王娟，羅明達(dá)，董瀟楠，賈素紅， 凌莉，朱維培

(1勝利石油管理局濱南醫(yī)院，山東濱州256600；2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)患者術(shù)后肛門直腸功能觀察

王娟1，羅明達(dá)1，董瀟楠1，賈素紅2， 凌莉2，朱維培2

(1勝利石油管理局濱南醫(yī)院，山東濱州256600；2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

目的 探討保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)(NSRH)對(duì)患者肛門直腸功能的影響。方法 宮頸癌患者56例，隨機(jī)分為根治性子宮切除術(shù)(RH)組和NSRH組，各28例，分別接受RH和NSRH治療。術(shù)后1年時(shí)兩組患者分別接受排便功能評(píng)估和肛門直腸測(cè)壓。結(jié)果 與RH組相比，NSRH組的便秘和慢性腹瀉發(fā)生率低(P<0.05)、排便功能自我評(píng)價(jià)較好(P<0.05)、肛管最大縮榨壓高(P<0.05)、直腸初始感覺閾值和初始排便閾值低(P均<0.05)。結(jié)論 與RH相比，NSRH有助于保護(hù)患者的排便功能。

子宮切除術(shù)；根治性子宮切除術(shù)；保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)；盆腔自主神經(jīng)；手術(shù)并發(fā)癥；肛門直腸功能；宮頸腫瘤；宮頸癌

根治性子宮切除術(shù)(RH)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌(UCC)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于RH手術(shù)涉及到子宮主韌帶和宮骶韌帶，術(shù)中可能損傷盆腔自主神經(jīng)叢，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膀胱、結(jié)直腸和性功能紊亂等并發(fā)癥。 因此，保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)(NSRH)逐漸成為婦科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。已有研究[1～4]結(jié)果表明，NSRH術(shù)后患者的膀胱、直腸及性功能恢復(fù)快，且不影響術(shù)后宮頸癌的復(fù)發(fā)率和患者生存率。然而，這些研究多局限于術(shù)后早期(術(shù)后住院期間)對(duì)排糞情況的觀察，且缺乏客觀的評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)。有關(guān)NSRH術(shù)后長(zhǎng)期患者肛門直腸功能的研究極少。本研究觀察了NSRH術(shù)后1年時(shí)患者的肛門直腸功能變化情況?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1月1日～2014年12月31日勝利石油管理局濱南醫(yī)院收治的宮頸癌患者56例，年齡32～63歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)臨床分期為Ⅰb1～Ⅱa2期的宮頸癌患者；局部晚期宮頸癌則要求先接受新輔助化療，腫瘤直徑<4 cm；術(shù)前、術(shù)后均經(jīng)病理檢查證實(shí)診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在腹瀉、便秘、糞便失禁者；術(shù)前曾行結(jié)直腸手術(shù)、盆腔放射治療等；合并腸道疾病(如腸易激綜合征)、妊娠、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。采用數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為RH組和NSRH組，各28例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、宮頸癌臨床分期、手術(shù)方式(開腹和腹腔鏡)、術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助放化療、宮頸癌病理組織學(xué)類型有可比性(P均>0.05)。RH組常規(guī)行RH和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中不分離、不保留盆腔自主神經(jīng)。NSRH組行RH和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中分離并保留盆腔自主神經(jīng)。

1.2 肛門直腸功能評(píng)價(jià)方法 術(shù)后1年時(shí)，對(duì)兩組患者的排便功能進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行肛管直腸測(cè)壓。排便功能指標(biāo)主要包括便秘、慢性腹瀉和大便失禁。便秘依據(jù)《中國(guó)慢性便秘診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[5]；慢性腹瀉定義為大便呈稀軟或稀水樣、排便次數(shù)>3次/d，癥狀持續(xù)超過4周[6]；大便失禁是指反復(fù)發(fā)生的不能控制的糞質(zhì)排出，癥狀持續(xù)至少3個(gè)月[7]。同時(shí)讓患者進(jìn)行手術(shù)前后排便功能的自我評(píng)價(jià)，包括3個(gè)等級(jí)：與術(shù)前相比排便功能無明顯改變，與術(shù)前相比排便功能較差，與術(shù)前相比排便功能很差。肛管直腸測(cè)壓采用多功能消化道壓力監(jiān)測(cè)儀(連接8通道灌注式測(cè)壓導(dǎo)管)，將測(cè)壓導(dǎo)管用液體石蠟潤(rùn)滑后由患者肛門緩慢插入10 cm，用定點(diǎn)牽拉法(每次0.5 cm)牽拉導(dǎo)管，記錄肛門直腸的動(dòng)力參數(shù)(包括肛管靜息壓及高壓帶長(zhǎng)度、肛管最大縮榨壓、持續(xù)縮榨時(shí)間)和感覺參數(shù)(包括直腸初始感覺閾值、初始排便閾值、強(qiáng)烈排便閾值和最大耐受閾值)。

2 結(jié)果

RH組術(shù)后死亡1例、失訪1例，NSRH組術(shù)后失訪1例、盆腔腫瘤復(fù)發(fā)1例，上述患者被剔除本研究。兩組接受排便功能分析和肛管直腸測(cè)壓的患者各26例。

2.1 兩組排便功能比較 RH組便秘8例、慢性腹瀉6例、大便失禁2例，NSRH組分別為2、1、1例；兩組的便秘和慢性腹瀉發(fā)生率相比，P均<0.05；兩組的大便失禁發(fā)生率相比，P>0.05。

