)，將底向內(nèi)的三棱鏡置于注視眼前，用遮蓋板遮蓋偏斜眼，囑注視眼通過三棱鏡注視目標(biāo)，突然移去遮蓋板，隨即遮蓋注視眼，若偏斜眼在去遮蓋后仍然眼位內(nèi)移，可逐量遞增注視眼前底向內(nèi)三棱鏡的量值，若偏斜眼去遮蓋后改為眼位外移，證明所放置底向內(nèi)的三棱鏡過量，應(yīng)適度減少注視眼前底向內(nèi)三棱鏡的量值，直至偏斜眼去遮蓋不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，所加的底向內(nèi)的三棱鏡的量值為麻痹性顯性外斜視的角度。

（2）原理：此試驗用于診斷斜視方向，并客觀定量遠、近距離的斜視角。采用遮蓋板遮蓋右眼，突然移去遮蓋板，迅速遮蓋左眼，相當(dāng)于在右眼去遮蓋試驗后，立即進行左眼遮蓋試驗。若右眼為隱性斜視，由于遮蓋單眼消除了雙眼融合，右眼被遮蓋時處于異常眼位，在去遮蓋后右眼向注視眼位轉(zhuǎn)移。若右眼為顯性斜視，右眼被遮蓋時，采用左眼注視，右眼處于偏斜眼，移去右眼遮蓋板迅速遮蓋左眼時，右眼同樣從偏斜眼位向注視眼位轉(zhuǎn)移。如上所述，在交替遮蓋試驗中，無論是顯性斜視還是隱性斜視，去遮蓋眼的轉(zhuǎn)移方向相同，因此，該試驗不能鑒別顯性斜視或隱性斜視。在進行該試驗前須事先進行遮蓋試驗和去遮蓋試驗鑒別顯性斜視或隱性斜視。

以右眼麻痹性顯性外斜為例：注視眼左眼覆蓋底向內(nèi)三棱鏡后，視標(biāo)光線向黃斑鼻側(cè)視網(wǎng)膜偏斜，左眼眼位向外轉(zhuǎn)移，停留在偏斜位上即可注視目標(biāo)，而在同一檢測距離，患眼的斜視角是不變的，遮蓋狀態(tài)下的偏斜眼（右眼）同步等量向內(nèi)轉(zhuǎn)移，自偏斜位轉(zhuǎn)移到注視眼位，故右眼去遮蓋后不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移。

（3）結(jié)果分析：交替遮蓋試驗的異常眼位方向分析同于遮蓋試驗和去遮蓋試驗，若交替遮蓋試驗雙眼均不發(fā)生眼位轉(zhuǎn)移，則為正視眼。人群中正位眼的人很少，多數(shù)人通過去遮蓋試驗檢測均有少量隱性外斜視，遠距離檢測人群正常值為隱性外斜視1△，近距離檢測人群正常值為隱性外斜視3△±3△。