龔麗娟, 熊錦華, 劉　杰, 曹建彪

(陸軍總醫(yī)院 肝病科, 北京, 100700)

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循證護理在肝動脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融治療晚期肝癌患者中的應(yīng)用

龔麗娟, 熊錦華, 劉杰, 曹建彪

(陸軍總醫(yī)院 肝病科, 北京, 100700)

摘要:目的探討循證護理在肝動脈栓塞化療術(shù)(TACE)聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融術(shù)(RFA)治療中晚期肝癌患者中的應(yīng)用效果。方法對67例行TACE聯(lián)合RFA治療的患者，針對患者治療前的心理問題，及治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以循證護理的方式進行護理。結(jié)果67例患者均順利完成治療，治療后病灶均有不同程度改變，采用循證護理后本組病例未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論循證護理應(yīng)用到TACE聯(lián)合RFA治療中晚期肝癌患者中，能夠有效促進患者康復(fù)，同時減少護理的盲目性，增加安全性。

關(guān)鍵詞:循證護理; 肝動脈栓塞化療術(shù); 經(jīng)皮射頻消融術(shù); 肝癌

肝癌患者有80%早期癥狀隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，患者即使有不適癥狀也未引起重視，當(dāng)癥狀較重時發(fā)現(xiàn)后已是中晚期，往往已失去了外科手術(shù)的機會[1]。肝動脈栓塞化療術(shù)(TACE)是目前醫(yī)學(xué)界首選的非手術(shù)療法，微創(chuàng)的同時具有化療和血管栓塞的優(yōu)點[2], 但單純應(yīng)用TACE治療肝癌遠(yuǎn)期療效并不理想，治療后癌灶毀損不夠徹底仍有殘余，而反復(fù)治療易導(dǎo)致肝功能異常，肝臟組織損害增大等副作用，反而會加重病情。本科將 TACE和經(jīng)皮射頻消融(RFA)聯(lián)合應(yīng)用治療中晚期肝癌患者，對毀損肝臟腫瘤，抑制快速增長，提高遠(yuǎn)期治療的效果，提高了患者的生存質(zhì)量[3]。聯(lián)合治療的應(yīng)用增加了護理工作難度，采取循證護理根據(jù)患者實際情況制定適宜的護理計劃，減輕了患者的痛苦，預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，增加了護理工作的安全性[4]。2010年10月—2014年4月本科67例TACE聯(lián)合RFA治療的患者，采用了循證護理方法，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者67例，其中男49例，女18例，年齡42～72歲，平均年齡45.5歲。所有患者均經(jīng)臨床肝臟穿刺活檢組織病理診斷為肝癌，病灶最大95 mm×72 mm×55 mm，最小35 mm×22 mm×15 mm。所有患者均不適合外科手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療。先行TACE治療, 1～2周后根據(jù)瘤體縮小及碘油沉積情況再行RFA。

1.2方法

1.2.1TACE治療方法: 采用seldinger技術(shù)，在局麻下經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，在X線監(jiān)視下由腹腔動脈或腸系膜上動脈，插管到肝左或右動脈分支至腫瘤供血動脈內(nèi)向病灶灌注化療藥物和栓塞劑，本科常用的栓塞劑為碘化油5～15 mL, 化療藥物為比柔吡星20～40 g, 氟尿嘧啶0.5～1.0 g, 拓喜粉針30 mg。阻斷腫瘤的血供[5]。術(shù)畢拔管壓迫止血，穿刺點加壓包扎。

1.2.2RFA治療方法: 在超聲引導(dǎo)下定位，將射頻電極針穿刺至腫瘤中心部位，遵循“由內(nèi)向外、由深至淺”原則，根據(jù)缺損區(qū)大小將針打開至合適的直徑，進行射頻毀損腫瘤，治療功率從20 W逐漸升至90 W, 每點治療8～15 min[6]。

1.2.3循證護理方法: 根據(jù)循證護理程序的四個部分即循證問題、循證支持、循證應(yīng)用、循證評價，首先根據(jù)患者的病情變化及陽性體征隨時提出問題；根據(jù)提出的問題進行文獻檢索，查找出解決問題的有效措施，給予循證支持；并對其真實性、可靠性和實用性進行審慎和討論，將查找的實用措施與臨床經(jīng)驗、理論知識及患者情況相結(jié)合，采用適合患者的方法，制定護理計劃，按護理計劃實施護理；最后對護理效果進行評價。

2結(jié)果

2.1治療效果

本組67例患者治療均獲得成功，治療后3～4周復(fù)查CT及AFP, 腫瘤縮小>40%, AFP下降至正常為顯效；腫瘤縮小25%～30%, AFP有所下降為有效；腫瘤縮小<25%, AFP無明顯變化，但病情較穩(wěn)定為穩(wěn)定；腫瘤大小無變化或有新生腫瘤血管產(chǎn)生, AFP升高為無效。本組47腫瘤縮小率為80.88%, 效果顯著；患者遠(yuǎn)期生存率較高, 6個月生存率95.74%, 12個月生存率為82.97%, 24個月生存率為61.71%。