RH組排便功能自我評(píng)價(jià)無明顯改變5例、較差7例、很差18例，NSRH組分別為10、3、9例；兩組相比，P<0.05。

2.2 兩組直腸肛管測(cè)壓比較 RH組肛門直腸的動(dòng)力參數(shù)中肛管靜息壓為(46.8±19.5)mmHg、高壓帶長(zhǎng)度為(2.7±0.8)cm、肛管最大縮榨壓為(119.5±45.3)mmHg、持續(xù)縮榨時(shí)間為(25.3±1.5)s，NSRH組分別為(49.6±18.7)mmHg、(2.9±1.0 )cm、(132.7±43.6)mmHg、(26.0±1.7)s；兩組肛管最大縮榨壓相比，P<0.05；兩組其余指標(biāo)相比，P均>0.05。

RH組肛門直腸的感覺參數(shù)中初始感覺閾值為(45.8±12.4)mL、初始排便閾值為(90.6±40.9)mL、強(qiáng)烈排便閾值為(133.3±54.2)mL、最大耐受閾值為(206.4±62.2)mL，NSRH組分別為(38.6±10.5 )、(78.3±33.2)、(128.7±53.1)、(199.7±54.5)mL；兩組初始感覺閾值和初始排便閾值相比，P均<0.05；兩組其余指標(biāo)相比，P均>0.05。

3 討論

有關(guān)NSRH對(duì)患者肛門直腸功能的遠(yuǎn)期影響目前尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn)，RH和NSRH均對(duì)患者排便功能有影響，尤其是在主觀評(píng)價(jià)上，兩組均有較高比例的患者表示排便功能較術(shù)前有所改變。但目前在宮頸癌術(shù)后隨訪復(fù)查過程中抱怨排便功能差者似乎并不多，考慮主要與以下因素有關(guān)：本研究排除了術(shù)前即存在排便功能改變或合并影響排便疾病的患者，兩組術(shù)前排便功能均正常，因此患者對(duì)術(shù)后排便功能改變的反應(yīng)更為靈敏；既往有關(guān)宮頸癌術(shù)后患者長(zhǎng)期的排便功能似乎沒有得到重視，醫(yī)護(hù)人員更重視患者的排尿功能甚至性功能障礙[8]，患者本人更重視腫瘤治療結(jié)果，排便功能障礙的癥狀常被忽略而導(dǎo)致術(shù)后無排便障礙的錯(cuò)覺；與之相反，本研究的重點(diǎn)在于排便功能，在隨訪過程中可能會(huì)給患者帶來一定的心理暗示，影響了患者的主觀評(píng)價(jià)，這也是主觀評(píng)價(jià)的一個(gè)缺陷，容易受外界因素的影響。盡管兩組患者均有排便功能的改變，但術(shù)后1年時(shí)NSRH組的肛門直腸功能仍優(yōu)于RH組，表現(xiàn)為便秘和慢性腹瀉發(fā)生率較低，排便功能自我評(píng)價(jià)較好。這一結(jié)果提示與RH相比，NSRH有助于保護(hù)患者的排便功能。

盆腔神經(jīng)叢位于骶骨前面和直腸兩側(cè)，平行于構(gòu)成直腸旁間隙的直腸陰道韌帶，與子宮血管和宮旁結(jié)締組織共同組成主韌帶，其纖維伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈的分支到達(dá)盆內(nèi)臟器的周圍，形成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等，分別支配這些器官。傳統(tǒng)的RH手術(shù)在切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶、膀胱宮頸韌帶及切除陰道時(shí)易損傷盆腔神經(jīng)叢及其分支，帶來相應(yīng)的并發(fā)癥。而近期一項(xiàng)研究[9]通過常規(guī)HE染色、免疫組織化學(xué)染色和特殊染色(銀染)觀察，從組織學(xué)水平證實(shí)NSRH術(shù)能夠更好地保護(hù)盆腔神經(jīng)，減少自主神經(jīng)受損引起的肛門直腸功能紊亂。這是NSRH組術(shù)后便秘、腹瀉患者較少的主要原因。

肛門直腸測(cè)壓通過測(cè)量動(dòng)力和感覺參數(shù)來評(píng)估受檢查的肛門直腸和盆底肌肉功能，方法簡(jiǎn)單，無創(chuàng)、靈敏，患者耐受性好，可以較為準(zhǔn)確地判斷相關(guān)手術(shù)對(duì)肛門直腸功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，與RH組相比，NSRH組患者的肛管最大縮榨壓較高，肛管初始感覺閾值和初始排便閾值較低。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)14例RH術(shù)后6個(gè)月的患者進(jìn)行肛門直腸功能評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后肛門靜息壓和最大縮榨壓較術(shù)前顯著降低[10]，與本研究結(jié)果相似。另有研究[11]發(fā)現(xiàn)，盆底功能障礙性疾病合并大便失禁患者的肛門最大收縮壓顯著低于無大便失禁患者。本研究結(jié)果提示RH術(shù)后患者更易出現(xiàn)大便失禁，但實(shí)際上兩組之間大便失禁發(fā)生率的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較少有關(guān)。直腸感覺閾值升高提示直腸敏感性下降，容易出現(xiàn)便秘[12]，這也是RH組便秘發(fā)生率較高的直接原因之一。本研究?jī)山M之間并非所有肛門直腸功能參數(shù)均有差異，考慮主要原因可能是這些參數(shù)在反映直腸肛門功能方面的靈敏度并不完全一樣，最大肛門縮榨壓、初始感覺閾值和初始排便閾值可能更靈敏[13]。

總之，本研究結(jié)果提示，與RH相比，NSRH有助于保護(hù)患者的排便功能。本研究的優(yōu)點(diǎn)在于從多個(gè)指標(biāo)比較了RH和NSRH對(duì)肛門直腸功能的影響，缺點(diǎn)在于這是一個(gè)單中心的研究，且樣本量較小，樣本存在一定的選擇偏倚，還需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)本研究的結(jié)果。

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2016-05-10)