2.2循證評價

本組67例患者行TACE及RFA治療前后的找出: ① 共性循證問題: 均出現(xiàn)不同程度的焦慮；對TACE及RFA聯(lián)合治療的相關(guān)知識不夠了解；患者治療后出現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛, RFA治療中出現(xiàn)劇烈疼痛18例; 64例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，持續(xù)3～7 d; 61例患者兩次治療后出現(xiàn)暫時性肝功能損害加重。② 特殊循證問題: 患者行TACE治療后53例患者在出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀, 17例患者出現(xiàn)嗝逆; 2例患者出現(xiàn)穿刺點出血?；颊咝蠷FA治療后1例出現(xiàn)腹腔出血。根據(jù)所有循證問題均通過文獻檢索，找出循證支持，實施有效的護理措施，減輕了患者痛苦，使本組病例未生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3循證護理

3.1循證支持

針對患者出現(xiàn)的循證問題，護理人員進行了文獻檢索，制定了相關(guān)的護理措施，為護理措施提供了理論依據(jù)。67例患者存在焦慮緊張情緒，多因精神壓力過大，一時難以接受，面對更大生活壓力；而21例年紀(jì)輕的患者面對的實際問題和工作前景，通過網(wǎng)上和多方面的咨詢，對治療產(chǎn)生疑慮，擔(dān)心預(yù)后情況，產(chǎn)生緊張恐懼心理。治療后體位要求造成患者的不適感: TACE及RFA治療后患者24 h內(nèi)均需臥床休息，特別是TACE治療后應(yīng)絕對臥床休息，包括大小便需在床上進行，由于臥床時間稍長，加之術(shù)后的各種不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不適感?；颊咧委熀蟪霈F(xiàn)一系列不良反應(yīng): TACE術(shù)后患者會出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嗝逆等癥狀，是實質(zhì)性臟器血管栓塞后出現(xiàn)的一系列癥狀，統(tǒng)稱為栓塞綜合征[7]。 而RFA治療后患者發(fā)生腹部疼痛率也很高，主要因為毀損的腫瘤組織凝固壞死，使腫瘤周圍組織充血水腫導(dǎo)致肝包膜緊張度增高所致[8]。肝功能損害加重: TACE治療后化療藥物的毒副反應(yīng)，RFA治療所致的腫瘤外正常肝組織壞死，均可引起不同程度的肝臟損傷，主要表現(xiàn)為功能異常，如膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶等不同程度升高，膽堿酯酶降低等[9]。TACE治療后患者穿刺處出血: 中晚期肝癌患者本身凝血功能差，治療過程中為防止血栓形成，通過穿刺針向體內(nèi)不斷推注肝素鈉抗凝劑，治療后由于壓迫不當(dāng)或患者肢體活動過度，都會造成患者穿刺部位出血。RFA治療后患者腹腔出血: RFA治療需采用射頻針經(jīng)皮進行穿刺，穿刺后易引起腹腔內(nèi)出血，治療后24 h內(nèi)易出現(xiàn)腹脹、腹痛、血壓下降等癥狀。

3.2循證應(yīng)用

3.2.1治療前指導(dǎo): 護士應(yīng)根據(jù)患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度的不同，采用不同方式解釋治療的必要性和重要性，介紹治療前的準(zhǔn)備、治療中配合、治療后注意事項。① 治療前需協(xié)助患者完善各種化驗及檢查，如生化常規(guī)、血尿便常規(guī)、凝血時間、甲胎蛋白、心電圖、腹部CT等檢查。② 術(shù)前2天訓(xùn)練患者床上排便。指導(dǎo)患者治療前6～8 h禁食、水。③ TACE治療前1天備皮，范圍包括雙側(cè)髂前上嵴至大腿上1/3及會陰部。進行碘過敏試驗(取30%泛影葡胺1 mL靜脈注射, 15 min后觀察有無胸悶、憋氣、惡心、嘔吐等癥狀)。④ RFA治療前指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，先深吸氣，然后在深呼吸末屏氣，如此反復(fù)數(shù)次，直到患者熟練掌握[10]。

3.2.2心理護理: 心理護理對腫瘤患者的治療與康復(fù)十分重要。與患者良好的溝通是做好心理護理的重要手段，通過溝通了解患者的心理狀態(tài)，采取心理疏導(dǎo)消除患者緊張焦慮的情緒，使患者以輕松的心態(tài)積極配合治療。告知患者治療后可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做到心里有數(shù)，并指導(dǎo)患者緩解術(shù)后不良反應(yīng)的方法，增加患者的安全感和信任感[11]。

3.2.3治療后舒適護理: 治療后協(xié)助患者采取合適的體位，并鋪好一次性中單，以便床上大小便污染及時更換。護士應(yīng)指導(dǎo)患者正確的翻身方法，TACE治療后患者的翻身時應(yīng)用手緊壓穿刺處向健側(cè)轉(zhuǎn)動體位，避免屈膝、屈髖[12]。RFA治療后平臥6 h后可向穿刺側(cè)翻身，翻身時動作宜緩慢[9]。及時為患者按摩受壓處皮膚，可適當(dāng)抬高床頭, 24 h后可下床活動，應(yīng)避免劇烈動作。

3.2.4TACE聯(lián)合RFA治療后共性不良反應(yīng)的護理: ① 疼痛護理: 對于TACE治療后的疼痛我們采取預(yù)防性的止痛方法，因芬太尼透皮貼可持續(xù)止痛72h，在治療后常規(guī)給予患者芬太尼透皮貼8.4 mg貼于肝區(qū)處，對栓塞治療后3 d內(nèi)出現(xiàn)的疼痛有很好的預(yù)防效果[13]。RFA在治療中就會引起患者劇痛，通常治療前先為患者肌肉注射杜冷丁50 mg, 加鹽酸異丙嗪25 mg, 可明顯減輕患者治療中的疼痛，但對于耐受差的患者，如治療中仍劇烈疼痛，可給予嗎啡、杜冷丁再次肌注，使患者順利完成治療。治療后應(yīng)為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，向患者說明疼痛的原因及緩解時間，避免一切不良刺激，以免加重患者的疼痛癥狀[14]。② 發(fā)熱護理: TACE及RFA治療后均會引起發(fā)熱，治療后應(yīng)正確使用抗炎治療，并觀察患者體溫變化; 38 ℃以下時可給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫；持續(xù)38 ℃以上的患者可給予退熱藥物降溫，如消炎痛栓肛入或樂松片口服。使用降溫藥物時，患者會大量出汗，應(yīng)及時更換患者汗?jié)竦谋环?，適量飲水以免體液喪失過多引起虛脫[15]; 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，做好患者基礎(chǔ)護理，口腔護理4次/d。③ 肝功能損傷的護理，治療后遵醫(yī)囑給予保肝藥治療靜脈輸注，定期抽血監(jiān)測肝臟功能，應(yīng)密切觀察患者生命體征、神志等變化，指導(dǎo)患者注意臥床休息，促進肝功恢復(fù)[16]。

3.2.5胃腸道反應(yīng)的護理, TACE治療后患者易胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等癥狀，可通過采用胃復(fù)安10 mg肌肉注射，注射用托烷司瓊粉針靜脈輸入，使胃腸反應(yīng)有所緩解。當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐時，應(yīng)將患者頭部偏向一側(cè)，以免發(fā)生誤吸引起嗆咳或窒息[17]。TACE治療注入的化療藥物會刺激患者的膈神經(jīng)，反復(fù)出現(xiàn)呃逆癥狀。可給予利他林粉針20 mg肌肉注射，及足三里穴位注射等緩解癥狀。治療后應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水，已利于毒素排瀉。RFA患者治療后無明顯胃腸道反應(yīng)，可指導(dǎo)患者進高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化含纖維素高的飲食。

3.2.6穿刺部位的觀察與護理: TACE治療后右側(cè)股動脈穿刺點應(yīng)壓迫15～20 min后給予動脈止血夾、自粘性繃帶加壓包扎[18]。治療后6 h如穿刺部位無出血，可將止血夾放松，繼續(xù)觀察24 h后無出血可去除繃帶。去除繃帶后應(yīng)定時更換敷料，保持穿刺部位干燥，防止感染。本組2例患者TACE治療后1 h發(fā)現(xiàn)穿刺處出血，立即給予壓迫穿刺點，重新加壓包扎，安慰患者消除緊張情緒，未發(fā)現(xiàn)有新的出血。RFA治療后用無菌紗布按壓穿刺點5～10 min, 并用多帶頭腹帶加壓包扎，術(shù)后24 h內(nèi)易發(fā)生腹腔出血，觀察患者有無腹脹、腹痛，血壓下降等癥狀，指導(dǎo)患者治療后24 h臥床休息，并給予止血藥物預(yù)防治療。本組1例患者RFA治療后B超檢查發(fā)生少量腹腔出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物靜脈輸入后癥狀緩解。

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Application of evidence-based nursing in advanced hepatocellular carcinoma patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation therapy

GONG Lijuan, XIONG Jinhua, LIU Jie, CAO Jianbiao

(DepartmentofLiverDisease,GeneralHospitalofLandArmy,Beijing, 100700)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of evidence-based nursing on treatment of advanced hepatocellular carcinoma patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation therapy. MethodsA total of 67 patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation were conducted with evidence-based nursing according to mental problems before treatment and adverse reactions after treatment. ResultsThe 67 patients successfully completed the treatment. After treatment, the lesions changed with different extent. After application of evidence-based nursing, there were no severe complications in all the patients. ConclusionApplication of evidence-based nursing in treatment of advanced hepatocellular carcinoma patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation therapy can effectively promote the rehabilitation of patients, reduce nursing blindness and increase the safety.

KEYWORDS:evidence-based nursing; trans-catheter arterial chemoembolization; percutaneous radiofrequency ablation; hepatocellular carcinoma

收稿日期:2016-02-25

中圖分類號:R 473.6

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-029-04

DOI:10.7619/jcmp.201612010